腹腔镜沃森Fundoplication Gastrooesophageal返流患儿有效和持久

文摘

胃食管反流(气油比)影响2 - 8%的儿童在3岁的时候,与重要的发病率有关。障儿童神经障碍尤为关键,有抱负的风险很高。传统上,选择的手术antireflux过程一直是尼森的操作。然而,这种方法有一个重要的机械并发症的发生率和再次手术率约为7%,导致发展的替代方法。沃森的部分前fundoplication技术可以实现持久的回流控制在成人几个机械并发症,但有限的数据在儿科人口。我们在座的短期和长期的结果腹腔镜沃森fundoplication在一系列的76名儿童和婴儿,其中34%有一定程度的神经障碍包括严重的脑瘫和缺氧脑损伤。总体并发症率为27.6%,其中只有1是归类为主要。到目前为止,我们还没有记录任何穿孔的发生率,也没有修改。在我们的经验中,沃森的腹腔镜部分fundoplication可以执行与最小的并发症和持久的结果,尤其是在神经受损的孩子,成为一个可行的替代尼森在小儿外科手术过程。

1。介绍

胃食管反流(气油比)影响大量的婴儿和儿童。对于大多数人来说,条件是自限性,大多数病人改善自发地在生命的最初几年。然而,它坚持2 - 8%的2-17岁儿童(1]。药物治疗是第一线的治疗选择,但手术仍是一个选项如果这不能充分控制回流(2]。对手术治疗适应症包括药物治疗失败,reflux-related呼吸道并发症的存在,或者未能茁壮成长。在大一点的孩子,回流不太可能解决自发,通常有一个不愿接受终身质子泵抑制剂(ppi)和生活质量问题更加突出。胃造口术管的位置的识别喂养的风险大大增加了气油比,结合证据表明回流可能发挥重要作用在apnoeic或心搏徐缓的事件的发生,突然死亡,胸部感染,复发和慢性反应气道疾病,也导致了大量增加antireflux手术(3]。

腹腔镜手术antireflux现在被稳固地树立为一个有用的工具在倾心于儿童的管理,因为它是与减少发病率和更迅速复苏,尤其是在儿童神经损伤(4- - - - - -6]。描述了几个antireflux程序,但这些技术提供了最好的结果在儿童被公开讨论。Nissen的fundoplication成立之前,腹腔镜手术的出现,所以这种技术是第一个用于腹腔镜手术,因此,使用最广泛的腹腔镜外科医生(7- - - - - -9]。然而,高发病率的机械的副作用报道,如吞咽困难、不能打嗝或呕吐,和气体膨胀,所有这些都可能由于建立supercompetent gastrooesophageal括约肌的360度包装(9]。因此,替代fundoplication技术已经由Boix-Ochoa Toupet等等。然而,这些技术提供了最好的结果[孩子们仍在辩论中10]。Nissen的一个修改的腹腔镜技术,使用部分前包装,被沃森1991年(11]。该方法能降低机械副作用在成人(12),但其功效在孩子尚未牢固确立。

本研究的目的是评估腹腔镜的短期和长期的结果沃森fundoplication儿童和婴儿的耐用性和机械并发症的发生率,尤其是那些孩子和神经损伤。

2。材料和方法

这是一个前瞻性研究的76名儿童和婴儿腹腔镜沃森fundoplication执行由一个外科医生在皇家阿伯丁和亚历山德拉皇家儿童医院儿童医院在布赖顿在1995年和2014年之间。人口数据、调查、手术技术和并发症的报道都是收集和分析使用Microsoft Excel。所有患者调查吞钡和89%术前内镜(见表1)。在必要时,回流的程度是由食管pH值和测压法研究,澄清了胃酸倒流是由Demeester分数定义在哪里14.72 [13]。

所有患者接受单剂量25毫克/公斤co-amoxiclav 30毫克/公斤(或头孢噻肟如果对青霉素过敏)。腹腔镜技术利用一个四个端口与额外的上腹部刺切口技术,适应内桑森肝脏牵开器。所有脐相机使用哈森技术端口插入。10毫米端口是用于年龄较大的孩子和一个5毫米港口小儿童和婴儿,以适应0度或30度腹腔镜。一旦建立气腹,两个仪表端口被两侧脐的三角测量使用5毫米或3.5毫米港口老或年轻的孩子,分别。进一步5毫米或3.5毫米端口放在左侧前腋窝线收回gastrooesophageal结。

儿童、空间限制需要访问中断的解剖小网膜在最初的实例。食管之间的粘连和右小腿被释放,下食管动员由扩展解剖后纵隔。phreno-oesophageal韧带被划分在前面食道被分成腹膜前,照顾,以避免损坏前迷走神经。接下来,眼底是在病人的权利与分工phreno-fundal粘连释放左小腿。后解剖进行cardiooesophageal结,避免后迷走神经。尼龙带然后用作吊索和通过左腋前港举行。食管后4 - 5厘米的张力被分成腹膜,脚修复与执行两个或三个2/0 Ethibond缝合线。的角度重新创建了缝合底部左侧前食管裂孔的边缘。进一步宫组织然后滚前食管和缝合的中期部分和直角前食管裂孔边缘创建一个180度前包装。最后,三个缝合线从翻滚眼底通过正确的食管向右壁脚修复。 Half circle needles were used in younger children and infants and “ski needles” in older children. Postoperatively, patients were allowed clear fluids via oral or gastrostomy routes on the same day as surgery and allowed feeds the following day. All families received dietary advice prior to discharge.

跟进包括标准预约门诊术后6周、3个月,在可能的情况下,至少有一个年度回顾。具体问题被要求建立不良机械症状的发生率。治疗失败定义为持续或更新依赖质子泵抑制剂,组胺H2受体拮抗剂或常规抗酸药反流症状以及包装和再次手术失败。

3所示。结果

50 76例(男,26岁女性)都包括在内。操作的平均年龄为8.2岁(范围-18 - 0.2年)。42例(55.2%)患者患有重大疾病。33(34.2%)神经受损,一个患有囊性纤维化,6出生与食管闭锁+ /−tracheooesophageal瘘。15例(19.7%)曾做过腹部或胸部手术或经皮内镜胃造口术(PEG)的位置。一个孩子曾经历了Nissen fundoplication nonpaediatric专家和代表复发症状和进一步的病人接受了失败Boix-Ochoa fundoplication儿科医生。在这些患者中对比研究证实失败的包装和食管裂孔疝复发。所有患者术前相反放射学调查。大部分孩子(;89.4%)也接受上消化道内窥镜检查和44例(57.9%)患者pH值的研究。总结的结果提出了表2。

3.1。早期(< 30天)和短期(1 - 12个月)的结果

超过72%的患者有一个简单的腹腔镜沃森fundoplication和恢复。术后保持中位数为2天(平均3天;范围-天)。没有主要的术中并发症和没有转换开放手术。76名患者接受手术,21例(27.6%)有一个胃造口术放置在同一时间。其中的一个神经受损患者胃排空延迟胃造口术泄漏。直接并发症包括4轻微肝损伤(5.25%),6小出血(7.9%),和1流血需要术后输血。在短期到中期,一个病人开发了伤口感染和人早期切口疝。术后吞咽困难是报道9例(11.8%),其中5确认cardiooesophageal相对缩小的结在吞钡包装的水平。

3.2。长期(> 12个月)的结果

随访时间中值为30个月(范围0-43个月)。22名患者随访1年多了。一个孩子发达吞咽困难和被发现有复发性狭窄近端吞钡的包装,需要内镜球囊扩张。这个病人的术前诊断失弛缓性食管狭窄。返流症状(拱起、postfeed咳嗽或呕吐)报道14例(18.4%),但只有2胃酸倒流证实了pH值的研究。两种情况下开发了一个小型的食管裂孔疝医学管理,3例出现复发再次干呕医学管理,和年长的脑瘫高危患者呼吸道妥协有突破的胃空肠吻合术放置胸部脊柱手术后的愿望。

一个病人发生了tracheooesophageal瘘(TOF)修复作为新生儿和列出了fundoplication由于频繁的呼吸暂停,认为是reflux-related,术后继续体验呼吸暂停,但频率降低。

4所示。讨论

腹腔镜fundoplication倾心于婴儿和儿童的管理已经成为最常执行的操作在小儿外科手术,其有效性和安全性都建立了(14]。尼森的技术仍然是最常见的儿童antireflux操作执行。在成人实践,腹腔镜前fundoplication似乎更少的不良事件有关,尤其是机械并发症,比尼森fundoplication [15- - - - - -17]。的优势,从理论上讲,适用于儿科实践。到目前为止,然而,只有数量有限的患者系列儿童或婴儿接受前fundoplication已发表(14,18- - - - - -21]。

antireflux手术术后的评估是出了名的困难。比较并发症和治疗失败是由于缺乏精确的定义症状,如“气体膨胀”和“早期吞咽困难。”甚至“治疗失败”被定义为包装分解对比吞下,复发的症状,持续或复发性回流pH值研究,并重新建立药物治疗或再次手术。在我们没有连续系列的患者,没有经历过包装失败。尽管沃森fundoplication严格包装前,术后吞咽困难是在大约12%的情况下,但它几乎总是短暂的,很少需要食管扩张。虽然18.4%持续或反复回流,这个数字似乎是满意的相对于其他报告(12- - - - - -17]。此外,早期吞咽困难的发生率在我们的系列介于其他报告的作者Nissen fundoplication [10,17),虽然有研究设计之间的显著区别。

超过三分之一的儿童系列的神经并发症。antireflux手术患儿神经系统损伤的结果是不如神经完好的孩子(4- - - - - -6]。这些孩子们接受手术治疗的基础上呕吐或者未能茁壮成长,这可能是由于回流以外的原因。更全面的术前调查和区别与真正的集中诱导干呕回流可能改变在我们的一些决定进行手术的病人。事实上,在成人,现在大多数外科医生都不愿意执行antireflux手术没有令人信服的证据大量回流的内窥镜检查,对比吞下,和/或pH-manometry研究[22]。尽管可靠pH研究儿童很难执行,特别是在那些无法自我报告症状事件,应该考虑获得这样的客观证据之前手术,尤其是特异性的迹象。神经受损的病人主要是胃造口术经验极少吞咽困难。

5。结论

本研究证实,腹腔镜技术沃森fundoplication是婴儿和儿童的安全,包括那些重要的神经系统残疾。不良事件,虽然比较常见,一般都很轻微,往往是短暂的。在超过80%的情况下长期的结果是好的。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

承认

本文最初发表在国际儿科海报格式Endosurgery集团(IPEG) 22日年度大会在北京举行,中国,2013年6月。数据引用在文章中已经更新到2014年6月。

引用

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