早期的达芬奇机器人援助部分切除的经验:一个澳大利亚单中心系列

文摘

介绍和目标。证明符合部分切除的安全性和有效性(RAPN)技术在澳大利亚设置。方法。2010年11月至2014年7月,共有76名患者接受了77年RAPN程序使用达芬奇外科系统©在我们机构。58的这些程序进行主要由资深作者(PB),在这种情况下描述系列。结果。平均手术时间为4小时(范围1.5 6)和温暖缺血性中值时间(智慧)8分钟(范围0 30)包括与零11例缺血性时间。所有手术利润率很清楚除了一个病人出口以外的肿瘤血管内微胶囊的手术部位边缘肿瘤细胞切除。并发症中确定9例(15.8%)。主要并发症包括转换开放手术由于明显的静脉出血(),再灌注损伤)、臀筋膜室综合征()、深静脉血栓形成/聚乙烯(),重新接纳血尿()。结论。本系列演示了RAPN技术的安全性和有效性在澳大利亚设置由经验丰富的腹腔镜外科医生在一个专用的高容量的机器人中心。

1。介绍

部分切除手术(PN)是现在最常见的表现为肾细胞癌(RCC) [1),与AUA淡指南推荐的PN作为关心群众的标准[4 - 7厘米2,3]。PN对碾压混凝土已经证明降低发病率和平等的彻底切除肿瘤的结果只要病理/外科利润的肿瘤(4]。

此外,机器人辅助腹腔镜部分切除部分切除(RAPN)已经超过了在美国(LPN)作为碾压混凝土的更频繁地进行微创手术(1]。

大多数外科医生继续执行PN通过一个开放的态度,即使是那些非常擅长腹腔镜检查发现LPN技术挑战性的长时间夹(4),可能导致长期缺血性肾损害。此外,LPN所呈现的技术挑战可能导致的过度使用腹腔镜根治性肾切除术当PN可能是可行的4]。

有越来越多的证据表明,整体健康受损的肾功能下降与一个完整的切除,与心血管事件的风险增加长期发病率和住院的主要贡献者(5]。

达芬奇RAPN允许精确切除,更大的灵活性,以及协助renorrhaphy易于缝合。这可能导致更短时间的缺血和肾缺血性损伤更少(4,6]。促进更大的技术熟练程度扩大了微创部分切除的范围包括更复杂的病变,包括病变大于T1a,门的病变,肿瘤患者静脉血栓形成(6,7]。

2。方法

2010年11月至2014年7月,共有76名患者接受了77年RAPN程序使用达芬奇外科系统©圣文森特的私人医院选择团队的外科医生,麻醉师,擦洗员工致力于改进这个过程。执行的资深作者的大多数情况下,这些58例已经强调了在这种情况下。

最初,这个系列是由小肾肿瘤患者(T1A)在一个有利的位置,但随着系列的进展,孤独患者肾脏()和多个肿瘤()和那些小(< 4厘米),但不适宜地位于肿瘤还包括()。

术前工作包括血清肌酐和血红蛋白,一个24小时的肌酐清除率,二乙三胺五醋酸与微分函数,并计算估计的肾小球滤过率(eGFR)。

术后,血清肌酐是评估一个月,两个月,三个月和六个月,进一步二乙三胺五醋酸扫描在六个月。二乙三胺五醋酸扫描后停止第一个12例的文献表明,血清肌酐在这个时候会给类似的信息,这是与我们的研究结果一致。

系列的开始,标准肾成像被接受,但随着系列的进展,一个专门与动脉期CT扫描图像3毫米削减肾血管的评估成为一种强制性要求。

并发症过程都被记录下来,然后根据Clavien分级分类系统。

2.1。手术技术

患者给予常规输液补充水分,但没有给出任何Lasix或甘露醇处理。

手术中执行标准的侧面位置通常关注压力区域。麻醉师把动脉线而不是中央线作为一个例程。港口被如图表(图所示1和2),与间歇使用额外的端口的“第四部门”时使用的。右侧肿瘤,偶尔需要放置一个5毫米端口进行肝牵开器。吹气达到术中腹腔镜6和8 cms H之间的压力₂O是肾功能利用最小化妥协。

肾动脉和肾静脉都隔离和控制Vesi-loop©使用术前CT作为一个兼职在定义动脉解剖学。如果可能的话,节段血管供应肿瘤就选择性地孤立。前肾动脉夹紧,特别注意被确认有多个preprepared缝合线修理,机器人有针推动和功能。夹紧完成腹腔镜肾血管的斗牛犬剪辑、应用的助理。

在系列的早期肾动脉和肾静脉都夹紧;目前只有动脉夹。腹腔压力提高到15至20厘米的水几分钟如果静脉出血明显。

超声波本地化的肿瘤进行处理标记出表面的肾脏切除的利润率。肿瘤周围的区域标志是1厘米的距离烙一旦肾脏动员。然后肾动脉夹和肿瘤切除与冷剪刀允许良好的可视化。如果肿瘤是视觉效果,额外的组织从深保证金。没有执行冻结部分。

缺陷被修复运行2.0 vicryl整个基地的缺陷,然后打断one-vicryl缝合线间距为1厘米。我们利用滑动夹renorrhaphy技术(8]大型Hem-O-Lok应用和系LapraTy©。能够加强尽情Haem-O-Lock剪辑©,然后系与LapraTy©止血至关重要。Flo-seal用于小软泥,但没有支持。

早期肾动脉的松开了在可能的情况下将运行后针底部和第一个两个中断one-vicryl修复renorrhaphy缝合线之前完成。

肾周的脂肪被关闭的缺陷一旦止血法是保证,下水道是放置在所有的病人。

3所示。结果

人口和肿瘤数据列于表1和围手术期的数据列于表2。

平均手术时间为4.2小时(范围1.5 - 6小时),程序的成功率为98.3%由于需要转换才能打开的一个案例。术中失血(EBL)估计在50到100毫升为46名患者(79.3%)。七个病人(12.1%)有电子提单的200毫升,4名患者(6.9%)有电子的400 - 500毫升,和一个病人(1.7%)有电子提单的1000毫升。只有两个患者接受输血。大量输血给这些病人之一重要静脉出血需要转换开放肾切除术。其他病人接受两个包装单位的红细胞有术后重症监护的血红蛋白(Hb)设置86 g / L的已知的缺血性心脏病(术前Hb 113 g / L)。

总的来说,八分钟的温暖缺血性时间(智慧)中值实现(范围0到30分钟)的资深作者。这是由资深作者指出,缺血性倍显著提高随着系列的进展。第十个病人,智慧中值为18分钟。这提高了平均4.5分钟的智慧最终患者37例,其中包括11个零缺血性时间,也就是说,没有夹紧或夹紧只三阶的动脉(表3)。

外科利润率都清晰的人除了出口之外的肿瘤血管内微胶囊的手术部位边缘肿瘤细胞切除。标本否则显微镜下,宏观上清楚的肿瘤体积。所有肿瘤都是80毫米或更少,意味着肿瘤大小为30.5毫米。

主要病理如预期的T1患者主要是透明细胞肾细胞癌36的58例(62.1%),乳头状肾细胞癌8例(13.8%),7(12%),肾嗜酸性chromophobe肾细胞癌4例(7%),两个fat-poor血管肌脂肪瘤(3.4%),和一个软化斑(1.7%)。

的患者没有陷入孤独的肾组织,至少随访三个月所有但三肌酐在20 micromol / L的术前水平。第一个病人是在系列的早期,有一个夹三十分钟的时间。他术后二乙三胺五醋酸显示左肾的功能丧失。第二个病人夹的时间只有十分钟,但认为有再灌注损伤。临床上,他开发了疼痛和发热1天;血管造影显示正常的血管分布和诊断性腹腔镜检查是正常的。第三个打开转换和肾切除术。

五个孤独患者肾脏,其中四个保持在30 micromol肌酐/ L的术前水平,其中一位开始的肌酐170 micromol / L。

根据Clavien并发症分类系统(9概述在表4。十二术后并发症被确定在9个病人(15.8%)与其余48个患者(84.2%),无并发症。

有三个Clavien三年级的并发症。这包括前面提到的再灌注损伤和病人被发现有明显的静脉出血完成部分切除后,都需要大量的输血和转换来开放肾切除术。第三个病人重新与术后血尿两周的上下文或治疗Clexane AF前几天。血管造影是不起眼的,自发出血停止。

术后最常见的三个问题是肺不张57例(5.3%)。其中一个患者气胸(没有流失),和一个病人需要抗生素治疗肺炎。

臀筋膜室综合征是一个病人,尽管细致的定位诊断。病人是135公斤,康复完全不需要手术干预。

一名患者出现深静脉血栓形成和肺栓塞物,但回想起来这可能是手术前但没有发现或治疗。

大多数病人有长度保持4 - 8天,呆六天的中值和范围3至23天(患者深静脉血栓形成和肺栓塞物)。这反映了一个老年组患者的并发症而不是手术并发症。

4所示。讨论

本文演示了RAPN技术的安全性和有效性在澳大利亚设置。RAPN已经取代LPN在美国是最常见的微创手术为PN (1]。就像课本的吸收我国前列腺切除术,RAPN肯定会跟进。

最早RAPN可行性研究报告是在2004年由Gettman et al。10在梅奥诊所)。因为这最初的研究中,已经有大量的报道RAPN,有重大技术和工艺的进步,和RAPN正迅速成为技术的选择对于大多数T1a肾肿瘤,警告是适当的设备和专业知识是可用的(11]。

两个最近的荟萃分析比较RAPN LPN最近发表表明,操作时间,估计失血,转化率,积极手术保证金率和并发症发生率两组相似,但明显的优势短智慧RAPN LPN[相比4,12]。学习曲线LPN中已被证明是更陡峭,和要求掌握程序下进行热缺血完成500多例(13),与之相比,较小的数字RAPN大约30例或更少(11]。本系列已被目前补充的智慧中值12.5分钟第一21例大幅降至近三分之一的平均4.5分钟的资深作者过去37例。然而,应该注意的是,许多这些肿瘤是精心挑选的,主要的外科医生腹腔镜和机器人外科医生和一个有经验的结合腹腔镜肾脏手术的历史超过一千例高容量三级转诊中心,这将有相当大的影响最初的学习曲线。

选择性节段夹紧进行9个病人在本系列中,没有夹紧的患者进行肾动脉在两个程序在所有情况下从而实现成功避免全球11个病人肾缺血。

,术中超声在注意的关键深程度的肿瘤,尤其是肿瘤似乎总是比估计由于放大的外科医生控制台。肾多普勒超声是有用的在早期阶段,以确保血流停止了相关的区域;特别是微探针是有用的,因为它可以左肾监控灌注后肾夹紧。到目前为止,我们没有使用任何动脉内的荧光技术已被用于一些成功在其他中心(14]。

对于较小的肿瘤,夹紧动脉仅是有用的静脉出血作为一个整体并不是一个问题,可以通过增加腹内压处理。在我们的经验中,肾静脉夹紧是没有必要的,除非肿瘤坐落和大型中央静脉分支被打开(15,16]。

可以预见的是,患者短夹乘以十分钟没有瞬态下血清肌酐的变化,尽管这将是有价值的跟随在更长期肾功能是否甚至短时间内肾缺血损害的则是长期的。

长期肾功能和长期结果肿瘤结果显然是最高的重要性。虽然我们不能这些报告,我们将监视他们的兴趣。报告的时候没有一个病人在当下系列任何复发的证据在常规后续成像。有限的计算基于19个病人显示平均总血清肌酐上升4.9%,平均随访4个月。在文献中,中期数据发表了后续数据两到六年后RAPN在一组134例患者显示有效的肿瘤控制和肾功能保护表皮生长因子受体(平均下降8%17]。

积极的外科利润率(PSM)而言,比较OPN的黄金标准,RAPN进行了多中心对照研究198 OPN与105 RAPN PSM率没有显著差异(5.6和5.7%)[18]。RAPN,报道PSM率相差很大。一个系列220 RAPN PSM报道的8.2%19),另一个系列的153名患者(20.PSM 3.5%的报道,134名患者的另一个系列报道PSM的0.7%17]。系列没有坦率地积极利润率;即使一个病人(1.7%)与lymphovascular入侵保证金计算结果与文献。

我们总体并发症15.8%的速度堪比,实现在当前的文学标准,我们分析的886名患者接受RAPN 5点我们中心推出一个总体并发症率为15.6% (21]。然而,应该注意的是,超过66%的并发症Clavien I和II,进展调查干预我们的两个其他病人没有透露任何复杂的病理。他们围手术期输血率4.6%,相比我们的输血率3.4%,RAPN后最常见的并发症,他们报道术后出血,在大多数情况下可以保守管理(21]。

总之,教训我们希望传授包括以下:(我)专用CT动脉造影术的重要性来帮助检测第二个或第三个肾动脉,并在定义允许的血管解剖节段夹紧;更复杂的肿瘤手术是未遂,这节段夹紧,将使我们能够避免全球肾脏局部贫血。(2)滑动夹renorrhaphy技术的重要作用与早期的松开。(3)术中超声检查的有效性。(iv)有一个有经验的临床助理的重要性,最好是第二个与腹腔镜泌尿科医生的技能。

5。结论

达芬奇机器人辅助腹腔镜的使用部分切除将允许有经验的腹腔镜外科医生执行过程肾缺血性时间较短。

本系列表明RAPN是可行的和相似的肿瘤可以安全地执行结果OPN在澳大利亚设置由经验丰富的腹腔镜外科医生在一个专用的高容量的机器人中心。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

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