腹腔镜胃旁路手术后肠套叠:Underrecognized并发症

文摘

介绍。减肥手术后肠套叠是一种少见的并发症,现在经常报道。大多数人认为蠕动障碍致病机制缺乏明显的病因。材料和方法。全球搜索确定文学描述减肥手术后肠套叠。我们还包括自己的病人和关于人口统计资料,分析了信息风险因素,表现,诊断和治疗。结果。七十一名患者被确定在1991年和2011年之间。大多数受影响的女性患者(,98.6%);中位数时间表示胃旁路手术后36个月。大多数患者出现腹痛、恶心和呕吐,但没有明显的腹膜炎。六十八名患者(96%)需要手术;48例(70.6%)进行了修订吻合,减少16(23.5%)没有切除,4例(5.9%)有皱纹。其中,大多数患者(逆行性肠套叠,75%)被发现。手术后9例复发(范围0.5 -32个月)。五个病人,早期治疗没有切除,最终需要修订的吻合。没有死亡。结论。减肥手术后的肠套叠是罕见的和它的诊断是基于physicial、辐射和手术结果。早期手术治疗可以减少发病率和防止复发。

1。介绍

目前,人们相信,大约三分之一的美国成年人肥胖,这个比例正在上升。结果是,我们正在见证一个并发数量增加减肥手术进行治疗肥胖症在这个国家(1]。对许多人来说,减肥手术是首选的治疗方式的严重肥胖2]。已经表明,外科干预显著改善生活质量,减少长期发病率和死亡率(3]。收集到的数据在一个18年期间(1987 - 2004)国际减肥手术的注册表显示,越来越多的人选择手术,这些手术现在老和重得多4]。手术虽然有明显的好处,当然不是没有风险的。多达25%的病人接受减肥手术需要重复手术,由于并发症或失败的减肥。这些患者尤其高危,这些再手术过程后的发病率往往是高(9 - 22%),死亡并不是无关紧要的(0 - 1.4%)5]。

胃旁路手术后肠套叠的报告发病率约为0.1 - -0.3% (6]。我们相信真正的发病率较高,而且在未来几年内将进一步上升。这是因为首先,胃分流手术进行的数量迅速增加,其次是增加了人们对这一并发症的认识。越来越多的病例被报告,和现在有更好的成像技术来检测这种并发症。CT扫描往往揭示了经典的“目标标志”或“管中管”符号(数字1(一)和1 (b))。是如此敏感,许多作者建议确认辐射图像应该与CT扫描获得之前进行手术室(7,8)(图2(一个),2 (b)和(3))。不过,平片x射线和超声波等其他调查被用来帮助诊断。的经典三合会腹痛、血便,和明显的质量是很少看到在这些情况下肠套叠,因此,采取多峰性的方法是很重要的。结合使用临床历史,物理考试,和影像学图像显著增加敏感性,有助于手术计划在一个更合适的时间框架(8]。

(一)

(b)

(一)

(b)

虽然我们的能力来检测和治疗胃旁路手术后肠套叠已经有所改善,其病因仍不清楚。大多数人仍然相信肠套叠蠕动障碍有关,发展二级异位心脏起搏器的发展。其他提议机制包括开发新领导点如缝合线或主要线路和局部淋巴结增生。然而,在绝大多数情况下,没有可识别的铅点或畸变在解剖发现7,9,10]。

2。材料和方法

进行了一个全面的搜索来确定全世界文学出版包括文章、评论、病例报告、系列和抽象描述胃旁路手术后肠套叠。我们还包括患者自己的临床经验。我们包括所有病人体重损失开放和腹腔镜胃旁路手术,证实intussusception-either术前或术后病理的诊断。胃旁路手术患者的原因除了减肥,肠套叠不与减肥手术,诊断肠梗阻的原因除了肠套叠被综述。

数据提取使用一个结构化的形式,包括信息概况,病史,减肥,临床表现,影像学成像、诊断、管理和治疗后的课程在这些患者中(表1)。


病人的数量	年出版的	年龄	性别	最初的手术	表示时间(年)	诊断	intuss类型。	操作	死亡	手术后重新接纳

1	1991年	31日	F	roux - en - y	7	我们	无线电侦察	SBR	没有	是的
2	1996年	40	F	roux - en - y	5	CT扫描	INT	SBR	没有	没有
3	1996年	35	F	roux - en - y	3	CT扫描	INT	SBR	没有	没有
4	1996年	36	F	roux - en - y	4	UGI	INT	SBR	没有	没有
5	2000年	40	F	roux - en - y	5	CT扫描	INT	SBR	没有	没有
6	2000年	27	F	roux - en - y	4	x射线	INT	SBR	没有	没有
7	2004年	30.	F	roux - en - y	3	CT扫描	无线电侦察	SBR	没有	没有
8	2004年	30.	F	roux - en - y	2	CT扫描	无线电侦察	SBR	没有	没有
9	2004年	44	F	roux - en - y	1	CT扫描	不是	SBR	没有	没有
10	2004年	33	F	roux - en - y	1。5	CT扫描	不是	SBR	没有	没有
11	2004年	47	F	roux - en - y	2	CT扫描	无线电侦察	SBR	没有	没有
12	2004年	36	F	roux - en - y	5	UGI	无线电侦察	SBR	没有	没有
13	2004年	48	F	roux - en - y	2	UGI	无线电侦察	SBR	没有	没有
14	2004年	39	F	roux - en - y	2	- - - - - -	无线电侦察	SBR	没有	没有
15	2004年	49	F	roux - en - y	2。5	CT扫描	无线电侦察	SBR	没有	没有
16	2006年	48	F	roux - en - y	1。5	CT扫描	无线电侦察	SBR	没有	没有
17	2006年	33	F	roux - en - y	4	CT扫描	无线电侦察	SBR	没有	没有
18	2006年	37	F	roux - en - y	3	CT扫描	INT	SBR	没有	没有
19	2007年	31日	F	roux - en - y	1	Intra-op	不是	减少	没有	没有
20.	2007年	44	F	roux - en - y	2。5	Intra-op	不是	减少	没有	没有
21	2007年	27	F	roux - en - y	3所示。5	Intra-op	不是	减少	没有	没有
22	2007年	35	F	roux - en - y	1	x射线	无线电侦察	SBR	没有	没有
23	2007年	35	F	roux - en - y	4	CT扫描	无线电侦察	减少	没有	没有
24	2007年	27	F	roux - en - y	3	x射线	不是	减少	没有	是的
25	2007年	28	F	roux - en - y	1。5	CT扫描	无线电侦察	SBR	没有	没有
26	2007年	58	F	roux - en - y	3	CT扫描	INT	减少	没有	没有
27	2007年	44	F	roux - en - y	6	CT扫描	INT	SBR	没有	没有
28	2007年	31日	F	roux - en - y	3	CT扫描	无线电侦察	SBR	没有	没有
29日	2008年	46	F	roux - en - y	5	CT扫描	无线电侦察	SBR	没有	没有
30.	2008年	39	F	roux - en - y	4	CT扫描	无线电侦察	SBR	没有	没有
31日	2008年	51	F	roux - en - y	2	CT扫描	无线电侦察	SBR	没有	没有
32	2008年	20.	F	roux - en - y	1.58	- - - - - -	无线电侦察	SBR	没有	没有
33	2008年	20.	F	roux - en - y	1.83	- - - - - -	无线电侦察	SBR	没有	没有
34	2008年	25	F	roux - en - y	5	- - - - - -	无线电侦察	SBR	没有	没有
35	2008年	36	F	roux - en - y	5.17	- - - - - -	无线电侦察	SBR	没有	没有
36	2008年	29日	F	roux - en - y	3.25	- - - - - -	无线电侦察	SBR	没有	没有
37	2008年	41	F	roux - en - y	4.25	- - - - - -	无线电侦察	SBR	没有	没有
38	2008年	38	F	roux - en - y	1。5	- - - - - -	无线电侦察	SBR	没有	没有
39	2008年	36	F	roux - en - y	3.83	- - - - - -	无线电侦察	SBR	没有	没有
40	2008年	32	F	roux - en - y	4.17	- - - - - -	无线电侦察	减少	没有	没有
41	2008年	29日	F	roux - en - y	1.33	- - - - - -	无线电侦察	SBR	没有	没有
42	2008年	20.	F	roux - en - y	2.33	- - - - - -	无线电侦察	SBR	没有	没有
43	2008年	25	F	roux - en - y	1.58	- - - - - -	无线电侦察	SBR	没有	是的
44	2008年	33	F	roux - en - y	10	- - - - - -	无线电侦察	减少	没有	是的
45	2008年	28	F	roux - en - y	11.08	- - - - - -	无线电侦察	减少	没有	是的
46	2008年	50	F	其他	5	- - - - - -	无线电侦察	皱纹	没有	没有
47	2008年	36	F	roux - en - y	0.67	- - - - - -	无线电侦察	皱纹	没有	没有
48	2008年	41	F	roux - en - y	5.83	- - - - - -	无线电侦察	皱纹	没有	是的
49	2008年	25	F	roux - en - y	9	- - - - - -	无线电侦察	皱纹	没有	是的
50	2008年	34	F	roux - en - y	9.17	- - - - - -	无线电侦察	SBR	没有	没有
51	2008年	50	F	roux - en - y	0.5	- - - - - -	无线电侦察	SBR	没有	没有
52	2008年	23	F	roux - en - y	3.67	- - - - - -	无线电侦察	SBR	没有	没有
53	2008年	25	F	roux - en - y	2.33	- - - - - -	无线电侦察	SBR	没有	没有
54	2008年	32	F	roux - en - y	2.33	- - - - - -	无线电侦察	SBR	没有	是的
55	2009年	60	F	roux - en - y	4	CT扫描	无线电侦察	SBR	没有	没有
56	2009年	25	F	roux - en - y	5	CT扫描	无线电侦察	减少	没有	没有
57	2009年	32	F	roux - en - y	3	CT扫描	无线电侦察	减少	没有	没有
58	2009年	27	F	roux - en - y	1。5	CT扫描	不是	减少	没有	没有
59	2009年	33	F	roux - en - y	1	CT扫描	无线电侦察	SBR	没有	没有
60	2009年	51	F	roux - en - y	2	CT扫描	无线电侦察	SBR	没有	没有
61年	2009年	37	F	roux - en - y	5	CT扫描	无线电侦察	SBR	没有	没有
62年	2010年	27	F	roux - en - y	2	CT扫描	不是	减少	没有	没有
63年	2010年	42	F	roux - en - y	0.75	CT扫描	无线电侦察	减少	没有	没有
64年	2010年	25	F	roux - en - y		CT扫描	无线电侦察	SBR	没有	没有
65年	2011年	36	F	roux - en - y	3	CT扫描	- - - - - -	手术者	没有	没有
66年	2011年	28	米	roux - en - y	8	CT扫描	- - - - - -	手术者	没有	是的
67年	2011年	29日	F	roux - en - y	6	CT扫描	无线电侦察	减少	没有	是的
68年	2011年	31日	F	roux - en - y	8	CT扫描	- - - - - -	手术者	没有	没有
69年	2011年	44	F	roux - en - y	1	CT扫描	无线电侦察	减少	没有	是的
70年	2011年	47	F	循环英镑	11	CT扫描	INT	启循环	没有	是的
71年	2011年	41	F	roux - en - y	5	CT扫描	无线电侦察	SBR	没有	是的

3所示。结果

七十一名患者被确认从我们自己的系列,包括7名患者在全球29日发表的研究在1991年到2011年之间。大多数病人识别是女性(98.6%),平均年龄为35.5岁(范围,20年)。roux - en - y六十九名患者(97.2%)接受胃旁路手术,一个病人接受循环胃旁路手术,和其他病人接受胃旁路手术减肥,但最重要的细节目前还不清楚。在过去的20年中,七十一名患者被报道;然而,大多数这些情况下(79%)报道,在2005年之后。

中位数时间表示(从肠套叠的时间减肥手术的发展)是36个月(范围,6 - 133个月)。在患者数据,意味着过剩的体重为145磅。大部分的病人向医生抱怨弥漫性腹痛、恶心和呕吐。然而,在几乎所有的病人,腹部被形容为软,没有明显的腹膜炎。明显的质量报告7例(9.8%)患者。在47个患者详细数据关于成像,38例(81%)患者的CT扫描是诊断。在其他病人,诊断成立基于发现腹部射线照片(),术中()、小肠跟进()和超声(),分别。

最初的时候表示,68名(96%)患者接受了手术,而非手术治疗3例(4%)患者。患者的手术中,51例(75%)被发现有逆行性肠套叠,8例(11.8%)据报道,广泛性、肠套叠,剩下的9例(13.2%)未指定(图4)。此外,在这一群体中,48例(70.6%)患者接受修订与小肠切除吻合术,16例(23.5%)患者手术没有切除,减少,其余4例(5.9%)患者接受皱纹。在非手术治疗三个病人,一个病人出现重复录取,最终导致手术干预,而其他两个保持稳定。有趣的是,这两个保持稳定的患者被诊断为肠套叠基于从腹部射线照片获得的结果。

在术后时期,20名患者开发从痛苦和肠梗阻阻塞并发症和复发(表2)。其中,9(45%)和复发患者再次入院(范围0.5 -32个月)。五个患者复发一直保守治疗无肠切除吻合或重建的初始报告/手术的时候。所有这五个病人随后通过外科reexploration,小肠切除和重建的吻合。没有后续进一步的并发症。尽管明显的发病率包括多个外科干预,没有相关的死亡率。考虑到患者本文详细统计分析已经扣留防止失效和偏见。


并发症	的患者数量

复发与肠套叠	9
疼痛	4
肠梗阻	3
出血	1
边际溃疡	1
梗阻由于粘连	1
腹腔脓肿	1

4所示。讨论

然而成人肠套叠是相对罕见的;在接受胃旁路手术的患者,被认为是发病率上升。我们的分析提出几个问题,需要回答:风险因素是什么?的病因是什么和为什么女性比男性更常见的影响?什么是适当的管理病人胃旁路手术后出现肠套叠吗?为了回答这些问题,我们看问题的细节。

4.1。风险因素

胃分流术并发症的总体率在15%和20%之间(11- - - - - -13]。这些并发症的光谱是不同的,从轻微的伤口感染,恶心、呕吐,吻合的泄漏,肺栓塞,和死亡11]。根据可用的文学,外科医生的经验,手术方法,身体质量指数(BMI)、老年,和潜在的疾病如糖尿病、高血压和睡眠呼吸暂停是主要的风险因素(11,12,14- - - - - -16]。没有特定的性别或年龄倾向,虽然在一些研究中,发现男性和老年患者更容易出现并发症(12,17]。然而,在我们的分析,我们发现,几乎所有的患者影响肠套叠是女性(,98.6%)。这个百分比的影响女性似乎是相当高的。如果我们考虑这样一个事实:女性更容易接受胃旁路手术(4 5例的女性)17,18],也更容易患上nonsincegastric绕过相关主要病理肠套叠(55%的女性和45%的男性)19),女性的比例发展中肠套叠手术后仍可能超过这是由于机会的可能性。然而,在这个阶段的少数病人在我们的分析中,这可能被视为一种观察而不是事实。

大多数患者中确定我们的分析是年轻的平均年龄约为35.5年。然而,由于大多数患者病理发展主要肠套叠或胃旁路手术后并发症相对较老(12,17,19],这组病人当然是与传统的老年患者人群发展胃旁路手术后并发症。因此,这就提出了一个质疑年轻的病人人口发展这个特定的并发症风险。也,roux - en - y指出,大多数病人(97%)接受胃分流术,大量多余的体重(150磅)。自roux - en - y胃旁路手术造成重大减肥,减肥已经发现与肠系膜的显著变薄,有些人相信,减少肠系膜提供更少的阻力内陷一旦发起(肠套叠7]。因此,它可以被认为一个相对年轻的年龄和多余的体重因素发展的减肥手术后肠套叠。

总之,女性性别,年龄相对年轻,重要的过度减肥胃分流手术后可能会被视为一个潜在的危险因素在胃旁路手术后肠套叠的发展。

4.2。病因

开发胃旁路手术后肠套叠的病因似乎比此前认为的更加复杂。迄今为止,最广泛接受的观点是,创建Roux肢体扰乱了自然肠道起搏器在十二指肠和允许的形成异位心脏起搏器或迁徙运动复合体Roux肢体。相信这些异位心脏起搏器迁移所产生的电势的远端和近端肢体。这创建一个区域或段蠕动障碍,据作者负责开发这些患者的肠套叠(7,10]。研究人员还认为“Roux瘀综合症”的现象,由此导致运动性延迟清空这个变更(10]。动物研究复制roux - en - y胃旁路手术施工表明,抑制这些异位心脏起搏器通过电子节奏或通过使用一个“毛边的roux”防止瘀通过维持肠道myoneural连续性[20.]。

我们相信胃旁路手术后肠套叠的病因是多因素疾病,由于发生的组合如下:(1)破坏自然心脏起搏器。创建Roux肢体的过程中,远端空肠分开在横断面近端空肠的起搏器。这导致减少标兵的潜力远Roux肢体并导致激活异位心脏起搏器的肢体。这些异位心脏起搏器产生新的示范潜力旅行远端和近端方向,导致延迟排空和Roux肢体的停滞;(2)肠系膜的变薄。大量减肥导致的潜在变薄在小肠肠系膜。这导致减少缓冲效果,增加肠roux肢体和jejunojejunostomy站点迁移,从而创建一个不稳定的区域。

这两个因素的组合被认为增加伸缩和肠套叠的风险和蠕动障碍突出异常波。这或许可以解释为什么那里延误表示和为什么大多数患者这种情况已经失去了大量的重量。不过,更多的分析需要从胃旁路手术患者之间大量的减肥(roux - en - y)和其他人来确定肠套叠的比率显示出统计上的显著差异。

4.3。临床管理

大多数患者出现特异性的腹部症状包括弥漫性腹痛、恶心和呕吐。有趣的是,在几乎所有这些病人,腹部是软,非刚性的,没有明显的腹膜炎或任何明显的质量(只有7例)。进一步,我们观察到,大多数患者有非特异性实验室发现/价值观,没有任何指示或反映在这些患者潜在的病理。因为体检和最初的实验室调查是特异性的,没有继电器上的适当的信息严重潜在的病理医生,我们认为诊断肠套叠的责任是依赖进一步辐射调查。

我们发现,CT扫描是诊断的研究选择在大多数病人进行了研究。大多数患者被发现已与多个放射性调查研究;然而,诊断CT扫描完成后才建立的。这里可能因此谨慎地认为,CT扫描不仅是敏感的,但也是建立早期诊断可靠,因此,潜在的高危患者(女性,年轻的年龄,和重要的过度减肥),CT扫描诊断肠套叠应该优先于其他调查。

至于治疗,很明显,早期手术干预是必要的。然而,在决定如何操作,有讨论的余地。一些作者认为,简单的减少没有切除是安全的,而其他人则选择推进肠切除,防止复发。显然,在这种情况下,需要切除(肠缺血或坏死),后者的治疗选择。我们在我们的分析中发现,大部分患者需要小肠切除和吻合的修订。患者最初不接受切除/修订后来出现复发,不得不再次操作。

在我们的临床经验,我们发现有效的技术(开放或腹腔镜),肢体长度,或缝合材料的类型/订书机没有差异的结果。只要患者治疗切除/修订,他们没有出现复发。关于修订是如何实现的,它是一个有争议的问题,直到可用的更多信息。我们对待病人腹腔镜和开放的技术。然而,由于小患者的数量有限和缺乏统计验证,必须考虑这些发现的临床经验。

5。结论

成人肠套叠的诊断是相对罕见的;然而,我们注意到这种并发症的发生率的增加患者接受胃旁路手术。目前,病因不是很好理解,最相信蠕动障碍由于异位起搏点的发展中扮演着关键角色在创建一个不稳定的区域,易诱发肠的伸缩。此外,稀疏的肠系膜由于过度减肥降低了“缓冲效应”,还可能增加不稳定的区域。女性性别,年龄相对年轻,失去大量过剩的减肥是一个潜在的危险因素在发展中肠套叠。

诊断往往是困难和不简单。这是因为最初的体格检查和实验室调查是特异性的。进一步,它已经指出,普通x射线和超声波通常nonconfirmatory和可能会进一步模糊临床情况。因此,我们提出一个低阈值的多峰性方法使用的初始检查,CT扫描,早期外科干预来帮助诊断以及提供最佳治疗。

我们相信应该需要外科干预肠切除吻合和修订的,因为它可以防止复发。至于技术而言,我们将把它在个人的自由裁量权外科医生。

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