广泛的儿童腹腔镜手术:概念和争议的新技术

文摘

切口腹腔镜手术(SILS)正在成为另一种技术传统腹腔镜治疗常见的外科疾病。尽管它广泛使用,采用儿童SILS以来一直慢儿童微创技术的广泛应用,一般来说,历来落后的成年人。综述SILS从原来的概念的发展及其应用领域的儿科手术。

1。介绍

腹腔镜手术的概念彻底改变了许多手术条件的管理比开放手术带来显著的优势,有利于患者和外科医生。减少术后疼痛,缩短手术时间,更快复苏,和优秀的外科手术美容现在著名的最小属性访问。

腹腔镜检查有不断发展的意图做手术”无疤。“两口的腹腔镜胆囊切除术,描述由一群在香港在90年代末,也许是这个新趋势的第一个信号(1]。毫无疑问,微创手术是现在不可避免地走向更少侵入性程序需要减少数量的访问端口。

切口腹腔镜手术(SILS)的概念起源于自然管壁的内镜手术(NOTES),腹腔镜检查它成为一个选项。进入腹膜腔通过正常脏器和腹腔污染的风险,然而,笔记的一个棘手问题。为了解决这些问题,外科医生开始用脐疤痕的门户进入腹部,给“transumbilical手术”或SILS起源。

直到几年前,SILS应用于常见的外科手术,如阑尾切除术和胃造口术。早期的报道SILS描述多个端口的位置通过一个单一的利用结论:缝合切口与额外的收缩。阑尾的收缩与结论:“吊”缝合线穿过阑尾系膜的一个例子是一个常用的策略SILS阑尾切除术的早期阶段(2]。最近,创新技术演变成更复杂的腹腔镜手术包括切除、脾切除术,肾上腺切除术,并与intracorporeal肠切除吻合3- - - - - -6]。

2。切口和广泛腹腔镜检查

SILS时代的开始,缺乏适当的设备进入腹腔外科医生实施新技术和动机产生创新的想法。自制设备最初用作替代当前可用的多通道端口(7,8]。一个例子是使用单址设备由外科手套介绍通过脐切口;每个手指的手套适合单独使用腹腔镜仪器(9]。

最近,进入腹部是通过引入三个3 - 5毫米套管针通过隔离但连续的切口筋膜下相同的皮肤切口,小孩(图的常用技术1)。单独的筋膜切口连接成一个单一切口末端的过程促进切除标本的提取。当工作空间是有限的,在新生儿一样,辅助腹腔镜仪器插入直接通过筋膜避免套管针刺伤拥挤(10]。正如所料,二氧化碳泄漏可以用这种技术(重要11]。

越来越需要一个最佳的访问在锡尔斯发明了一种多通道平台“套管”由一群在西班牙12]。的概念引入多个仪器通过单个设备或端口被外科医生做好评可能复杂的腹腔镜、胸腔镜港口的发展过程(13- - - - - -18]。现代访问端口可以携带多个套管针;其中包括R-port Uni-X单端口,TriPort, Quadport系统和允许同时引入多个腹腔镜仪器和允许注入空气密封。然而,这些设备的大尺寸(可能需要2 - 3厘米切口筋膜)常常排除了在小孩使用。

尽管改善单址港口的发展,需要仪器当使用SILS三角测量仍然是一个关注。我们的经验直接与标准腹腔镜胆囊切除术和其他切口手术仪器是满意的;然而,我们观察到它需要专业知识和要求更长的手术时间(10]。汉森和他的同事强调使用不同长度的责任者的重要性和倒的工具,以避免工具和手在处理冲突直接传统腹腔镜仪器(11]。小说用弯曲的技巧和工具roticulating机制解决,在某种程度上,这个问题,避免在线查看和冲突的利益工具(11,19]。不幸的是,这些精密仪器的可用性受到限制,其成本高,幼儿及其适用性有限的大尺寸。

一些外科医生通常会放置一个薄抓紧器(2 mm Minilap Alligator-Stryker内镜,圣何塞,CA)通过相同或远程协助筋膜切口收缩(20.]。设计一组在阿根廷腹腔镜磁责任者,允许器官收缩时加上外部磁铁在SILS [21]。这些磁铁有效地提供收缩和克服缺乏足够的三角测量。

谐波手术刀和LigaSure (Covidien诺沃克、CT、美国)在SILS凝固/切割设备常用的。似乎这些设备简化组织的解剖,并减少传统腹腔镜手术的时候比较SILS成人(22]。SIL脾切除术利用谐波手术刀和LigaSure儿童安全执行(23]。

最后,随着腹腔镜仪器的发展,新开发的角度光线扩展和extralong内窥镜(> 50厘米)允许增强可视化和更好的机动性不干扰已经hand-crowded单独的端口(19]。

3所示。SILS儿童

SILS介绍了儿童比成人后(4,7,24]。这种延迟可能是由于认为留下的小疤痕小儿腹腔镜仪器是可以接受的。最有可能的是,在儿童中使用SILS以来一直慢儿童微创技术的广泛应用,一般来说,历来落后的成年人。此外,有一个问题关于有限的机动性的腹腔镜器械小腹膜腔的孩子,甚至已具有挑战性与多个套管针腹腔镜检查。

尽管这些不确定性,儿科医生认为执行更复杂的程序与微创技术。很快,广泛胃造口术是一个合适的技术在儿童(24]。之后,罗斯伯格和他的同事验证使用SILS在儿科病人讲述他们在腹腔镜胆囊切除术的经验。他们的技术操作腹腔镜使用,通过一个单一的仪器可以介绍工作。通常,他们不得不通过一个单独的切口插入额外的仪器和使用结论缝合线收缩胆囊(25]。

尽管受成年人欢迎SIL程序,使用多通道端口限制小孩是因为他们的大尺寸。相反,许多小儿外科医生经常喜欢把几个端口通过一个脐伤口,3 - 5毫米(图1)以及结论缝合线。这些缝线用于包围的肝圆韧带收缩,通常包括seromuscular咬各种中空器官包括胆囊的墙壁上,胃,或阑尾系膜2,10,11]。这些“收回”针是一个常见的做法在小儿外科医生和特别有用在小孩由于薄腹壁(图2)。

收缩的一个可接受的技术在于薄责任者的位置通过远程刺切口或相同的筋膜孔(11]。

4所示。切口腹腔镜阑尾切除术

可用的SIL阑尾切除术目前两种技术如下。

4.1。Intracorporeal SIL阑尾切除术

Intracorporeal SIL three-trocar技术通常是手术切除阑尾。两个5毫米和一个3毫米低调的介绍了套管针通过单独的筋膜开口后曲线infraumbilical切口的皮肤。套管针一般定位在2 6和10点钟位置。

介绍了一个直角30°相机通过5毫米的港口和技巧密切腹壁,以避免冲突与工作工具。附录是收回抓紧器和随后的阑尾系膜的基本划分与钩烙。附录然后双重结扎与endoloops划分用剪刀,和检索使用的三个以下技术:(1)通过脐直接删除,(2)插入手术手套的手指,将样品在这个检索,或(3)使用传统内窥镜检索包插入与相机和贪婪的乐器。为了便于清除,连接成一个三个小切口,伤口在层关闭。

4.2。体外SIL阑尾切除术

在这种技术中,一个单一的10毫米套管针插入通过脐半开口技术。介绍了钝抓紧器通过一个操作的单通道腹腔镜动员的阑尾炎性粘连,直到阑尾系膜暴露。然后抓起,轻轻地把内套管针,同时范围中删除。一旦形象化,附录的结扎和划分标准技术在腹部。然后回到腹腔阑尾的树桩和切口关闭。

5。切口腹腔镜胆囊切除术

SIL胆囊切除术(SILC)是最受欢迎的程序在成人和儿童。我们SILC技术包括SILS端口的位置(Covidien诺沃克,CT)在年龄较大的儿童和三个5毫米端口的位置通过单独的开口在筋膜技术类似于intracorporeal阑尾切除术。筋膜暴露后,一个Veress介绍实现气腹针。

在SILC,获得安全的关键观点正确可视化胆囊管和动脉可能是至关重要的。如前所述,仪器有限三角使这个任务挑战,执行额外的端口的使用。我们经常使用结论缝合线收缩胆囊底或漏斗状器官,引入一个2毫米Minilap鳄鱼抓紧器(美国加利福尼亚州圣何塞Stryker内镜,)通过脐或一个单独的RUQ切口。一旦被收回胆囊,胆囊管和动脉被识别出来,双剪和分裂。然后解剖胆囊肝床钩烧灼和,当完全分离,它是通过脐带从腹腔中提取的筋膜缺陷,它可以转化为一个约2厘米的切口。关闭切口与标准技术。如果,小切口适合2毫米仪器只是近似与单个倒表皮下的针。

我们最初的经验SILC结果比得上那些开着没有转换标准腹腔镜胆囊切除术。只有百分之七的病人需要至少一个额外的端口(10]。

6。其他硅过程

许多中心与现代腹腔镜能力迅速扩大了SILS的迹象。儿童、SIL幽门肌切开术,脾切除术,切除,腹股沟疝,fundoplication,膈疝修复、肠道手术已经被描述10,11,26,27]。Tormenti和他的同事们最近报告的技术SILS ventriculoperitoneal分流安置在儿童脑积水(28]。直接可视化的分流进入腹腔,避免腹部切口连续并联这部小说吸引人的属性的技术。

程序没有完全开发的儿童但可供成人包括肾上腺切除术、肝切除术,与intracorporeal吻合结肠切除术,切口胸腔镜(18,29日- - - - - -31日]。

7所示。SILS的结果

毫无疑问,字面上的化妆品出现“无疤”过程是SILS最大的属性之一。脐疤痕的使用作为单一的入口门户工具允许更多的传统的和安全的选择相比,笔记。然而,这种美容优势可能不是相关的儿童通常超过常规的大小3和5毫米的切口用于传统腹腔镜检查。作为一个额外的好处,经常是,脐切口可以用于样本检索和转换为circumumbilical切口时需要一个大的切口。

尽管数量有限的切口,不存在重大分歧的恢复时间或需要当SILS相比传统腹腔镜术后镇痛。胆囊切除术后的术后住院时间也类似的儿童接受技术在一个系列(32]。最近的一项随机对照试验表明,SIL胆囊切除术的病人经历更少的术后疼痛,需要更少的止痛剂相比,那些与传统腹腔镜胆囊切除术治疗(33]。尽管SILS的令人鼓舞的结果(34),1级证据表明,硅阑尾切除术与止痛剂的需求增加,手术时间长,和更高的医院收费标准方法相比(35]。

不幸的是,需要专门的腹腔镜设备减少SILS的成本效益。虽然在经验丰富的手可行,使用常规腹腔镜仪器SILS延长了手术时间,使学习曲线更陡。随着手术时间与专门设计的设备的利用率,减少这种负面影响手术的总体成本。我们相信,更长的手术时间可以显著减少操作经验是获得的外科医生和使用roticulating仪器(36,37]。有限的可用性和高成本的角度的责任者和多通道端口显著增加手术费用,正如我们之前提到的。

术中并发症SILS报道包括肠穿孔、热损伤和出血(11]。在一系列的32 SIL幽门肌切开术,报道的并发症率为6%包括十二指肠和幽门粘膜穿孔(11]。

Ponsky和他的同事们发表他们的经验有超过70例小儿SILS病例,包括胆囊切除术,阑尾切除术,胃造口术。他们报道的一个可接受的兑换率传统腹腔镜检查和术后并发症的发生率低22]。其他系列包括成人和儿童,SILC的结果与标准腹腔镜胆囊切除术没有主要术后并发症和2到11%的转化率10,38- - - - - -40]。转换为标准腹腔镜检查或添加额外的端口不应被视为SILS的并发症。在任何情况下应该外科医生患者安全妥协和利用声音判断当考虑添加额外的港口或收缩缝合,在必要的时候。

最近的报告表明,选择性SILS胆囊切除术在门诊时是安全的。

8。SILS儿童的未来

复杂的腹腔镜器械的发展和多向roticulating咬合功能将很快允许小儿外科医生执行复杂的腹腔镜手术在一个更有效的和简单的方法。与这些,有限的三角和组织处理将不再是一个问题。此外,小的发展,低调SILS港口将缓解腹腔镜设备的可操作性,避免套管针已经减少了手术的儿童领域的拥挤。

尽管SILS的早期报道的成功,我们相信仍有强大的障碍必须克服为了优化儿童的这种方法。当然,无限的创造力的外科医生寻找微创的方法执行操作可能最终演变成理想的“无疤”手术。

利益冲突

Drs。f·c·布兰科和t·d·凯恩没有与任何商业金融关系本文中描述的身份和利益冲突披露。

引用

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