美国7年以上采用腹腔镜胆囊切除术的国家趋势和按年龄分层的腹腔镜入路的影响

摘要

介绍．本研究的目的是描述采用腹腔镜胆囊切除术的全国趋势，并根据手术类型和患者年龄确定结果的差异。方法．胆囊切除术患者的回顾性横断面研究。按年龄组和年份分析开腹与腹腔镜胆囊切除术的趋势。结果的差异包括住院死亡率、并发症、出院处置、住院时间(LOS)和费用。结果．1999年至2006年间，有358091名患者接受了胆囊切除术。1999年，≥80岁的患者接受腹腔镜胆囊切除术的比例最低，其次为65-79岁、64-50岁和49-18岁的患者(分别为59.7%、65.3%、73.2%和83.5%)。）.腹腔镜胆囊切除术与改善所有年龄组的临床和经济结果相关。在研究期间，尽管老年患者在腹腔镜胆囊切除术的比例继续明显落后于年轻患者，但各年龄组每年进行腹腔镜胆囊切除术的比例都在逐渐增加。结论．这是报告美国按年龄分层患者采用腹腔镜胆囊切除术趋势的最大研究。老年患者更有可能接受开腹胆囊切除术。腹腔镜胆囊切除术与改善临床结果相关。

1.介绍

众所周知，开腹胆囊切除术比腹腔镜胆囊切除术的预后差[1- - - - - -3.］．1993年，美国国立卫生研究院(NIH)关于胆囊结石和腹腔镜胆囊切除术的共识会议报告称，普通人群中腹腔镜胆囊切除术的死亡率较低，残疾减少，LOS较短，患者不适较少，并推荐腹腔镜胆囊切除术为首选手术方法[2，3.］．此前已有研究表明，老年患者更有可能患更复杂的胆道疾病，胆囊切除术后的死亡率几乎是年轻患者的6倍[1- - - - - -4］．65岁人口>的比例预计将从12%上升至20% [1在未来的几十年里，老年胆石症将成为主要的手术负担。然而，很少有研究调查老年患者与年轻患者腹腔镜胆囊切除术的采用率的差异。

与年轻同行相比，少数研究已经检查了老年患者中采用腹腔镜胆囊切除术的差异。本研究的目的是，在美国（美国）在美国（美国）中采用腹腔镜胆囊切除术的国家趋势的特征是，并根据年龄组根据腹腔镜或开放式程序确定结果的差异。

2.方法

这是一项对1999年至2006年住院患者的回顾性横断面分析，利用了卫生保健利用项目-全国住院患者样本(HCUP-NIS)数据库，该数据库是对所有非联邦住院患者的20%进行分层的样本，由保健研究和质量机构(AHRQ)管理的急症护理医院。这是美国最大的全付费住院病人数据库，每年大约有800万次住院记录。记录仅限于18-100岁因诊断为胆囊炎住院的成年人，由ICD-9代码和临床分类软件(CCS)识别。ICD-9程序代码用于识别所有在住院期间接受胆囊切除术作为主要程序的患者(开放与腹腔镜)。患者被分为4个年龄组，年龄18-49岁、50-64岁、65-79岁和≥80岁。使用ICD-9编码和Charlson共病指数计算患者共病率。

２.１.独立变量

手术类型(开放与腹腔镜胆囊切除术)是主要的自变量。本研究仅纳入住院期间诊断为胆囊炎并行胆囊切除术的患者。

2.2。结果变量

主要检查的结果是按年和年龄组进行腹腔镜胆囊切除术的比率。不同类型的胆囊切除术(开放与腹腔镜)的结果是死亡率;住院并发症;出院处置(常规出院到家中与接受家庭保健或短期医院、中级护理机构或专业护理机构的出院比较)、平均住院时间(LOS);以及平均住院总费用。

使用ICD-9编码确定手术并发症，分为心脏、术后休克、胃肠、血液学、肾、肺、感染、血栓或栓塞、胆管损伤或修复。手术并发症作为二分类变量进行处理(无或≥1)。平均住院总费用使用HCUP-NIS医院专用费用收费比率(2001-2006年可用)计算，并使用劳工统计局医疗消费者价格指数将其标准化为2006美元[5］．NIS收费信息代表了医院为服务收费但不反映实际金额的医院服务费用或在付款中收到的具体金额。为了看看计算医院费用如何转化为实际成本，数据库中的NIS成本比率文件可以启用此转换。每个文件都包含基于相应NIS数据库中每个医院的所有付款者住价的医院特定的成本比率。对于本研究，NIS数据库从医疗保险和医疗补助服务中心收集的医院会计报告获得的成本信息，并通过数据元素医院识别号码与相应的NIS数据库合并到相应的NIS数据库。使用从成本到充电比例文件和NIS数据库中报告的总费用中的合并数据元素，通过将总费用乘以适当的成本比率，将医院总收费数据转换为成本估算。然后，使用美国劳工统计医疗消费价格指数的美国局，他们标准化为2006美元[5］．

２.３.统计分析

根据结果对自变量进行双变量分析类别变量的检验和连续变量的方差分析。数据分析和管理采用SAS版本9.1 (Cary, NC, USA)。统计显著性设置为．

3.结果

在1999年至2006年间，HCUP-NIS数据库中1,332,195名因胆道疾病住院的成年人中，有145,675名年龄在50-64岁的患者、149,855名年龄在65-79岁的患者和62,561名年龄≥80岁的患者在住院期间进行了胆囊切除术。1999年，也就是研究开始时，进行腹腔镜胆囊切除术的患者年龄在18 - 49岁之间(83.5%)(图)1）.

相比之下，随着年龄的增长，进行腹腔镜胆囊切除术的频率降低:50-64岁(73.2%)，65-79岁(65.3%)，>80岁(59.7%)。在每一年，接受腹腔镜手术的患者在所有年龄组中都有逐渐增加。到2006年研究结束时，89.2%年龄在18-49岁的患者接受了腹腔镜胆囊切除术。50-64岁(78.9%)和65-79岁(73.3%)的患者出现频率也有所增加。有趣的是，年龄>为80岁的患者从59.7%显著增加到72.1%。与其他所有年龄组相比，这代表了最大的增长，达到了12.4%。

３.１.结果

在接受开腹胆囊切除术的研究人群中，死亡率随着年龄的增长而显著增加(0.5%、1.6%、4.0%和8.3%;)(表1）.

然而，接受腹腔镜胆囊切除术的所有年龄组的死亡率均较低(0.1%、0.3%、0.9%和2.3%;）.年龄≥80岁的患者在腹腔镜胆囊切除术后死亡率显著降低(开放胆囊切除术= 8.3%，腹腔镜胆囊切除术= 2.3%;)。在各年龄组中，腹腔镜胆囊切除术和开腹胆囊切除术的手术并发症发生率较低。这在65-79岁的患者中最为明显(open = 50% vs腹腔镜= 26.3%;)，≥80岁(开放= 61.1%，腹腔镜= 37.2%;）.在所有年龄组中，采用腹腔镜胆囊切除术的趋势也与较开腹胆囊切除术的LOS(平均天数)较低相关。特别是，65-79岁的患者的住院时间明显更短(开放= 10.29天vs腹腔镜= 5.01天;)降低了住院费用(开放式= 24060美元，腹腔镜= 12451美元;）.在LOS≥80岁的患者中也观察到改善的结果(open = 11.91 vs腹腔镜= 6.77;)和住院费用(开放式= 26342美元，腹腔镜= 15030美元;）.此外，在年龄≥80岁的患者中，直接成功出院的患者显著增加(开放式= 37.0% vs腹腔镜= 63.2%;）.

4.讨论

胆石症是美国腹部手术最常见的指征。众所周知，胆结石疾病的患病率随着年龄的增长而增加。预期寿命的增加意味着，在未来几十年里，65岁以上人口的比例预计将从12%上升到20%，导致更多的胆结石患者需要手术治疗[1］．评估国家趋势，为这些患者解读最佳的手术方法是重要的。

这项对接受胆囊切除术的住院患者进行的大型横断面研究发现，从1999年到2006年，所有年龄组中采用腹腔镜胆囊切除术的患者稳步增加。虽然老年患者明显受益于腹腔镜胆囊切除术比开放胆囊切除术，但他们接受腹腔镜胆囊切除术的可能性明显低于年轻患者。然而，在研究期间，接受腹腔镜胆囊切除术的老年患者(65-79岁和≥80岁)有增加的趋势。与年轻患者相比，老年患者总体上经历了更多的不良结局，但这在采用腹腔镜手术后有所减少。考虑到老年患者往往会出现更复杂的胆道疾病和多种诊断，这可能会增加他们的手术风险，这一点很重要[3.］．老年患者也更可能需要进一步的手术，如胆囊造口减压、内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、胆总管探查和术中胆管造影[3.，4］．在老年人中，与开放胆囊切除术相比，腹腔镜胆囊切除术与较低的死亡率、手术并发症、LOS、住院费用和较好的出院沉积有关，支持腹腔镜胆囊切除术作为该人群的选择。

在以前的研究中，接受腹腔镜胆囊切除术的老年患者的死亡率在0 - 1%之间[6- - - - - -8］．然而，这些研究只定义了老年人，因为只有65至79岁的患者。在直接比较中，我们观察到同一年龄组的同类死亡率为0.9％。在我们研究≥80岁的患者的研究队列中，腹腔镜检查的死亡率为2.3％，而在经历开放程序的情况下为8.3％。

本研究还观察到，接受腹腔镜胆囊切除术的老年患者的发病率低于开腹胆囊切除术的患者。与年轻患者相比，在老年人群中发病率更高。然而，在年龄匹配的老年组中，与腹腔镜胆囊切除术相比，开腹胆囊切除术的发生率显著下降。在临床上，这意味着LOS的减少和残疾的减少，反映在更多的患者主要是从医院直接出院回家。Legner等人[9]报告说，在进行盆腹腔手术后，出院到机构护理机构的老年患者的1年死亡率增加了4倍[9］．基于这一发现，与开腹胆囊切除术相比，接受腹腔镜手术的老年患者可能也有更好的1年预后，因为这些患者中有更多的人直接出院回家。

据我们所知，这是同类研究中规模最大、最全面的一项研究，研究了老年患者采用腹腔镜胆囊切除术的趋势以及该人群腹腔镜胆囊切除术的结果。其他有关老年人群腹腔镜胆囊切除术结果的研究仅限于单一机构[10- - - - - -16］．这些研究的结果可与我们的研究相媲美，该研究描述了在接受腹腔镜胆囊切除术的老年患者中发病率和死亡率、LOS和手术并发症的降低。我们的研究验证了这些单一机构的发现，使用了来自美国各地的大量可推广的样本。虽然目前的文献支持腹腔镜胆囊切除术在老年患者中的作用，但也应该承认，老年患者更常出现复杂的胆道疾病，导致并发症发生率和死亡率增加，无论选择何种手术(开放或腹腔镜)。

的局限性。这是对大型数据库的回顾性研究，并注意到任何管理数据库所固有的限制，例如HCUP-NIS。本研究的局限性是没有ICD-9代码用于从腹腔镜转化以开放胆囊切除术;因此，我们无法计算转换率。但是，HCUP-NIS是一个良好的验证且严格维护的数据库，错误率低。在HCUP-NIS中，没有手术持续时间，甘蓝或穿孔胆囊炎的结果的持续时间，牙龈或穿孔胆囊炎的后续跟随的特性，均未使用。但是，NIS数据库的限制是ASA类不可用。我们能够评估老年人和非先辈患者的合并症，但本研究的重点是与非连体相比，在老年人的腹腔镜表现率下的差异。虽然我们无法通过胆道12疾病的共同或严重程度与老年人或严重程度不匹配，但我们在这种流行病学研究中注意到，与年轻同行，腹腔镜胆囊切除术的表现滞后。腹腔镜对开放性胆囊切除术的比较有效性从以前的数据与腹腔镜检查的优势无关。

这种流行病学研究描绘了腹腔镜方法对胆囊切除术的腹膜镜切除术后滞后的表现。

5.结论

在这项对胆囊切除术患者进行的大型全国性横断面研究中，我们观察到腹腔镜手术对所有患者的临床结果都有改善，其中老年患者受益较大。这与采用腹腔镜胆囊切除术的增加趋势相一致。虽然老年患者在腹腔镜手术中获益显著，术后并发症较少，死亡率较低，但他们在腹腔镜胆囊切除术中仍明显落后于年轻患者。然而，我们认识到需要更多的数据，包括老年门诊患者的数据和1年死亡率的调查。腹腔镜胆囊切除术是治疗胆道疾病的一种有效的首选方法，应考虑所有年龄组的选择。

利益冲突

作者Anahita Dua(医学博士学位)，Abdul Aziz (M.B.Ch.B。萨潘·s·德赛(医学博士、博士和工商管理硕士学位)、杰森·麦克马斯特(医学博士学位)、巴文·帕特尔(Bhavin Patel)和斯瑞拉姆·库伊(医学博士和工商管理硕士学位)没有利益冲突或财务问题需要披露。

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