自然技术口内窥镜手术:艺术的状态

文摘

的主要目的自然管壁的内镜手术(NOTES)执行手术避免皮肤切口。笔记的理论优势包括减少术后疼痛、减少/消除全身麻醉,提高化妆品的结果,消除皮肤incision-related伤口感染等并发症,疝和增加病人满意度。虽然各种形式的端口创建完成胸NOTES程序已经提出,指出技术已被证明是最可靠的一个。内镜黏膜下的进化技术访问导致的发展per-oral内镜肌切开术(诗),有一个快速过渡到临床实践。作者提出一个审查技术的当前状态的艺术有关笔记,看其诊断和治疗干预措施的潜力以及障碍有待克服。

1。介绍

自然管壁的内镜手术(NOTES)小说的名字是内窥镜通过自然孔内部器官进行干预。在这个新方法,内视镜进入腹部和胸腔蛀牙自然orifices-mouth通过任何单一或组合,尿道,阴道和肛门1]。事实上,笔记可以追溯到1940年代,当德克执行第一个culdoscopy使用内窥镜通过直肠子宫陷凹查看盆腔器官和执行消毒程序(2]。这些程序被取代的无创性超声成像可用于诊断和腹腔镜手术的目的。后,笔记是重生,饶和Reddy视频第一transgastric阑尾切除术在2004年印度协会的年度会议上消化道内镜(3]。在严重烧伤病人的皮肤不能切割,他们使用了灵活的胃镜治疗达到他的胃。然后,他们执行一种由内到外的胃造口术,并把胃镜通过胃壁进入腹腔。他们寻找阑尾,执行首次transgastric阑尾切除术。

第一个描述transgastric腹膜镜检法在猪模型Kallo等人于2004年发表的论文(4]。很快,其他自然孔被当作好访问点笔记。派等人发表transcolonic腹膜镜检法紧随其后的一系列transcolonic程序(5]。访问从下面给出了一个良好的、直接的观点上腹腔。有这一点,利马等人提出transvesical内窥镜腹膜镜检法(6]。完成笔记程序在胸腔和纵隔,Sumiyama技术等人提出了一个访问(7]。Transvesical-transdiaphragmatic [8],transgastric-transdiaphragmatic [9],transtracheal [10已经提出)访问。尽管技术被首选为直接进入胸腔和准几个程序在猪模型(表1)[11- - - - - -19]。

笔记的主要目的是为了避免皮肤切口及其相关并发症,伤口感染和疝等。笔记的理论优势包括减少住院时间,更快的恢复肠功能,减少术后疼痛,减少/消除全身麻醉,程序的性能在一个门诊或者办公室,可能降低成本,提高化妆品的结果,总体提高病人满意度1]。

2。技术方法

当Sumyiama等人提出了技术进入胸腔和纵隔,他们使用黏膜下内镜与粘膜瓣(SEMF) [7]。作者盐水注入食管黏膜下层创建一个气泡和高压二氧化碳被用来执行黏膜下剥离。胆道检索气球被插入到黏膜下层,膨胀扩大粘膜孔并创建一个长10厘米黏膜下层隧道。随后,他们使用了一种内镜黏膜切除术(EMR)帽(奥林巴斯、东京、日本)来创建一个缺陷在肌层固有层和纵隔进入。方法的关键是作为密封胶的上覆粘膜瓣减少腐蚀的风险与管腔内容和方便的入口点到粘膜下层的工作空间可以被关闭20.]。

几个修改SEMF(图描述1)。粘膜可以切割使用针刀,一个原型灵活的公司₂激光光纤(OmniGuide Inc .,剑桥,妈,美国),或Duette多波段mucosectomy设备(美国库克医疗,温斯顿塞勒姆,NC) (12]。除了胆检索气球,黏膜下隧道的创建取得使用陷阱与空气和钝性剥离提示,关闭钳,EMR帽(12- - - - - -15]。部的肌肉层被描述使用针刀,虽然愿望EMR帽的方法可以降低受伤的风险任何相邻纵隔结构(13]。SEMF过程也被应用于腹腔的胃来安全地执行NOTES (21]。

根据冯Renteln等人使用内窥镜通过解剖隧道范围内诊镜运动和自由度,和主要程序倾向于伸展打开黏膜下隧道导致重大缺陷或裂伤(22]。另一方面,梅奥等人进行内镜黏膜下隧道的耐久性胃和得出结论,它容忍的机械力口周围的transgastric程序提供器官切除是小到中等规模(< 8×3厘米)(23]。

有或没有黏膜下隧道,技术方法的胸腔是高风险,因为可能的机械磨损和创伤周围结构(13,22]。为此,Fritscher-Ravens等人提出endosonographically EUS-assisted技术访问。在NOTES独自面对EUS-assisted NOTES程序的比较研究,作者发现,最后在获得优越,识别结构,因此避免重大并发症(24]。

Rolanda等人提出了一个不同的选择单一经胸廓的套管针技术援助笔记(18]。因为大多数胸术后管排水过程意味着一段时间,一个12毫米的切口是胸壁和10毫米套管针插入esophagotomy之前执行。使用10毫米胸腔镜与5毫米工作通道(Karl Storz Tuttlingen,德国)通过经胸廓的套管针插入,技术端口安全创建胸腔镜视觉控制。此外,其他著名的笔记问题,如组织处理,缝合,和吻合,重叠,因为三角和对抗牵引通过使用灵活的工具插入通过胃镜和刚性工具插入通过胸腔镜。因此,指出技术的协助下单一经胸廓的套管针可用于胸高度复杂的程序。

最近,我们小组提出了技术与生存评估肺段切除猪模型,使用此单经胸廓的援助(港19]。除了使用灵活的仪器通过胃镜插入,我们介绍了一些刚性工具通过oroesophageal overtube: endstaplers (EndoPath Ethicon Endo-Surgery,辛辛那提,哦,美国),SILS-Stich (Covidien SILS缝合,曼斯菲尔德马,美国),和knot-pusher。协调的运动刚性工具与提供的图像通过口腔胸腔镜做结扎的上层支气管和血管可能的和可靠的。12毫米胸切口对急性空气和液体引流是至关重要的。所有这四个动物生存组以来,15天(19]。

指出技术的协助下单一经胸廓的套管针可能incisionless心脏手术的关键。我们组的表现(LAA)结扎左心房附件4急性和6生存猪模型(未发表的结果)。仪器进入通过胃镜和胸腔镜使三角非常类似于一个有经验的独家胸腔镜方法。灵活的内窥镜有很好的heart-using直接访问所有方面的位置达到顶峰的心脏和翻转的基础。此外,灵活的胃镜是有用的显示胸腔的某些部分不能显示为0°视神经胸腔镜手术,即侧胸壁和整个隔膜。与异常的急性实验终止,因为LAA破裂,所有的其他动物都保留到最后的实验。在生存期间没有不良事件发生。完成LAA结扎了验尸,LAA与尼龙纤维endo-loop到位。

指出革命允许不同的自然孔方法本身的进化。技术性能的内镜黏膜下肌切开术是一个完美的例子。Pasricha等人使用SEMF执行口周围的内镜肌切开术(诗)在实验环境下25]。后不久,井上等人报道的第一个临床经验诗治疗失弛缓性(26]。连续17个病人,没有术中或术后并发症,无意的情况下进入心脏粘膜(2例)、纵隔组织的接触没有事件(4例)。虽然诗可能不被认为是一个真正的笔记程序,因为它没有把所有层的食道,它直接使用现成的内窥镜设备和技术,与腹腔镜手术(竞争27]。

3所示。Esophagotomy关闭

当SEMF技术用于创建访问,esophagotomy闭包是很容易的,因为整个黏膜作为密封胶。大多数作者使用endoclips关闭粘膜的缺陷,但在早期研究粘膜是有很好的临床结果(7,12- - - - - -14]。特纳等人发表了一项研究比较食管黏膜下隧道关闭支架和没有关闭(28]。在这项研究中,unstented集团实现内镜和组织学证据完成reepithelialization和治愈(100%)的mucosectomy网站与支架组(20%,相比)。所以,似乎覆盖的放置食管支架的偏见mucosectomy网站的愈合。

当直接执行切口esophagotomy,全层粘膜和肌肉层的治疗必须实现。Fritscher-Raves等人相比,内镜clip-closure (ECC)与内镜缝合(ECS)与胸腔镜(TC)修复食管切口(2 - 2.5厘米29日]。ECS是通过使用一个原型缝合时系统部署一个金属锚聚丙烯线程龙骨两侧的食管缺损(CR巴德,默里希尔,新泽西;Ethicon Endosurgery,辛辛那提,哦,美国)。两个线程都使用小型圆柱suture-locking装置连接在一起,近似双方的切口。3到5双丁字架是用来关闭缺陷。经修理花了最长的时间因为套管针位置和periesophageal组织的解剖定位缺陷的食道。虽然ECC是最快的技术,它不能实现食道壁全层修复。此外,较大的缺陷无法弥合的下巴剪辑。相比之下,ECS锚被部署在整个食道壁,伤口恢复地不错恐慌与最小的空隙。丁字架的缺点之一是,将它们超出了胃肠壁不能直视下进行。 So, the needle tip may harm or inadvertedly place a T-bar into an unwanted structure as reported in a previous study [30.]。

这部小说over-the-scope剪辑(OTSC)系统显示胃造口术关闭[有前景的结果31日)和被用于术后关闭泄漏后胃切除术和初级修复后自发急性食管穿孔(32]。心脏间隔遮光板可能是一个有价值的选择。Repici等人最近报告的第一例人esophagus-tracheal瘘闭包使用心脏间隔遮光板,效果很好(33]。其他原型缝合/附加设备可能将来使用的esophagotomy关闭,也就是说,Padlock-G剪辑(美国Aponos医疗、金斯顿NH) (34),NDO Plicator (NDO外科Inc .,曼斯菲尔德马,美国)(35),g-Cath / g-Prox (Usgi医疗公司,圣克莱门特、钙、美国)(36),灵活Endostich(美国康尼狄克州Covidien,北港)(37),OverStich(美国阿波罗Endosurgery、奥斯汀、TX) (38),直接驱动内窥镜系统(dd波士顿科学,纳蒂克,妈,美国)(39),Anubis-scope (Karl Storz, Tuttlingen,德国)40],Endo-Samurai(奥林巴斯,东京,日本)41]。

冯Reitein等人提出了一个原型self-expanding金属支架(SX-ELLA支架、ELLA-CS Hradec Kralove,捷克共和国)直接没有任何缝合切口esophagotomy关闭(22]。Fifteen-millimeter直接创建切口esophagotomies 12国内猪使用原型马里兰内镜解剖器(美国Ethicon Endosurgery,辛辛那提,哦)。六个动物被随机分配到开放手术修复和六个动物内窥镜使用self-expanding关闭,覆盖,金属支架nonsurvival设置。密封泄漏测试结果没有不同的支架手术相比闭包。六个动物技术经历了内窥镜纵隔干预和延续了17天。在第十天支架提取。所有生存的动物被发现esophagotomies完全关闭和适当的治疗,没有泄漏或感染性并发症。

最后,提出的混合方法Rolanda安全esophagotomy关闭等人可能会有用。使用胸腔镜与5毫米工作通道,作者插入针托和执行端到端食管吻合术gastroscopic仪器帮助(18]。

4所示。纵隔和气胸管理

注入空气或二氧化碳(有限公司₂)是足够的曝光和可视化的重要组成部分,特别是在胸笔记。空气吹进以难以控制的方式通过内窥镜结果宽胸、腹腔内压力波动,overdistension胃肠道的和不利的血流动力学效果。冯Delius等人研究了特徵心肺影响技术的纵隔镜检查在猪模型中,使用常规胃镜(42]。空气注入技术是手动执行并通过工作压力监控端口的胃镜。在3的8猪,有与张力性气胸,胸膜损伤导致血流动力学不稳定。在剩下的5头猪,正中纵膈腔压力保持4.5毫米汞柱(平均5.42.2毫米汞柱)。在这个简单的纵隔镜检查,吸气压力峰值,pH值,分压有限公司₂,分压O₂没有影响。

无意的高压纵隔气肿、气胸主要并发症胸开始以来的笔记(7,12,16]。大多数作者使用胸管引流减压。作为公司₂压力控制也是一个主要问题在腹腔内窥镜手术,已经适应新吹入器传递和监控公司₂通过内窥镜(43]。这些可能是一些技术使用笔记。与此同时,使用Veress针或经胸廓的套管针可能是一种安全的方法来达到好的气胸压力控制(18]。

有一个伟大的辩论是否有限公司₂或室内空气技术应该用于笔记。有限公司₂比空气更溶于血液和致命的公司吗₂栓塞是罕见的。公司的影响₂对腹腔镜建议整体减毒炎症反应,可能会提供一个进一步免疫受益。相反,室内空气腹腔镜可以生成一个更大的炎症反应,但最近的一个病例对照研究没有发现腹膜炎症反应之间的显著差异的笔记和腹腔镜检查和有限公司₂和空气气腹[44]。

即使对于食道内内镜手术,如果空气或者公司的问题₂应该使用吹气是相关的。Uemura等人的研究发现降低需要咪达唑仑在患者进行食管内镜黏膜下剥离有限公司₂吹气相比,空气注入技术。作者认为这需要降低咪达唑仑程序性疼痛减少(45]。在人类诗过程,只有有限公司₂吹气已经使用(26,46]。井上等人报道,没有17系列的病人术后皮下气肿,但CT扫描后程序显示少量的股份有限公司₂沉积在paraesophageal纵隔。作者认为与气管内的正压通风插管应维持在更高的压力比由内窥镜有限公司₂吹气以不仅减少纵隔气肿,而且减少空气栓塞的风险(26]。

系列的5例接受诗,Swaanstrom等人观察气腹的发展3例和放置减压Veress针是必要的(46]。根据作者,井上描述了这个发生在10%的最近一系列的100多名患者(个人沟通),认为它可能发生由于气体渗透通过食道的非常薄的纵向肌肉纤维(46]。

5。感染预防

年初以来的笔记程序,不育性一直是一个障碍。感染必须避免通过使用一个干净的访问网站。大多数技术协议遵循12-24-hour液体配方饮食,静脉注射抗生素和食管和胃灌溉用生理盐水或iodopovidone解决方案。尽管有这些预防措施,即使是无菌overtube用来保护从口腔内窥镜污染成为污染细菌在口腔插入和可以运输到食道,纵隔,胸腔。

一些传染性并发症已报告。在弗里奇等人的研究两个12的猪的胃内容物返流到食道,导致溢出通过esophagotomy [28]。研究协议包括手术前12小时禁食期,为期3天的antibiotherapy enrofloxacin。尽管如此,一种动物死于严重的纵隔炎,而另一个开发了一个亚临床纵隔脓肿在验尸中找到。胃内容物的作者建议小心愿望的过程应该被执行。同时,作者得出的结论是,12小时禁食的时间可能太短清楚动物的胃。哎呀et al .,在先前研究的四个动物发达粘膜下脓肿,尽管24小时液体饮食,食道和胃灌洗与iodopovidone解决方案和头孢唑啉注入术前(14]。

也有一些争论内窥镜消毒的必要性。在最近的文献综述,Spaun等人得出的结论是,虽然困难,但它是可能的晚期内窥镜消毒灵活。Steris系统1 tm使用0.2%过乙酸是最快最便宜和灭菌方法和得分第二再污染的风险。环氧乙烷气体灭菌(ETO)最低再污染的风险,但是是最慢、最昂贵的方法。作者推荐临床指出,直到设计良好的无菌检测和随机临床试验和指南发表(47]。

当动物实验的结果转移到人类的设置,每个人都应该记住,解剖学和生理学的食道和纵隔人类不同于猪,特别是关于墙结构,能动性,纵隔感染病理生理学。在人类中,食管穿孔的原因严重并发症甚至死亡至少30 - 50%的情况下(48]。在人类的诗,病人放在透明液体的饮食并给予一个术前24小时剂量的第一代头孢菌素(46]。尽管发表系列占短的患者数量,没有感染性并发症的报道。无论是研究指定如果灵活的内窥镜是完全无菌的或常规消毒。

6。结论

在微创技术笔记提供了新的可能性纵隔和胸蛀牙。现在的笔记革命允许食管黏膜下内镜技术的发展与人类应用程序几乎立即。诗是一个完美的例子。理论优势技术的票据保证研究的延续,尽管一些障碍要克服。临界性质的机关,包括食道、血流动力学不稳定的风险与压力纵隔气肿、气胸和潜在感染性并发症呼吁谨慎当过渡到人类实践。

混合的笔记方法添加经胸廓的援助,可能是安全的人工翻译的关键,因为它给视觉控制技术的端口创建(图2),它可以改善esophagotomy关闭,它允许三角和对抗牵引使用灵活的工具插入通过胃镜和刚性工具通过胸腔镜插入,它给出了一个良好的胸廓内的压力控制和气胸排水。

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