培训的影响居民对机器人Sacrocolpopexy的结果

文摘

客观的。评价机器人的手术结果sacrocolpopexy (RASCP)之前和之后的实习培训为泌尿外科和妇科居民。研究设计。41名患者接受RASCP 2008年12月至2010年3月与一个外科医生。RASCP的上下文中执行复杂盆腔器官脱垂的手术修复和/或压力性尿失禁。我第一个20例(集团)是专门的主治医师完成。在过去的21例(第二组),泌尿外科居民进行了50%或更多的RASCP同时执行的妇科居民supracervical子宫切除术。主要结果测量指标是在术后24周阴道穹窿支持基于盆腔器官脱垂量化(POP-Q)。结果。平均数±标准差整个手术包括RASCP手术时间最小值和平均电子提单毫升。病人的人口和阶段疾病组没有差异。手术时间、PACU的时间、失血和术中并发症组之间是相似的。后续POP-Q评估证明重要的修正所有点阴道检查两组()。结论。整合居民训练期间RASCP允许机器人手术教学技术以一种有效的方式没有延长手术时间或影响整个手术的结果。

1。介绍

盆腔器官脱垂是一个非常常见的问题,导致估计有十分之一的女性接受手术,和一个额外的30%的妇女将接受额外的手术重复脱垂(1]。随着美国人口继续年龄,女性寻求治疗盆腔器官脱垂的数量只会继续增长。所有阴道穹窿脱垂的手术修复的目标是恢复解剖和维护性功能和耐久性2]。而阴道穹窿脱垂的黄金标准是一个腹部sacrocolpopexy,大型科技一直在进步,允许微创成为外科医生(一个可行的替代方法3]。此外,病人也请求的微创手术方法因为更短的住院时间,降低术后疼痛,它美化和更好的4]。

最初,腹腔镜检查是提供给病人执行微创sacrocolpopexy模式。而患者发病率下降与传统开放方法相比,有著名的外科医生所遇到的困难,3,5]。的活动范围减少,二维视觉,一个陡峭的学习曲线的众多因素导致增加手术时间与腹腔镜手术,许多外科医生的广泛采用有限。增加技术水平也需要执行腹腔镜缝合,这是困难的腹腔镜器械的有限范围的运动(5]。

最近,达芬奇外科系统(直观手术Inc .,桑尼维尔CA)提供了所需的功能使微创sacrocolpopexies成功(6]。机器人提供了三维的视觉,增加放大,震动过滤和七自由度的工具,使一个机器人sacrocolpopexy难度比使用传统腹腔镜。RASCP反映的技术方面的腹部sacrocolpopexy [7]。

RASCP越来越广泛采用付诸实践,培训下一代的从业者的重要性变得明显没有忽视积累经验在传统的腹部和阴道子宫切除术伴发sacrocolpopexy [8]。机器人手术所需证书现在在某些地方,在不久的将来,它将需要更广泛的(9]。居民的培训和同伴RASCP技术在泌尿外科(很重要10和妇科11]。平衡教育和病人护理中心在任何手术,注意和小心运转非nocere是至关重要的(12]。这项研究是评估的结果前后RASCP合并泌尿外科和妇科居民的实习培训。

2。材料和方法

数据从所有病人的医疗记录中提取机器人sacrocolpopexy大学医院案例医疗中心(UHCMC) 2008年4月至2010年3月。UHCMC机构审查委员会批准。以下数据提取从每个病人的医疗记录:年龄;阶段脱垂,伴随的过程(s),术中及术后并发症、手术时间、血液流失,剖腹手术,住院时间、居民手中——贡献,和跟踪。

41名患者接受RASCP 2008年12月至2010年3月与一个外科医生。RASCP的上下文中执行复杂盆腔器官脱垂的手术修复,在某些病人,压力性尿失禁。我第一个20例(集团)是专门的主治医师完成。在过去的21例(第二组),2泌尿外科居民在PGY 5级进行了50%或更多的RASCP虽然2妇科居民在PGY 4级执行supracervical或子宫全切术。

机械经验的外科医生包括暴露在教育和教学视频包含主体的机器人手术的视频演示各种妇科手术。随后,干燥与机器人系统完成实验室实习培训。此外,机器人手术技巧也在动物实验中获得使用猪模型。

与此同时,所有外科医生协助手术台上的各种各样的机器人程序。最后,所有外科医生参与在过程是基于控制台的外科医生通过手术的各个方面逐步发展与变量执行任务复杂性主治外科医生的监督下4居民或监督的另一个经验丰富的参加至少15个机器人程序,被认为是一个学习的过程。

3所示。手术技术

全身麻醉诱导后,病人被定位在背截石术位置双臂夹边和豆袋是调整保持胳膊和肩膀。气腹通常使用费尔斯针诱导。一个12毫米套管针被supraumbilically 2 - 5厘米。两个8毫米机器人套管针放置双边,10厘米外侧和脐的水平。一个附件10毫米套管针放置在左下腹。单极剪刀插入通过正确的机器套管针和等离子体动力学(PK)解剖镊是通过左机器人套管针插入的。

腹膜表面在骶岬随后切入的底部的乙状结肠肠系膜,认真分析了骨膜避免骶中位数血管受伤。插入一个endoanal筛选器经阴道确定阴道袖口和腹膜覆盖阴道顶端是同样雕刻。膀胱是先前地暴露前阴道壁解剖和阴道和直肠之间的空间被切割以类似的方式。

完成解剖后,y形聚丙烯网(Restorelle Mypathy医疗,雷纳姆,MA)介绍了通过10毫米附件港口。单极剪刀就变成一根针司机和y形网缝合前,后,阴道的顶端使用永久(2 - 0 Goretex, w·l·戈尔和Associates Inc .旗杆,AZ)缝合。的另一端网然后缝合骶岬使用相同类型的永久的缝合。经过缝合两端网被调整以避免冗余或过度紧张。CystoUrethoscopic考试后静脉靛胭脂的过程以确保输尿管的开放和膀胱完整执行在所有患者。

4所示。跟踪

所有患者被要求来跟踪在术后6周。后续跟踪访问是个性化的。综述了记录术后24周。

5。统计分析

患者人口统计学和临床特征描述在所有情况下,组1例之间的比较(没有学员的参与)和组2例(实习生参与)通过使用卡方或确切概率法对频率数据或非参数Mann-Whitney测试。手术结果比较各组在类似的方式。术前和术后POP-Q价值观进行了描述和比较组间的使用Mann-Whitney测试和方差分析。

6。结果

6.1。病人的特点

四十一阶段III / IV脱垂患者接受RASCP 2008年12月至2010年3月。第一个20例进行专门的主治医生(我)和以下21个病人的手术是由泌尿外科或妇科居民(组2)。总的来说,平均年龄为61.5岁(15)年平均体重指数28.6(12.7)公斤/米²。两组人可比的关于他们的年龄,种族,和体重指数。前阶段和历史脱垂和尿失禁手术被相似组。百分之八十三的病人的手术是更年期。选定的并发症中12例(9组1组2和3;)。(表中病人的特点进行了综述1)。


	整体	组1 ()	组2 ()	P价值

年龄(年),中等(差)	61.5 (15)	61 (12)	63 (16)	.744
比赛				.395
高加索人	29 (71%)	12 (60%)	17 (81%)
非裔美国人	4 (10%)	3 (15%)	1 (5%)
拉美裔	1 (2%)	1 (5%)	0
未知的	7 (17%)	4 (20%)	3 (14%)
BMI,意味着(SD)	28.6 (12.7)	29.0 (25.9)	27.1 (9.3)	.754
阶段				.488
三世	39 (95%)	20 (100%)	19 (91%)
四世	2 (5%)	0	2 (9%)
之前脱垂手术(是的)	2 (5%)	0	2 (10%)	.488
前尿失禁手术(是的)	6 (15%)	2 (10%)	4 (19%)	.663
伯奇	1	1	0
TVT	2	0	2
腹直肌FS	1	1	0
其他	2	0	2
更年期(是的)	34 (83%)	18 (90%)	16 (76%)	.410
选定的并发症
糖尿病	3 (7%)	2 (10%)	1 (5%)
慢性阻塞性肺病、哮喘	2 (5%)	2 (10%)	0
计算机辅助设计	1 (2%)	1 (5%)	0
HTN	10 (24%)	8 (40%)	2 (10%)
癌症	4 (10%)	4 (20%)	0
当前使用类固醇	1 (2%)	1 (5%)	0	.488

6.2。术中结果

伴随的过程进行了36个(88%)病人。当比较有效的措施,结果没有显著差异或时间,手术时间,估计失血,PACU的两组(表之间的时间2)。此外,膀胱穿孔中遇到1组1(2%)的患者。这是充分识别和修复术没有不良后遗症。阴道壁被意外打开的一个病人组2由于极薄的阴道和与足够的reapproximation缝合。


	整体()	组1 ()	组2 ()	P价值

伴随的过程	36 (88%)	18 (90%)	18 (86%)	.999
TVT	27 (66%)	12 (60%)	15 (71%)
原理图	22 (54%)	12 (60%)	10 (48%)
后修复	9 (22%)	2 (10%)	7 (33%)
Perineorraphy	8 (19%)	0	8 (38%)
的发	5 (12%)	3 (15%)	2 (10%)
肠疝	1 (2%)	1 (5%)	0
其他	1 (2%)	1 (5%)	1 (5%)
或时间(分钟),中等(差)	328.5 (56)	320 (38)	336 (85)	只有2
范围	241 - 506
手术时间(分钟),中等(差)	277 (65)	257 (53)	283 (86)	.708
范围	182 - 426
PACU的时间(分钟),中等(差)	97.5 (61)	90 (80)	110 (45)	.444
范围	52 - 335
子宫重量(g),意味着(SD),	72.7 (66.9)
电子提单(cc),中等(差)	50 (50)	75 (50)	50 (75)	.922
范围	5 - 200	25 - 175	5 - 200
血红蛋白,
术前	13.2
手术后的	11.4
HCT,
术前	40.8
手术后的	34.7
术中并发症				.948
穿孔(膀胱)	1	1	0
阴道壁缺陷	1	0	1
术后并发症
尿潴留	15	7	8
发烧	2	0	2
争取在医院	3	2	1
泌尿道感染	3	3	0
输血	1	1	0
袖口裂开	1	0	1
失败的空洞	1	1	0
肠梗阻	1	0	1
脱垂复发率	1	1	0
肺气肿、肺水肿	1	0	1

6.3。术后的结果

术后并发症中描述表2。一个病人在2组术后袖口裂开和被诊断为术后6周例行术后随访期间访问。阴道袖口是重新审视,充分地缝合在全身麻醉下。在组1一个病人需要输血,由于贫血继发于慢性痔疮术后时期。两名患者在1和一个病人组2组重新到医院手术修复的阴道孔挤压。网挤压被定义为任何阴道网曝光在随访期间。侵蚀都由淡化边缘和关闭阴道缺陷。一个病人需要切除的部分暴露的网格。阴道雌激素奶油是提供给所有的病人在手术后。三个病人在第1组术后尿路感染和正确使用抗生素治疗。 Prolapse recurrence was reported in one patient of group 1 where the anterior vaginal wall was prolapsed to the level of the hymen. This patient underwent vaginal McCall culdoplasty. One patient in group 2 was complicated by postoperative ileus diagnosed with a CT scan. The patient was managed conservatively and showed a significant improvement on day 6 where she was discharged. One patient in group 2 developed postoperative surgical emphysema and pulmonary edema and she was readmitted to surgical intensive care unit (SICU) where she was properly managed and was discharged after 2 days. The mean length of hospital stay was 1.8 days (range 1–6 days) in both groups.

前组间术前POP-Q分数相似,顶点,gh, pb, TVL值(表3)。有一个边缘显著差异()后(美联社和英国石油公司)分数之间组。在12周的跟踪,POP-Q值显著提高手术后两组(表3时间效应),不影响阴道长度在两组()。没有集团在POP-Q测量和时间之间的相互影响;然而,由于能力有限检测差异小样本大小。


	术前^≠		术后		P价值
	组1	组2	组1	组2	(时间效应)

前
Aa			−2.7	−2.9	<措施
英航			−2.7	−2.9	<措施
顶点
C	−2.6	−2.1	−9.7	−9.8	<措施
后
美联社	−1.7	−0.5	−2.5	−2.7	<措施
英国石油公司	−1.7	−0.2	−2.5	−2.8	<措施
“大酒店”					<措施
pb					<措施
TVL					0.99

^≠术前POP-Q分数之间的类似团体。然而,最接近边缘显著差异的后壁(美联社和英国石油公司)的评分()。

7所示。讨论

这项研究表明居民训练的公司似乎并不影响直接手术结果执行复杂骨盆重建手术。这是很重要的,因为使用机器人sacrocolpopexy给了患者一个替代治疗阴道穹窿脱出(7]。此外,RASCP通常是唯一的选择对于病人的年龄和医疗并发症可能使他们不到理想的候选人开放手术(7]。初步研究表明,初始耐久性RASCP类似腹部sacrocolpopexies [6]。只有一个研究报道在一年后一个好的病人满意度跟踪RASCP后(13]。仍需要更多的研究,看看RASCP的长期成功。

RASCP仍处于早期发展阶段。有一些负面影响出现的RASCP包括增加网状挤压和袖口裂开。这被认为是由于在阴道烧灼的用量袖口特别是子宫切除术时完成网放置在RASCP [14]。大约4%的患者将会裂开的阴道袖口43天的中位数表示时间(2]。我们的研究结果表明,只有一个病人在41(2%)与袖口裂开。网格的类型和缝合的进步在未来使用可能会影响结果。

本研究的局限性是它的回顾性设计。通过医疗记录所有数据收集。这留下了一个潜在的错误分类的偏见,但是我们不会期待它,两组之间是不同的。

我们研究的优势之一是使用客观数据来确定术后结果。POP-Q分数由主治医生2次(最初的相遇和术前访问期间)最小化偏差和差异,可以预防回顾性数据。

随着越来越多的医生成为RASCP训练,这项技术已经被介绍给居民和同伴。虽然有协议的过程需要某种程度的先进腹腔镜技术,用于机器人往往比那些用于腹腔镜(简单3,6,15]。学习曲线的先锋RASCP大约是五十个机器人情况下(15]。最近的研究表明,手术时间改善后只有10例(16]。在我们的研究报告的平均手术时间为277分钟。这类似于其他研究报告手术时间从172分钟到242分钟(7]。居民增加手术时间不是完全相关培训。手术时间最短的研究没有任何并发手术进行时RASCP。这很大程度上不同于我们的数据中,88%的患者有一个伴随的手术。与我们的数据协议,本森和他的同事们报告了284分钟Supracervical机器人腹腔镜手术时间Sacrocolpopexy与机器人腹腔镜Sacrocolpopexy[194分钟17]。在未来,它只可能比较患者RASCP获得更准确的手术时间的居民。

微创手术在未来只会变得更常见(1]。住院医师培训项目必须使用所有机会培养居民和同伴在机器人手术16]。机器人的更快的学习曲线允许居民和同伴的机会采取他们学习在培训和应用的技术在未来的实践。随着盆腔器官脱垂手术体积增加,RASCP为居民和学者提供了一个极好的机会来训练机器人安全、轻松的方式并不影响患者发病率(8,12]。长期数据和机器人等的发展培训控制台只会帮助临床训练。

利益冲突

本文的作者没有要申报的东西。

确认

本文提出了在第37届妇科医生的社会,圣安东尼奥,TX,美国,2011年4月11 - 13日,。

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