切口腹腔镜胆囊切除术:是似是而非的替代传统的四个端口腹腔镜的方法吗?

文摘

目前的标准治疗四端口腹腔镜胆囊切除术的治疗方法。单切口/ laparoendoscopic单站点的开发手术(SILC /更少)已经开发了新技术切除胆囊。使用SILC /少即是现在正在评估的下一步治疗胆囊切除术。本文试图巩固知识和分析当前全球实施的可行性SILC /更少。

1。介绍

手术的最终目标一直提供最好的和最有效的过程用最少的术后并发症,疼痛和最好的审美效果。胆道手术的绝不是例外。第一个报道选择性胆囊切除术是在1882年由Langenbuch [1)和开放的胆囊切除术成为标准治疗到1980年代与死亡率低于1%,和胆管损伤影响-0.2%至0.1的患者(2,3]。然而这种方法需要大量腹部切口与显著的术后疼痛和更长的恢复期。

胆道疾病的手术治疗的革命在1980年代了腹腔镜手术的介绍。第一个腹腔镜胆囊切除术是由Muhe [4]然而他的方法才成为流行法国和美国团体推广四个端口技术在1990年代早期。这个想法的微创手术切除胆囊现在已经成为一个可信的技术,迅速被接受为标准。病人迅速学会了新的程序,开始请求它的基础上缩短住院时间,减少疼痛,和较小的疤痕5]。的可能性进行腹腔镜胆管造影术,胆总管探索,总胆管切除术扩大了腹腔镜手术治疗胆道疾病的作用[6),并进一步先进的微创手术的想法成了胆道手术。

最近的发展自然管壁的内镜手术(NOTES)打开incision-less手术领域。笔记的主要目的是消除皮肤切口的必要性以及其他理论的优势包括:减少术后疼痛,在门诊设置执行程序,减少疝的发生率,减少住院时间,增加整体患者满意度(5,7]。访问内部器官的想法通过阴道的墙壁、结肠癌、胃癌、膀胱癌、等等,使用刚性或灵活的工具是一个很有吸引力的。然而,获得一个干净的挑战访问网站从而防止腹腔溢出或从切口感染未能被完全避免(7]。另外的担忧关闭腔的切口和缺乏一个有效的关闭技术胃、食道、或结肠,到目前为止限制了此技术的应用。此外,生成的可能性bowel-overdistention由于气腹所需的足够的可视化腹内的结构仍然是一个问题(5]。与当前正在进行的有效性和安全性的研究指出,现在还为时过早提倡它作为替代胆道的腹腔镜手术。

切口腹腔镜手术或者SILS指的手术技术,通过一个切口进行手术,另外它也被称为laparoendoscopic单站点(少)手术。1997年西班牙纳瓦拉等人形容切口腹腔镜胆囊切除术是一个似是而非的替代过程四个端口的腹腔镜胆囊切除术(8]。使用一个单一的脐切口切除胆囊是一个有趣的创新,因为西班牙纳瓦拉最初的描述,切口腹腔镜胆囊切除术(SILC)过程势头。SILC /更少的胆囊切除术的目标与发展背后的目标指出:减少疼痛,减少住院时间,更好的审美效果,增加病人满意度等(6,9]。多篇文章关于使用SILC /少胆囊切除术已经出版以来首次发表的两项研究Bresadola et al。10)和Piskun拉西普(11),导致大量的信息关于SILC /不可能采用的胆囊切除术的外科医生在世界范围内,包括2010年的共识声明Laparoendoscopic单手术评估和研究协会(LESSCAR) [9]。检查是我们的目标不同的SILC /少胆囊切除术技术报告到目前为止的结果与最近SILC /少胆囊切除术试验。

2。技术方面Laparoendoscopic单一网站胆囊切除术

由于越来越多的经验和港口和仪器的发展,减少胆囊切除术的手术技术是快速发展的21]。少一个特定的技术挑战的方法是有限的三角测量由于监禁的光学和工作工具到一个轴。研究者和业界正在解决这些问题的办法通过下一代的发展工具(角度的、灵活的和机动)(9]。

考虑到这一点,有一个大变化的方法对港口的类型,套管针,光学仪器和方法,揭露和解剖胆囊(表1)。然而,许多更少的程序(包括胆囊切除术)已经成功地执行与传统腹腔镜仪器。

2.1。手术技术

2.1.1。病人的位置

病人置于仰卧位或split-leg位置,与外科医生站在病人的左(22)或病人的两腿之间23]。根据医生的立场,助理被放置在病人的左或右。后进入腹腔,病人将被放置在反向仰卧略微向左旋转从胆囊明显腹部器官(24]。

2.1.2。腹腔访问

访问可以通过两种方法25]:(我)更少的设备(表1)是为了部署通过一个切口(通常在脐),需要大约15 - 25毫米的切口筋膜(14];(2)单切口与多个套管针使用商用腹腔镜港口将通过一个切口筋膜之间的一座桥(26]。特别关注关于这种方法的风险增加疝利率给多个筋膜穿刺在邻近的未知影响25],虽然这个日期,没有报道这两种方法之间的不同的疝率。

2.1.3。胆囊暴露

大多数最初的经验在胆囊切除术依赖于胆囊暂停使用transparietal针(6,27]。虽然描述了不同的方法,原理是将一至三针在胆囊底部和/或漏斗状器官,并应用不同程度的紧张暴露钉的三角形在使用另一个工具分析(28]。

然而,一些作者提倡放弃transparietal针接触,因为他们可能会意外穿刺和潜在的肿瘤风险21];因此,他们更喜欢一个intracorporeal抓紧器放置在一个transumbilical港口或SILS端口来获得动态接触。此外,使用一个额外的1.8到3毫米抓紧器引入通过皮肤被用来协助向头部地收缩和没有被视为转换在最近的临床试验18,19]。还有一个报告体外使用磁铁钳与胆囊收缩(29日]。

2.1.4。钉的三角剖分

一个应该考虑微创手术也必须是安全的。因此,必须尽一切努力遵守的要求安全的关键观点laparoendoscopic胆囊切除术(30.),包括解剖胆囊颈部的肝床达到决定性的识别的两种结构划分:胆囊管和动脉。

仪器用于此目的非常类似于并腹腔镜胆囊切除术,包括5毫米钩、析像剪刀,角度解剖器。胆囊管和动脉解剖免费,安全与剪辑,和分裂22]。

2.1.5节讨论。胆囊床解剖

虽然胆囊解剖与fundus-first技术可以实现19),我们鼓励准备胆囊管后,动脉(·斯特拉伯格是同学至关重要的视图)。解剖通常与一个钩子类型进行电烙术设备(24]。

2.1.6。提取

胆囊切除术后已经完成,可以提炼出胆囊通过港口越少,它充当一个伤口保护器(17),或者使用一个标本袋时,介绍通过脐端口传统腹腔镜仪器使用。当使用腹腔镜仪器,通过5毫米港口提取是不可行的,他们将需要增加到10或12毫米6]。

2.1.7。伤口关闭

筋膜切开是封闭的图8针(18]。深的真皮脐是确保手术美容[reapproximated23]。

2.2。当前应用程序

单手术的现状提出了一些技术难题的外科医生(9,胆囊切除术没有例外。当前的共识建议少程序只执行在中心有足够的腹腔镜经验,少用一定量的外科医生手术培训(9]。

然而,抱怨等人表明,减少胆囊切除术可以安全地实现教学医院高级和初级腹腔镜外科医生(31日]。精通multi-incision腹腔镜胆囊切除术的外科医生,学习曲线少胆囊切除术附近开始精通罕见的并发症和转化率32]。

2.3。技术战略

为了克服的局限性三角与更少的方法,提出了几种方法。弯曲或铰接仪器已经使用根据外科医生的偏好(14),因为他们可能允许在手术领域工作没有直接接入端口的方法。使用这些仪器需要的仪器的右手在屏幕的左边右边和左边的仪器屏幕的(6,33]。

可以选择一个仪器的处理的所以他们彼此远离的访问端口或使用端口较低的外部或内部配置文件为更大范围的运动工具。同时,可变长度的工具允许外部操作,操作在不同的飞机,从而避免碰撞(25]。

3所示。少病人结果:SILC /胆囊切除术和四个端口的胆囊切除术

尽管很多报道关于SILS /更少的胆囊切除术的安全性和有效性的方法,腹腔镜胆囊切除术(LC)的手术切除仍然成了胆囊(6]。因此病人结果之间的比较这两个过程是至关重要的。在这方面比较LC和SILC /少几项前瞻性研究胆囊切除术已经发表(12- - - - - -20.)(表2)。

有几个盲随机试验比较标准LC SILC /更少的胆囊切除术与不同的结果关于病人的结果。的结果有显著差异,在几项研究比较少SILC /胆囊切除术与LC整容的结果。患者更满意隐藏或infraumbilical单比创建的四个伤疤LC手术疤痕(13,17,19]。为了减少与化妆品相关偏差评估,标志等人身体形象和机械舞等人使用规模,疤痕范围照片系列10分问卷得分为了少SILC / LC患者之间的比较结果。但是不管使用的规模,仍有一个元素的个人喜好和意见参与化妆品的评价结果。

除了化妆品知觉,只有不断复制和统计上显著的结果在系列是一个长时间的手术SILC /少胆囊切除术组和标准LC组(12- - - - - -14,16- - - - - -20.]。一项由邱et al。34)特别关注学习曲线现象与SILC /少胆囊切除术,看到改善手术倍经验是获得34]这是类似于观察到其他人(18- - - - - -20.]。增加操作时间可能是一个因素的共同作用,其中缺乏外科医生经验和技术困难背后SILC /少胆囊切除术可以参与。然而,增加操作时间意味着增加了全身麻醉持续时间,从而增加了病人的风险。虽然没有anesthesia-related并发症报道提到的试验,相当数量的研究使用ASA类III或IV作为病人适合SILC分界点/少胆囊切除术(13,14,19),因此使用SILC /少胆囊切除术患者中有可预见的anesthesia-related并发症仍然有限。

发展的终极目标之一SILS /更少的胆囊切除术是减少术后疼痛知觉和减少使用镇痛药物(9]。术后疼痛的评估一直作为一个主要或次要的结果在最近的研究12- - - - - -20.),但缺乏以前的研究(6]。然而仍然模糊,有报告结果没有区别的疼痛知觉SILC /更少的胆囊切除术和LC组之间(14,16,18少),增加感知SILC /胆囊切除术组(15,19,减少疼痛感的说法SILC /更少的胆囊切除术组(12,17]。缺乏一致的证据关于疼痛知觉在随机临床试验需要进一步评估。

在程序之间的比较结果,其中一个关键点的存在与否是评价术中及术后并发症。过程可以认为是安全的只有并发症率类似于当前的标准性。当比较少SILC与胆囊切除术并发症的概率大量研究报道,对并发症率无显著差异(6,15,17,22]或增加并发症率相比SILS /胆囊切除术减少LC [14,18]。关于研究菲利普斯et al。14)有趣的是,这群病人作为一个初始报告标志等。在原始报告标志et al。13)没有显著差异的并发症。然而在菲利普斯的报告等。14),患者的数量增加,也与切口手术相关的并发症(14]。这是最大的病例系列迄今为止出版和理论学习曲线趋于平缓,表明过程本身固有的并发症,质疑广泛应用的可行性SILC /更少的胆囊切除术。的并发症之一已经讨论了大多数的风险增加postincisional疝SILS /减少手术后由于增加筋膜缺损的大小。这种并发症一直试图避免将多个筋膜缺陷转化为一个切口,然而,结果不确定。(6,14,25,35]。

以前SILC /更少的胆囊切除术后病人数据的结果表明,这种新的程序是可再生的和安全的9),但这似乎并不同意近期相关的结果(见上图)。文献少SILS /胆囊切除术最近看过的安东尼奥由于et al。6]。他们分析了29个不同的文章报道的结果实现SILC /少共有1166名患者的胆囊切除术。在报道结果有9.3%的不成功的手术,通常由于缺乏适当的识别钉的三角形,以及累积术中并发症率为2.7%(范围0 - 20%)最常见的是胆囊穿孔/溢出(2.2%)和出血(0.3%)。最常见的术后并发症在2.1%的患者伤口感染及血肿(6]。

毒龙等人在最近的文章和抱怨等人报道一系列55和58例,分别接受SILC /少胆囊切除术(31日,36]。毒龙et al。36)报告了一系列55例执行在一个单一的机构,“学习曲线”效应的存在对缩短操作时间和包容更多的技术困难的患者,外科医生的经验增加(36]。抱怨等。31日]分析了实现这种类型的手术教学医院比较6个外科医生(3高级外科医生和专科医生)发现操作时间或并发症发生率并没有显著差别,因此提倡SILC /更少的安全实施胆囊切除术在教学医院31日]。然而,这些结果包括有限数量的外科医生和患者仅适用程序胆囊切除术没有任何可预见因素加重解剖钉的三角形的58个病人只有3被诊断为急性胆囊炎,从而限制其适用性。

在一对匹配分析发生在26个月,Gangl et al。20.)操作时间相比,术后疼痛使用视觉类似规模(血管)在24和48小时,使用止痛剂、住院时间、并发症(20.]。他们执行SILC /更少的前瞻性地收集病人数据,进行比较匹配控制从一群163 LC表现在同一时期内,没有显著差异的年龄、性别、体重指数、ASA分类、诊断急性胆囊炎,或腹部手术。他们报道SILC /少胆囊切除术完成率为85.1%,与转换LC 9例和开放不足导致胆囊切除术1例病人解剖的可视化,LC组和完成率达到100%,无显著差异对术后疼痛,止痛剂的使用,保持长度或并发症。唯一的显著差异是手术的长度较长的操作时间SILC /少胆囊切除术组(75分钟和63分钟)。他们的结论是,SILC /少虽然与较长的操作时间与LC (20.]。

胆道损伤的发生率在标准信用证从0.8%至0.5不等(37]。为了确定胆道损伤术中胆管造影照片现在被认为是一个标准的使用过程评估胆道解剖。执行的可能性transoperative胆管造影照片SILC /少最近被杨评估等。38]。他们能够观察到的55名患者成功SILC, 53收到transoperative其中48例正常胆管造影照片出来1病人需要内镜切除胆石(38]。这是最大的系列SILC /少报告执行的例行评估胆道解剖与胆管造影照片通过脐港口,然而,这些结果是否可再生的,需要进一步的研究。一个更紧迫的问题关于胆道损伤和SILC /少即是一个适当的接触钉的三角形或“·斯特拉伯格是同学至关重要的观点。“如上所述,为了实现“关键的观点,“使用transparietal缝合线或磁钳,允许额外的肉体的吸引力在胆囊底部可以进行(6,21,29日]。有趣的是,这项研究由安东尼奥由于et al。6),转换的两个最常见的原因从SILC /少标准LC是:炎症粘连/不清楚解剖(47.4%的转换)和可视化钉的三角形不足(23.7%的转换)总率为5.2%和2.6%,分别为(6]。缺乏足够的识别的解剖标志是由炎症、粘连,或正常的解剖变异是由于胆管损伤的发病率的上升令人担忧的不到充分的曝光(39]。

当比较成本,成本SILS /少胆囊切除术相比提高LC尽管作者的机械舞等。21)研究处理尽可能多的材料。他们假设的成本反映产品开发,和现在的成本并不可比的例行程序,如信用证(17]。相比之下,一项由爱et al。40),20例接受成本比较每个过程不产生显著的成本差异(40]。因此成本比较远未结束的问题,特别是如果仍然有无数的技术选择的实现SILC /更少的胆囊切除术和没有标准化的仪器。

4所示。结论

目前的证据表明,即使病人喜欢整容的结果SILC /较少比传统腹腔镜胆囊切除术方法[41少),SILC /胆囊切除术仍有很长的路从取代腹腔镜胆囊切除术成了手术切除胆囊。证据不足有关安全、并发症率和成本似乎排除在全球范围内实现微创手术。额外关注存在关于患者安全如果不手术程序,因此呈现SILC /病人的胆囊切除术用时少一个大子集。初步数据显示增加并发症率以及较长的操作时间,缺乏标准化和仪表使SILC /少胆囊切除术仍一个实验过程中需要进一步发展为了在全球范围内适用于普通外科医生。

作者的贡献

所有作者的贡献同样。

利益冲突

作者没有利益冲突。

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