文摘
背景。指出技术技术允许访问纵隔。本研究的目的是评估技术的可行性胸椎的活检。方法。Nonsurvival四50公斤猪进行了动物实验。技术进入纵隔是获得使用黏膜下隧道技术。结果。后纵隔是所有动物成功地访问和导航。椎体和椎间空间很容易接近,同时避免损伤邻近血管。骨活检成功执行没有并发症,但骨组织的硬度导致小而分散的样本。结论。口周围的技术进入后纵隔和胸椎骨骨活检是可行的和安全的。食道的邻近脊柱提供密切和直接访问胸椎和开辟了新的地面性能的多级脊柱前使用NOTES技术程序。
1。介绍
自然管壁的内镜手术(NOTES)已经获得了很大的注意力从世界各地的肠胃科和外科医生自2000年推出以来[1]。胸腔内兴趣NOTES程序是蓄势待发2- - - - - -7]。
技术方法到纵隔已成功执行在动物和尸体模型通过内镜食管墙的厚度切口,粘膜下内镜技术或内镜超声(欧盟)的帮助下7,8]。技术笔记使进入后纵隔的可视化胸降主动脉,食道、气管、胸膜、肺、迷走神经和肺门淋巴结(9]。这些结构的优秀的可视化技术使各种纵隔指出干预包括纵隔淋巴结切除,迷走神经切断术,胸导管结扎,胸腺切除术、肺和胸膜活检,心外膜凝固,盐水注入心肌,心包开窗术(4,5,7]。
指出技术仍处于起步阶段。然而,其潜在的临床应用得到承诺指出研究者进一步研究潜在的新颖应用技术笔记。食道的邻近脊柱提供密切和直接访问胸椎和打开一个新的多级脊柱前地面使用NOTES技术程序。此外,NOTES脊椎可能避免并发症的方法传统的外科手术技术,如手术后的神经痛,肋骨切除术,肌肉萎缩,和创伤10]。本研究的目的是评估技术的可行性胸椎干预在猪模型。我们报告的第一个技术前脊髓多个胸椎使用笔记的方法技术。
2。方法
波多黎各大学的这项研究是通过动物保健机构审查委员会。急性nonsurvival实验进行四个50公斤的猪(Sus scrofus家)1.5%到2%异氟烷与7.0毫米气管插管全身麻醉(Mallinckrodt有限公司C.D.华雷斯、吉娃娃、墨西哥)。内窥镜检查之前,所有的猪都用不受限制地接触水禁食过夜。Preanesthesia肌内注射的药物包括100毫克/毫升Telazol (tiletamine盐酸+盐酸zolazepam;Lederle肠外公司,卡罗莱纳,公关)重组100毫克/毫升盐酸氯胺酮和甲苯噻嗪100毫克/毫升的总剂量大约0.05毫升/公斤。静脉注射(IV)线(18 g出口额静脉导管,助理医生Inc .,卡尔斯巴德,CA)被放置在边际耳静脉,和1克硫喷妥钠注射的剂量6.6至8.8毫克/公斤四世。
一个forward-viewing双通道上内窥镜(GIF-2T160;奥林巴斯光学有限公司,日本东京)通过食道口周围的和先进的。在猪、主动脉弓通常是可视化约35厘米从鼻子和黏膜下隧道创建开始向前大约25厘米,以方便查看后纵隔(8]。最初的粘膜切口创建正确的使用Huibregtse食道壁单腔针刀(Wilson-Cook医疗公司,数控的温斯顿塞勒姆,美国)结合20焦耳凝固和30焦耳切割电流(Valleylab SSE2L,博尔德上校)。黏膜下隧道创建使用钝性剥离通过粘膜切口刀针导管的尖端。介绍了内镜黏膜下空间和渠道延长5 - 7厘米远侧地向胃食管交界处,通过肌肉层全层切口完成刀插着一根针。内窥镜是传递到后纵隔和猪变成了卧姿。空气注入技术被关闭在进入纵隔避免张力性气胸和紧张纵隔气肿,肺通气,capnography,脉搏血氧定量法和心率的密切监视整个实验(3]。
纵膈腔室、胸膜、肺、食道的外表面被确认后立即通过内窥镜通过完成肌切开术。前胸椎、降主动脉、奇静脉、食道、胸壁、和上级膈面检查后将猪在卧姿和推进内窥镜在向前和翻转的位置。横向卧位的位置是评估过程中改变动物分成卧姿。然而,秋天的背地区肺(肺对面的卧位)仍然干扰可视化在胸腔和导航。因此,纵隔镜检查了动物在卧姿。使用针刀,小切口是通过前纵韧带的近端,中间,和远端胸脊柱。椎体、椎间空间和血管检查。椎体骨活检进行使用19计针(库克医疗,温斯顿塞勒姆,NC)或内镜活检钳。针是高级分为三个椎体(T4、T8、病人)和椎间空间在荧光镜的监控(通用电气医疗系统、密尔沃基、WI)。
内窥镜是退出纵隔进入食管黏膜下隧道。粘膜瓣密封黏膜下隧道和粘膜切口关闭两个丁字架(库克医疗,温斯顿塞勒姆,NC)。动物被牺牲的最后程序立即事后检查。
3所示。结果
我们在四个猪模型进行急性实验。黏膜下隧道成功执行在所有四个猪如上所述,成功进入纵隔是达到不伤害任何周围的结构。通过内窥镜通过完成肌切开术后,立即和优秀的可视化的肺、胸膜和利润率的外膜的一侧食道(获得数据1(一)- - - - - -1 (c))。纵隔胸膜是可视化两侧后纵隔覆盖肺部并没有突破。完成技术访问的平均时间是12分钟(分裂到8 - 16个分钟范围内,)。
(一)
(b)
(c)
后纵隔是评估在所有动物没有并发症。改变猪的位置从仰卧位容易允许壮观的可视化的整个前胸椎,胸降主动脉,肋骨和食道(数字2(一个)- - - - - -2 (b))。进一步改变猪的位置或操纵单侧肺通气时不需要保持足够的内窥镜可视化脊髓干预措施。
(一)
(b)
技术干预胸椎是成功的在所有的动物。通过前纵韧带和随后的切口暴露椎骨组织和椎间空间的近端,中间,和远端胸椎成功完成,同时避免伤害到邻近的血管。骨活检成功获得选择胸椎体(T4、T8、病人)。透视是用来确认精确的脊椎位置。然而,皮质骨组织导致支离破碎的骨头的硬度样品使用钳和针,和有限的插入19计针大约1厘米到脊椎在透视(数据3(一个)- - - - - -3 (c))。4 - 5次后,19日计针插入透视指导下约1厘米到脊椎。一旦插入在椎体和可视化在透视下,19 g针被撤回,用水冲洗获取标本。标本由分散的粒子(1 - 3片段)。这些粒子是视觉检查和触诊证实骨颗粒的存在作为一个衡量样本充足(目的是评估骨材料)的存在与否。为整个过程的平均时间为77分钟(范围,52 - 93分钟)。
(一)
(b)
(c)
没有技术访问和干预期间血流动力学并发症胸脊柱。在整个实验中所有的动物保持稳定并显示没有血流动力学参数的变化或氧饱和度在完成切口前纵韧带或椎体骨活检。验尸并没有发现损伤纵隔血管器官或纵隔镜检查,导致骨活检或与丁字架esophagotomy关闭。收获的骨头碎片没有执行。
4所示。讨论
技术笔记,一直没有得到尽可能多的利益其他方法笔记。有更多的了解这种技术及其潜在的应用。这项技术使用笔记方法前脊柱手术是一个创新的技术与临床应用的潜力。经验与粘膜下隧道(8)和口周围的内镜肌切开术(诗)提出这种方法的安全性(11,12]。访问策略胸脊柱外科干预的最常见的包括开胸、肋椎的,后外侧的,置钉经皮方法(13- - - - - -16]。开放脊柱外科技术公开要求的分离肌肉骨骼结构和牵引的神经根创建一个访问足够大来容纳手术工具。与这些策略相关的障碍包括手术后的神经痛牵引所产生的损伤神经根、硬脑膜的伤口,疤痕的皮肤切口,伤口感染,肌肉萎缩或创伤16,17]。
微创胸胸腰椎脊柱,方法如胸腔镜手术(槽),允许前的表现方法与小切口经胸廓的脊柱或门户网站17,18]。这些门户网站减少了经皮切口的大小减少肌肉解剖和胸壁中断,所有这些都有助于更快的康复手术。然而,经皮访问的后果不完全避免和病人通常需要住院手术后。肺肺不张、积脓症和retropleural积液后额外的障碍常常报道大桶程序(18,19]。
食道的邻近脊柱提供密切和直接访问的胸椎和开辟了新的地面多级脊柱前程序通过NOTES技术的性能。在这项研究中,食管粘膜下内镜技术是用于访问后纵隔和防止纵隔弄脏的动物。虽然黏膜下注射生理盐水或内镜黏膜切除术(EMR)帽没有利用,仔细切口表面粘膜其次是钝性剥离的黏膜下层导致安全进入纵隔无并发症。选择正确的食管入口网站的墙后的近端食管中部是由已知食道周围的解剖结构,以避免穿刺动脉或左或背后的心脏位于左后食管墙或右后背后的奇静脉壁。
胸腔内的导航下执行mechanically-assisted肺通气与内镜气泵。鉴于intramediastinal压力没有监控,避免无意的室内空气吹气进胸腔阻止潜在的并发症积极intramediastinal压力如急性肺或血流动力学崩溃。不产生气体的方法没有限制访问和导航的纵隔或胸椎的方法。不确定如果低压或压力有限纵隔气肿可以提高曝光即使在仰卧位。这种技术可以在未来实验评估。更重要的是,使用腹腔镜吹入器压力控制胸内压(监控)是一个额外的安全参数,实验技术必须在未来使用笔记。没有动物必需的术中胸管放置在实验或遭受心血管并发症。然而,在协议与其他调查人员(7,8),进一步的研究应监控胸廓内的压力,通风卷和二氧化碳的压力或吹气技术作为安全参数在执行NOTES干预纵隔。
改变猪从仰卧位位置容易促进了整个前胸椎的可视化和周围结构。卧姿导致肺部的背地区陷入依赖位置远离脊柱在保持两肺下辅助机械通风。足够的可视化是维护不需要进一步的位置变化或单侧肺通气。相比之下,胸腔访问其他领域,如心脏,则方法仍然需要单侧肺通气最佳可视化(7]。
在这项研究中,前椎体和椎间空间很容易找到在不同级别的胸椎没有伤害到邻近的血管。切口在前纵韧带和椎体骨活检是安全下进行直接内窥镜观察。然而,一些技术挑战时遇到的椎体骨活检。首先,硬度椎体皮质骨的有限的引入19-gauge针大约1厘米到脊椎骨骼作为透视下观察。此外,皮质骨的硬度导致小而分散的组织样本通过内镜钳和针头。未来发展的内窥镜配件用于骨组织干预将必要便利抽样或提取骨组织通过笔记技巧。第二,反曲的内窥镜后纵隔的位置导致脊椎的切线方向,使针插入到椎体更多的技术要求。侧视内窥镜可以允许一个裸体机密脊柱,但这内窥镜并没有评估的研究。在将来,一个可操纵的overtube与变刚度的技术或multibending内窥镜可以减少切向方向,避免使用多个内窥镜在纵隔NOTES程序。
脊柱的技术方法有潜力发展的小说干预前胸椎进行直接内窥镜观察。这些创新过程的例子包括内窥镜愿望和活检时椎体的感染或恶性肿瘤浸润被怀疑和感染源或转移是未知的;vertebroplasty和kyphoplasty由于骨质疏松椎体压缩骨折或恶性肿瘤;intradiscal疗法如电热annuloplasty或脉冲射频消融治疗慢性下腰痛;和释放的前纵韧带在不同级别的脊柱严重的脊柱侧凸。
笔记脊髓干预措施的优点是类似于前腹腔镜脊柱手术但没有严格的仪器的局限性。这些好处包括维护和易于恢复椎间盘高度,避免切除脊柱骨,后脊柱手术中不可分割的组成部分,和保护正常的脊柱解剖,因为这种方法利用骨组织的正常组织面没有去除。此外,脊柱手术后的并发症,如神经损伤由于操纵,收缩,神经周围和血肿形成,并可能导致疤痕和慢性疼痛,可以避免(20.]。技术的潜在缺点笔记包括纵隔炎和医源性损伤的风险主要血管和胸膜导致大出血,分别和紧张纵隔气肿。污染协议和文化是脊柱外科的主要考虑因素。鉴于这些nonsurvival实验的目的只是为了评估技术的可行性胸椎的活检,感染预防措施没有跟随。污染协议和文化将在未来生存最重要的笔记脊柱外科实验。
这个初始在活的有机体内nonsurvival干预技术研究报告第一胸椎和证明了这一方法的可行性。食管黏膜下内镜和容易定位允许安全访问纵隔和优秀的可视化的脊柱。前纵韧带的释放,活检多个椎体,通过笔记和暴露椎间空间技术是可行和安全的。食道的邻近脊柱脊髓干预有利于发展小说笔记。
信息披露
答:Kalloo是一个创始成员,股权持有人,并为阿波罗Endosurgery顾问。m . Khashab波士顿科技公司的顾问。
利益冲突
所有作者没有利益冲突披露。