外科医生的Volume-Outcome关系叶切除术和楔形切除术使用胸腔镜技术对癌症

文摘

本研究调查了影响外科医生的体积在肺癌手术结果:叶切除术和楔形切除术。此外,胸腔镜手术的效果(大桶)成本、利用率和不良事件进行了分析。英超医院数据库的数据源分析。合格的任何年龄的病人是那些接受切除或楔形切除对癌症治疗使用大桶。成交总代表的外科医生的经验水平窗口每次手术前6个月。积极volume-outcome的关系被发现与一些显著的特点。更强的关系成本和利用的结果比不良事件;胸腔外科医生与其他外科医生;大桶叶切除术而不是大桶楔形切除术。虽然有降低成本和资源利用率大染缸的经验,这些结果并不与更大的开放手术的经验。

1。介绍

叶切除术和肺楔形切除术执行使用打开胸廓切开术或微创技术,特别是,胸腔镜手术(槽)。文献证明许多传说大桶的好处主要肺部手术,如小切口,更少痛苦,更少的血液损失,减少呼吸道妥协,更快的恢复时间转化为医院持续的时间缩短,和优越的存活率1]。然而,与开放手术相比,大桶具有较高的设备成本,提高手术室的时候,和一个学习曲线对外科医生和手术室人员(2]。

在过去的三十年里,大量的实证文献建立了积极的供应商数量和病人健康状况之间的关系在各种医学和外科手术3- - - - - -10胸外科],很少关注。这是重要的,因为体积的大小影响结果发现不同健康状况和手术8]。的原因,更大的体积与更好的吞吐量,临床结果,和控制资源,还不是很清楚。这种关系可能是由于外科医生的“边干边学”和/或“选择性推荐”的结果,与更好的结果,医生命令一个更高的对他们服务的需求(3]。

迄今为止,体积的结果关系的大部分工作是在医院进行的水平,而不是外科医生的水平。对于肺手术,病人开放叶切除术和其他切除术在大医院不太可能经历术后并发症和享受更好的长期和短期存活率(11- - - - - -13]。类似的体积医院和病人之间的关系结果都有接受微创手术的病人;例如,微创血管内腹主动脉瘤患者的干预措施(14- - - - - -16]。

最近,有证据表明,医院之间的关联体积和手术死亡率由外科医生体积(14,17]。外科医生被发现的体积更大的体积比医院对病人的影响结果(18]。这不足为奇,因为医院体积是聚合所有参与外科医生的卷。外科医生术前和术中做决定,选择影响情况,并确定适当的手术技术。外科医生体积之间的关系的研究和癌症患者的治疗结果是喜忧参半。大多数癌症的研究发现,高容量的外科医生的手术死亡率更低,与关系的强度不同的条件和程序14,19]。结论可能被异构的大容量定义在研究和程序(18]。

很少有研究调查叶切除术的外科医生体积和手术死亡率之间的关系和楔形切除术18,20.,21]。在这样的一个研究中,高容量的外科医生发现少局部区域复发的癌症,但没有观察到不同的死亡率(20.]。在胸的外科医生更有可能执行叶切除术和楔形切除术使用大桶,调整为外科医生和医院卷,由一般心胸外科治疗肺癌患者死亡的概率低于心胸外科医生或普通外科医生治疗的21]。许多案例研究基于单一中心或一个外科医生发现大染缸的经验改善等病人结果失血,复发,手术时间,开胸surgeon-related转换,和再入院22- - - - - -24]。

理解volume-outcome关系是相当大的实际意义,因为它量化经验对临床结果的影响。然而,经验必须与性能有关。虽然外科医生经常使用不同的技术(例如,打开程序和大桶),研究并未占技术为主的经验在计算体积。据我们所知,这是第一个研究积累的经验槽分别从经验与开放的过程中,两种技术命令不同手术技能。信息通过实践技能发展是一个重要的因素,可能影响病人的决定寻求治疗和提供者决定在哪里引用他们的病人。此外,从开放过渡到大桶程序不是微不足道的,因此重要的是要研究的程度可转让性的经验在两个程序(25]。

Volume-outcome对癌症患者的研究报告死亡率、住院病人的住院时间,再次入院和几个特定的临床指标,如失血和围手术期并发症26,27]。然而,更大的经验可以体现在其他方面。医生在最近的研究记录变化的能力缩短病人的住院时间,降低资源利用率,提高质量,减少院内传播感染的可能性。

当前工作的目的是量化的影响外科医生的体积在肺癌手术结果,调整其他潜在的解释变量。我们研究表现叶切除术和楔形切除术分别占了外科医生的经验由六个月卷使用大桶和开放的技术。同时,我们分析了这技术为主的经历对住院费用的影响,手术,住院时间以及手术不良事件的可能性和数量。

2。材料和方法

协议描述分析目标、标准病人选择,感兴趣的数据元素,和统计方法是提交给新英格兰机构审查委员会(NEIRB)和豁免。这项研究是由Ethicon Endo-Surgery Inc .(美国俄亥俄州辛辛那提)。

2.1。数据源

本研究利用英超医院数据库,其中包含临床和利用信息接受护理的病人超过600美国全国医院和门诊手术中心。数据库包含完整的病人收费,医院成本,从超过2500万名住院病人和编码的历史排放和1.75亿医院门诊率。因为染缸是一种新技术,可分析的数据集是局限于过程发生在2007 - 2008。只有数据是匿名对病人标识符。

2.2。病人和程序

合格的任何年龄的病人是那些接受大桶叶切除术或楔形切除癌症。国际疾病分类,9日修订(ICD-9)诊断代码和程序编码识别和楔形切除手术,切除癌症诊断,并存状况,列出了所有不良事件表7- - - - - -10。

2.3。体积的结果变量

体积测量通常用在先前的研究利用后续量来预测结果。例如,许多研究医生量定义为手术的数量在一个特定的时间和使用测量预测每个手术相同的时间段内执行的结果(8,9,12,14,28]。结果,没有获得经验是用来描述当前性能,在外科医生可能会高估体积的影响结果。

对于每个outcome-surgeon组合,我们测量体积的代表总外科医生的经验水平。Volume-accumulated经验在运行六个月windows涉及记录外科医生的数量在给定的日期作为程序的数量积累在前六个月。这种方法比固定更精确的日历时间和在文献中广泛使用,因为它瞬间响应任何改变在最近的外科医生的经验资料。经验积累与移动,而不是固定的,窗户可以看作是平滑的日历阶跃函数和缓解增长的不精确观察发生的观察期间(29日]。

2.4。统计分析

初始计数,百分比,意味着,标准差为病人的人口统计,共病情况,医院的特点,以及安全利用和成本的结果分别综述了大桶切除和大桶楔形切除和单独胸的外科医生和外科医生使用描述性统计。类型的外科医生(胸与一般)被确定通过医生识别代码中提供的数据库。

安全利益的结果是相关的不良事件发生期间或手术后30 - 60天。用二分变量指示存在副反应以及连续变量计算不良事件的数量。利用结果手术持续时间(小时)和医院住院时间(天)。成本的结果是每个病人医院总成本,固定和变量。因为我们只研究了大桶程序,我们没有包括大桶的初始采集设备的成本。

此外,提出了体积解释变量的描述性统计。的主要解释变量是每个外科医生的卷叶切除术,楔形切除使用大桶或开胸技术开放。这种测量的体积与总体运行六个月windows外科医生的经验水平。开放开胸手术的经验可能会或可能不会导致性能用大桶,但它肯定是希望体验具体大桶将最相关的大桶患者解释结果。

多变量逻辑回归分析估计的副反应二进制结果:特定个体事件的存在与否。普通最小二乘法(OLS)回归被用于所有其他连续结果如医院成本、手术时间、住院时间、和不良事件的数量。模型,除了体积措施,下面的解释变量包括:年龄、性别、种族、婚姻状况、保险类型、诊断(转移与主要癌症),共病情况(如糖尿病),所有患者Refined-Diagnosis-Related组(APR-DRGs)严重程度指数(指数反映了术前合并症英超独有数据库严重性级别),人口普查区域医院,农村与城市医院、教学与nonteaching医院,医院床位的数量。

使用这些解释变量,多变量模型估计隔离的影响外科医生对不良事件的大桶体积,医院成本、手术时间和住院时间。因为成本和利用变量是右偏态,他们转换成自然对数规范化分布,尽管结果不敏感这一转换。缺失的数据或零值并不包括在OLS回归模型。重量数据库被用来提供在英超变换结果的方式,允许美国人口的润肤剂。所有分析使用占据版本10 (StataCorp LP,大学城,德克萨斯州,美国)。

3所示。结果

与选择性数据库中的7137名患者,住院肺癌切除术,共有2698名患者接受了叶切除术()或楔形切除(使用大桶)。70%以上的这些程序是由胸的外科医生(,896)。一个病人磨损图如图1。符合条件的患者总结在表的特征1。有在所有四个样本,女性略多于男性,大多数患者在所有样本超过60岁,被医疗保险覆盖。大多数病人是高加索人,初级(相对于转移性)肺肿瘤,只有最小的温和的疾病严重性级别,以APR-DRG强度指数。正如预期的那样,接受叶切除术的患者严重程度指数高于接受楔形切除的患者。病人在手术(切除与楔形切除)特征相似在胸的外科医生样本和所有外科医生样本。


程序*	大桶叶切除术		大桶楔形切除
	所有外科医生 (包括胸)	胸的外科医生 (只)	所有外科医生 (包括胸)	胸的外科医生 (只)

总	716年	546年	1982年	1350年
(%的总2698)	(26.54%)	(20.24%)	(73.46%)	(50.04%)
平均年龄(SD)	66.68 (11.27)	66.51 (10.96)	61.09 (15.39)	61.37 (14.57)
< 40	0.01	0.01	0.10	0.09
每周	0.07	0.08	0.12	0.12
51-60	0.20	0.20	0.20	0.21
61 - 70	0.32	0.33	0.29	0.29
71 - 80	0.30	0.28	0.24	0.24
> 80	0.10	0.10	0.06	0.06
比赛
高加索人	0.79	0.84	0.74	0.79
非裔美国人	0.07	0.07	0.08	0.09
其他	0.13	0.10	0.18	0.13
性别
女	0.55	0.55	0.53	0.53
男性	0.45	0.45	0.47	0.47
婚姻状况
结婚了	0.59	0.62	0.54	0.58
未婚	0.41	0.38	0.46	0.42
保险类型
商业	0.07	0.07	0.07	0.07
医疗保险	0.60	0.60	0.49	0.49
医疗补助计划	0.03	0.02	0.05	0.05
管理式医疗	0.28	0.30	0.35	0.35
其他	0.03	0.02	0.04	0.03
恶性肿瘤显示* *
肺的主要肿瘤	0.96	0.95	0.86	0.85
从其他原发恶性肿瘤转移	0.04	0.05	0.14	0.15
疾病严重程度
APR-DRG严重性级别(1、2)	0.78	0.79	0.87	0.86
APR-DRG严重性级别(3、4)	0.22	0.21	0.13	0.14

^*所有程序都住院。CPT和ICD编码表的行7。
* * ICD编码肺癌在表8。

特定病人的共病的分布如表所示2。报告最常见的并发症是慢性阻塞性肺病(COPD),糖尿病,心脏病。这些条件的分布是相似的所有样品。


	大桶叶切除术		大桶楔形切除
	所有外科医生 (包括胸)	胸的外科医生 (只)	所有外科医生 (包括胸)	胸的外科医生 (只)

总(2698)	716年	546年	1982年	1350年
心肌梗死、急性或旧	0.11	0.12	0.08	0.09
充血性心力衰竭	0.07	0.07	0.07	0.08
其他慢性或未指明的心脏衰竭	0.02	0.02	0.02	0.03
周围性血管疾病	0.10	0.10	0.08	0.08
痴呆	0.03	0.03	0.02	0.01
慢性肺疾病	0.50	0.50	0.47	0.49
结缔组织疾病	0.03	0.03	0.05	0.05
肝脏疾病	0.05	0.05	0.06	0.06
慢性病毒性肝炎	0.01	0.01	0.01	0.01
肾功能不全、慢性	0.04	0.04	0.05	0.05
糖尿病	0.19	0.18	0.19	0.20

*比例的并存状况现有病人期间任何时间或之前过程留在总理数据库(2000年开始)。
为这些变量* * ICD编码表10。

共有237家医院贡献数据大桶叶切除术和楔形切除术。Patient-weighted医院特点的报道在表4个样品3。与接受大桶楔形切除的患者相比,接受大桶叶切除术的患者更有可能接受过程在教学医院在医院(63%和57%)和超过600个床位(46%和38%)。所有的样品表现出类似的人口分布。


	大桶叶切除术		大桶楔形切除
	所有外科医生 (包括胸)	胸的外科医生 (只)	所有外科医生 (包括胸)	胸的外科医生 (只)

总(2698)	716年	546年	1982年	1350年
人口普查区域
东北	0.22	0.22	0.21	0.17
中西部	0.12	0.11	0.24	0.23
南	0.51	0.51	0.41	0.45
西	0.15	0.16	0.14	0.15
位置
城市	0.96	0.96	0.95	0.96
Nonurban	0.04	0.04	0.05	0.04
类型
教学	0.63	0.62	0.57	0.57
Nonteaching	0.37	0.38	0.43	0.43
床上数
< 200	0.05	0.04	0.06	0.05
200 - 400	0.20	0.21	0.26	0.25
400 - 600	0.29	0.31	0.30	0.35
> 600	0.46	0.44	0.38	0.35

平均住院费用、手术时间、住院时间、可能性,和不良事件的数量,以及每个样本的外科医生体积措施检查之前多变量建模。数据表明,平均而言,大桶叶切除术医院成本超过大桶楔形切除术(19697美元和13058美元)与更长的手术时间(4小时和2.5小时)和住院的时间长度(5.7日和3.9天)。此外,接受叶切除术的患者有较高的可能性出现不良事件相比,接受楔形切除的患者(0.57和0.43),有较高的平均不良事件(1.13和0.72事件)。

本研究追踪575年外科医生执行叶切除术或楔形切除术使用大桶胸外科医生(366人)。患者通过胸的外科医生使用大桶叶切除术住院较低成本和更短的住院时间与病人被将军和其他外科医生。虽然这些影响在1%的显著水平,他们显然是小。胸没有其他统计学上有意义的差异和其他外科医生发现患者使用大桶楔形切除或其他结果(即。手术、长度、不良事件的可能性和不良事件的数量)。

外科医生的六个月大桶的经验不同(表样例4)。最有经验的外科医生,平均而言,在样例胸的外科医生执行大桶叶切除术,31.6程序。这个平均降低22.3程序在考虑所有外科医生执行大桶楔形切除术。六个月的经验,对于这些外科医生,与开放叶切除术和开放楔形切除术较低,5.4程序和3.9程序,分别对整个样本。


	大桶叶切除术		大桶楔形切除
	所有外科医生 (包括胸)	胸的外科医生 (只)	所有外科医生 (包括胸)	胸的外科医生 (只)

总(2698)	716年	546年	1982年	1350年
住院费用(元)	19697年	19271年	13058年	13127年
住院费用(元)
长度的手术(小时)	4.079	4.008	2.537	2.557
长度的手术(小时)
住院时间(天)	5.753	5.676	3.944	3.952
住院时间(天)
不良事件的可能性	0.571	0.557	0.435	0.436
不良事件的可能性
数量的不良事件	1.126	1.092	0.722	0.740
数量的不良事件
大桶6个月的量	28.42	31.64	22.30	24.59
大桶6个月的量
开放叶切除术6个月的量	5.27	5.46	5.52	5.38
开放叶切除术6个月的量
开放楔形Res六个月的体积	3.66	3.73	4.02	3.97
开放楔形Res六个月的体积

^*标准差在括号中。
^{* *}ICD编码这些变量在桌子上10。

3.1。多变量研究

鉴于这些组比较混杂因素的可能性的结果,我们进行了多变量回归分析,调整了一些潜在的混杂因素,包括病人的人口,转移和主要癌症、共病情况,APR-DRG严重程度指数和医院特点。这些调整的成本分析的结果、手术时间、住院时间、不良事件的可能性,和不良事件的数量如表所示5。为了便于解释,我们报告估计边际影响40模型提出的每一个表5。报道的边际效应测量每一个预期的瞬时变化five-outcome变量的函数的改变外科医生的大桶体积,同时保持所有其他协变量不变。注意,对于每个感兴趣的结果,我们比较了估计边际效应获得从一个未经调整的分析估计边际效应从上面描述的多变量分析。(注意:只发现被发表在表调整5)。


	大桶叶切除术		大桶楔形切除
	所有外科医生 (包括胸)	胸的外科医生 (只)	所有外科医生 (包括胸)	胸的外科医生 (只)

总(2698)	716年	546年	1982年	1350年
住院费用(元)
回归系数	−0.066 * * *	−0.098 * * *	−0.0436 * * *	−0.0468 * * *
回归系数	[0.0158]	[0.0170]	[0.00904]	[0.0104]
长度的手术(小时)
回归系数	−0.045 * * *	−0.074 * * *	−0.0475 * * *	−0.0317 * * *
回归系数	[0.0135]	[0.0149]	[0.0077]	[0.0084]
住院时间(天)
回归系数	−0.096 * * *	−0.117 * * *	−0.0778 * * *	−0.0665 * * *
回归系数	[0.0207]	[0.0237]	[0.0129]	[0.0141]
不良事件的可能性
回归系数	−0.002 *	−0.002 * * *	−0.0005	−0.00098
回归系数	[0.0009]	[0.0010]	[0.0006]	[0.0007]
数量的不良事件
回归系数	−0.083 * * *	−0.142 * * *	−0.0119	−0.0273
回归系数	[0.0396]	[0.0493]	[0.0269]	[0.0292]

估计边际效果报告,标准偏差报告在括号中*和* * *显示意义的10%和1%的水平。

未经分析的所有外科医生叶切除术样本,外科医生的平均体积翻倍,住院费用减少10%(2029美元),手术时间减少5%(13分钟)和住院时间减少15%(大约一天)。经验的影响一个不良事件的可能性,虽然显著,规模小。外科医生的经验增加与减少五分之一的患者不良事件之一。即使调整变量的详细的表1通过3,以上研究结果依然存在。

第一和第二列的表5报告的分析为叶切除术的外科医生,然后由胸独家接受手术的外科医生。在大多数情况下,心胸外科的volume-outcome关系更强。翻倍的心胸外科经验在住院费用降低13%(2409美元)和手术时间减少7%(18分钟)。所有其他结果相似的人获得了所有外科医生。

第二和第三列的表5对接受大桶楔形切除的患者重复分析。对于大多数的结果和规范,volume-outcome关系出现弱得多。翻倍的外科医生的经验在住院费用降低3%(389美元),下降了2%在手术时间(3分钟),和一个医院住院时间减少8%(一天的三分之一)。结果是相似的在考虑最饱和的模型,当限制示例程序只能通过胸的外科医生。唯一的例外是减少成本的胸的外科医生样本,5%(659美元)。

表6报告的结果模型类似报道在表5,包括另外两个变量:外科医生的资料经验打开叶切除术,外科医生的资料开放楔形切除术的经验。两个额外的体积措施允许评估学习的竞争来源的贡献。例如,大桶叶切除术的示例中,一个可能会争辩说,任何经验与叶切除术(开放或大桶)可能是性能的一个重要因素。这是测试直接在桌子上6。总的来说我们发现volume-outcome关系经验大桶中类似的符号,大小,和统计学意义中所描述的表5。开放叶切除术的经验没有影响大桶叶切除术患者的治疗结果,除了不良事件的数量,更大的开放叶切除术的经验与一个小数量的减少不良事件大桶叶切除术。同样,经验开放楔形切除与减少住院费用和住院时间减少之外的大染缸的经验。

叶切除术的外科医生

叶切除术仅供胸的外科医生

所有外科医生的楔形切除

楔形切除胸的外科医生

只有

大桶外科医生体积

打开卷叶切除术

开放楔形量

大桶外科医生体积

打开卷叶切除术

开放楔形量

大桶外科医生体积

打开卷叶切除术

开放楔形量

大桶外科医生体积

打开卷叶切除术

开放楔形量

成本(美元)

回归系数
(边际效应)

−0.062 * * *

−0.014

0.044

−0.092 * * *

0.006

−0.058 * * *

−0.034 * * *

−0.037 * * *

−0.0043

−0.0474 * * *

−0.0682 * * *

−0.0077

标准偏差

[0.0162]

[0.026]

[0.0287]

[0.0172]

[0.0277]

[0.0274]

[0.0093]

[0.0136]

[0.0163]

[0.0103]

[0.0149]

[0.0181]

长度的手术(小时)

回归系数
(边际效应)

−0.043 * * *

−0.003

−0.0195

−0.074 * * *

−0.002

−0.0100

−0.032 * * *

−0.083 * * *

−0.017

−0.0339 * * *

−0.089 * * *

−0.022

标准偏差

[0.0137]

[0.0239]

[0.0262]

[0.0152]

[0.0295]

[0.0277]

[0.0076]

[0.0100]

[0.0118]

[0.0084]

[0.0124]

[0.0251]

住院时间(天)

回归系数
(边际效应)

−0.087 * * *

0.022

−0.062 *

−0.104 * * *

0.048

−0.079 * * *

−0.063 * * *

−0.062 * * *

−0.0005

−0.066 * * *

−0.069 * * *

0.0036

标准偏差

[0.0162]

[0.027]

[0.0325]

[0.0234]

[0.0318]

[0.0361]

[0.0128]

[0.0214]

[0.0233]

[0.0141]

[0.0236]

[0.0123]

不良事件的可能性

回归系数
(边际效应)

−0.002 *

−0.009

−0.005

−0.002 * * *

−0.012

−0.009

−0.0002

−0.0035

−0.0009

−0.00085

−0.0033

−0.00595

标准偏差

[0.0009]

[0.008]

[0.010]

[0.0010]

[0.011]

[0.0006]

[0.0034]

[0.0058]

[0.0007]

[0.0046]

[0.0061]

数量的不良事件

回归系数
(边际效应)

−0.005 * * *

−0.032 * * *

0.013

−0.163 * * *

−0.180 * * *

0.033

0.0022

−0.1005 * * *

0.0398

−0.0289

−0.0998 * * *

−0.0039

标准偏差

[0.0019]

[0.0143]

[0.0208]

[0.0498]

[0.0732]

[0.0729]

[0.0278]

[0.0389]

[0.0455]

[0.0292]

[0.0428]

[0.0427]

估计边际效果报告,标准偏差报告在括号中,*和* * *显示意义的10%和1%的水平。


肺段切除CPT编码和ICD-9编码集
打开程序
CPT 32480	切除肺,除了全肺切除术;单叶(叶切除术)
ICD 32.49	其他的肺叶切除
大桶(即程序。通过胸腔镜检查)
CPT 32663	胸腔镜手术;叶切除术,总或节段
ICD 32.41	胸腔镜肺叶切除的肺

楔形切除CPT编码和ICD-9编码集
打开程序
CPT 32484	切除肺,除了全肺切除术;单段(侧)
CPT 32500	楔形切除
ICD 32.39 *	其他和未指明的节段切除的肺
ICD 32.29	其他地方的肺切除或破坏病变组织(用于楔形切除)
大桶(即程序。通过胸腔镜检查)
CPT 32657	胸腔镜手术;肺楔形切除术,单个或多个
ICD 32.30 *	经节段切除的肺
ICD 32.20	胸腔镜切除病变或肺组织(用于胸腔镜楔形切除)

^*码32.30和32.39在10月1日生效,2007年。在那个日期之前,代码只是32.3没有区分开放和胸腔镜手术。由于缺乏信息ICD编码,这个项目的数据仅限于排放10月1日或之后的2007年。


手术适应症
恶性
肺的主要肿瘤	162年。x 209.21 *
转移性网站	197.0

^*ICD代码209.21(恶性肺类癌肿瘤)出现在10月1日,2008年。2008年10月1日之前,这种类型的肺癌编码一起162. x。


术后并发症procedure-specific *		术后代码

肺
急性呼吸衰竭	518.81,518.84,518.5	997.39
自发的张力性气胸	512.0	997.39
肺不张、肺崩溃	518.0	997.39
积脓症	510.9	998.59
Bronchopleural瘘	510.0	998.59
空气泄漏和其他气胸	512.1,512.8
乳糜胸	457.8
肺炎	480年。x 486 507.0	997.39
其他肺感染和炎症	487.0,490,491.21 - -491.22,511.0 - -511.1,511.89,511.9,513。x, 519.01	997.39
心脏
心律失常	427. xx	997.1
急性心肌梗塞	410. xx	997.1
急性心衰、肺水肿	428.1,428.21,428.23,428.31,428.33,428.41,428.43,518.4,514	997.1
血管/血栓栓塞
急性肺栓塞或梗死	415.1倍
急性深静脉血栓形成的四肢	453.4 x 453.8, 453.9
神经系统
急性脑血管意外(中风)	433年。x1, 434。x1, (997.02)	997.02
短暂脑缺血/攻击(TIA)	435年。x, 437.1	997.09
颅内出血(包括出血性中风)	430 - 432. x	997.02
伤口并发症
裂开	998.30,998.31,998.32,998.3
血肿、血清肿复杂的一个过程	998.12 - -998.13,998.51
蜂窝织炎	998.59 + 682.2
其他术后感染,包括其他(noncellulitis)伤口感染	998.59,510.9,510.0,038。xx, 790.7, 995.9 x,682。2are NOT also present
其他
穿孔器官或血管	998.2
院内死亡	从总理获得变量
脓毒症	038年。xx, 790.7, 995.9 x	998.59
其他术后并发症	997年。xx除了997.02,998.0,998.11,998.33,998.4,998.6,998.7,998.8,and998.9
转换从/大桶打开	V64.42

^*所有程序都住院。


共病情况(现有病人期间任何时间或之前过程留在英超数据)

心肌梗死、急性或旧	410. xx,412
充血性心力衰竭	428.0
其他慢性或未指明的心脏衰竭	428.20,428.22,428.30,428.32,428.40,428.42,428.9
周围性血管疾病	440年。xx, 443.8 x 443.9
痴呆	290年。xx, 294年。xx, 331.0, 331.11, 331.19, 331.2, 331.7, 331.82
慢性肺疾病	490. xx - 494。xx, 495年。x, 496, 500 - 505
结缔组织疾病	710年。714. xx, xx
肝脏疾病	571年。x, 572。573. xx
慢性病毒性肝炎	070.22 - -070.23,070.32 - -070.33,070.44,070.54
肾功能不全、慢性	585. xx
糖尿病	249年。250. xx, xx

4所示。讨论

英超数据库的一个重要力量,它提供了非常大量的病人,全国性的外科医生,和程序。获得这个非常大的样本容量从实际设置允许研究人员更好地理解过程,如外科医生的数量和结果之间的关系。反过来,这一分析提供了医院、患者和外科医生和一个可量化衡量的好处的外科医生的体积在肺癌手术的结果。样本大小和大量的元素在英超数据库允许分析经验与大桶住院费用的影响,手术,住院时间以及手术不良事件的可能性和数量。

在这一回顾性分析,我们发现的证据volume-outcome关系。更强的关系(1)成本和利用的结果而不是不良事件,(2)胸的外科医生,而不是其他的外科医生,和(3)为大桶大桶叶切除术过程超过楔形切除过程。最后,我们发现,尽管有一个减少成本和资源利用率与大染缸的经验有关,这些结果并不强烈与更大的开放手术的经验。因此,总的来说,主要是与相关的性能与大桶大桶的经验。

大桶和开放之间的选择叶切除术对外科医生的学习状况,为减少成本和资源利用率与大染缸的经验是更大的比与更大的开放手术的经验。这一发现强化了需要外科医生对大桶的专业化和集中化的交付。

本研究有一定的局限性。这是一个回顾性分析从事务数据库(总理)而不是前瞻性随机化和更详细的分析,收集病人的信息和程序。例如,它会被检查的影响感兴趣的其他病人的特点,如体重、BMI等手术的细节。然而,我们有众多的控制在我们的分析中,特别是控制病人的特征(30.和医院特点12]。

另一个限制,一个主题,可以未来研究的重点,是外科医生缺乏信息的特征。特别是数据与外科医生的特征(例如,年实践,毕业于医学院,完成奖学金,等等)会感兴趣的。这些信息可能是重要的外科医生不随机采用大桶,因此,结果可能有偏见,如果最能干的外科医生也广泛采用和利用大桶的人。

5。结论

我们的分析的,全国代表性医院数据库显示三个重要发现:(1)有一个减少成本和资源利用率与大染缸的经验有关,特别是对于大桶肺癌肺叶切除;(2)胸比non-thoracic外科医生外科医生有更好的大桶的结果;(3)更大的经验并不与开放手术更好的大桶成果。这些研究结果对组织产生影响的卫生保健的微创和开放的过程。

引用

a . Mahtabifard c·b·福勒和r . j .麦肯纳Jr .)“电视胸外科套筒叶切除术:案例系列中,“年报的胸外科,卷85,不。2,S729-S732, 2008页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
r·o·琼斯,g . Casali和w·s·沃克,“确实没有电视叶切除术对肺癌偏见直接和长期的结果?”年报的胸外科,卷86,不。1,第239 - 235页,2008。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
h·s·勒夫特、美国美国亨特和s . c . Maerki”volume-outcome关系:熟能生巧或selective-referral模式吗?”卫生服务研究,22卷,不。2、157 - 182年,1987页。视图:谷歌学术搜索
j .诉你,p·c·奥斯汀和b t . b . Chan“年度体积之间的关系承认医生和患者的死亡率急性心肌梗塞后,“美国医学协会杂志》上,卷285,不。24日,第3122 - 3116页,2001年。视图:谷歌学术搜索
a . Elixhauser c·施泰纳和弗雷泽,“量阈值和医院特点在美国,“卫生事务,22卷,不。2、167 - 177年,2003页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
a . Gandjour a . Bannenberg和k·w·劳特巴赫“阈值量与更高的生存在卫生保健:系统回顾,“医疗保健第41卷。。10日,1129 - 1141年,2003页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
r·a·达德利k·l·约翰森r .品牌,d·j·兰尼和a . Milstein“选择性大容量医院转诊:评估潜在的可避免的死亡,”美国医学协会杂志》上,卷283,不。9日,第1166 - 1159页,2000年。视图:谷歌学术搜索
e·a·茎、c·李和m . r . Chassin”体积相关结果在卫生保健?系统回顾和方法学的批判文学”内科医学年鉴,卷137,不。6,511 - 520年,2002页。视图:谷歌学术搜索
过放荡生活,“熟能生巧:volume-outcome医院艾滋病患者的研究中,“获得性免疫缺陷综合征杂志》上卷,47号2、226 - 233年,2008页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
s,转向开始涉足b·兰格t·奥利弗·f·施瓦茨,m .这和h Stern”标准胸肿瘤外科在单一付款人医疗系统中,“年报的胸外科,卷84,不。2、693 - 701年,2007页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
p·b·巴赫,l·d·克莱默·d·施拉格,r . j .唐尼s e·盖尔芬德和c·b·贝格”医院成交量的影响生存为肺癌切除之后,“新英格兰医学杂志》上,卷345,不。3、181 - 188年,2001页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
m . c .张k·汉密尔顿,r·谢尔曼et al .,“教学设备状态和大容量的影响集中在肺癌切除术的结果:13469名外科患者的检查,“《肿瘤外科,16卷,不。1,2009页。3日到13。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
e·l·汉纳·m·Radzyner d·鲁宾,j·多尔蒂,和m·f·布伦南,“医院和外科医生的影响成交量为结肠切除术患者住院死亡率,胃切除术,和肺段切除患者的癌症,”手术,卷131,不。1,6 - 15,2002页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
j·d·博克梅厄t . a . Stukel a . e . Siewers p p . Goodney d e . Wennberg f·l·卢卡斯,”外科医生体积和手术死亡率在美国,“新英格兰医学杂志》上,卷349,不。22日,第2127 - 2117页,2003年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
j·b·Dimick和g·r·Upchurch”医院血管内技术,体积,和死亡率与腹主动脉瘤手术,”血管外科杂志》卷,47号6,1150 - 1154年,2008页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
r·里恰尔迪、惠普Selker: n .巴克斯特·w·马塞洛·l·罗伯茨和b . a . Virnig”不同的使用良性外科微创手术的条件,“外科内镜和其他介入技术,22卷,不。9日,第1986 - 1977页,2008年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
a . p . Gutow“外科医生体积和手术死亡率,”《新英格兰医学杂志》上,卷350,不。12日,第1258 - 1256页,2004年。视图:谷歌学术搜索
m . m . Chowdhury h . Dagash, A . Pierro”系统回顾体积的影响病人的手术和专业化的结果,“英国外科杂志》,卷94,不。2、145 - 161年,2007页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
r·l·格伦诉皮特,美国绿色,a . Parkhill d·坎贝尔·d·乔利,“供应商情况下体积对癌症死亡率的影响:系统回顾和荟萃分析,“CA癌症期刊对临床医师卷,59号3、192 - 211年,2009页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
p . Hermanek和w·霍恩,”卷在结直肠癌手术,”的重要性欧洲肿瘤外科杂志》上,22卷,不。3、213 - 215年,1996页。视图:谷歌学术搜索
f . Farjah d·r·Flum t . k . Varghese r·g·西蒙斯和d·e·伍德,”外科医生专业和肺癌肺切除术后长期生存的,”年报的胸外科,卷87,不。4、995 - 1006年,2009页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
a . Iwasaki山本,t .受伤和t . Shirakusa多少技能我们应该需要一个大桶叶切除术在I期肺癌?一个外科医生团体的评价,”国际外科手术,卷93,不。3、169 - 174年,2008页。视图:谷歌学术搜索
Toker a, s . Tanju s Ziyade s .岩石和s . Dilege“学习曲线在videothoracoscopic胸腺切除术:操作和在这情况下多少?”欧洲心胸外科杂志》上,34卷,不。1,第158 - 155页,2008。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
j·弗格森和w·沃克,“开发一个大桶叶切除术计划大桶叶切除术是教吗?”欧洲心胸外科杂志》上卷,29号5,806 - 809年,2006页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
t·Ng和b·a·赖德”进化仍胸外科叶切除术后培训:初步结果的第一个30个病人,”美国外科医生杂志》上,卷203,不。4、551 - 557年,2006页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
h . Yasunaga h . Yanaihara k .富士y松山,n . Deguchi和k .咸宁”影响医院和外科医生在手术时间、失血量在根除性肾脏切除手术和围手术期并发症,”国际泌尿学杂志》,15卷,不。8,688 - 693年,2008页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
c·w·逾越节家宴,k .汉娜诉卢西亚et al .,“安全从开放过渡到胸腔镜肺叶切除:5年经验,“年报的胸外科,卷88,不。1,第226 - 216页,2009。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
j·d·博克梅厄,j·b·Dimick, d . o .小马”手术死亡率和程序体积作为随后的医院绩效的预测,”年报的手术,卷243,不。3、411 - 417年,2006页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
大卫和t . g .雌猎犬”,保留,在实践中学习,和性能的紧急医疗服务,“卫生服务研究,44卷,不。3、902 - 925年,2009页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
r·w·o艾普斯坦n . g . Csikesz j·p·西蒙斯,j . f .曾和s . a .沙”高容量和肝切除术后的结果:外科医生还是中心?”胃肠外科杂志》,12卷,不。10日,1709 - 1716年,2008页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索

微创手术

外科医生的Volume-Outcome关系叶切除术和楔形切除术使用胸腔镜技术对癌症

文摘

1。介绍

2。材料和方法

2.1。数据源

2.2。病人和程序

2.3。体积的结果变量

2.4。统计分析

3所示。结果

3.1。多变量研究

4所示。讨论

5。结论

引用

版权

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