文摘
微创技术的快速扩张的corpectomy胸椎提供承诺重新定义这个地区的治疗方案。技术已经允许前、侧、后外侧的和中线后corpectomy微创的方式。我们审查的许多技术都被描述,包括胸腔镜检查,管状收缩和各种仪表技术。微创技术是开放的前辈相比,他们从技术和并发症的角度来看。不同方法的优缺点也认为,强调手术策略和细微差别。
1。背景
独特的解剖和结构支撑在胸椎创建挑战实践者试图手术在该地区。由于固有的刚性地区颁发的胸腔,spondylotic变化明显比颈椎和腰椎不太常见1]。最常见的病态胸椎要求corpectomy肿瘤,外伤,感染(2- - - - - -4]。治疗这些疾病需要大量前重建,挑战性由于肋骨和其他相邻关键结构包括肺、胸膜,主动脉和纵隔(5]。获得足够的曝光corpectomy由于相对不宽容是至关重要的胸脊髓操纵和动员(1,3,6]。此外,许多并发症通常出现在这些患者常常排除开放手术的系统性压力(7]。
微创技术在颈椎和腰椎已经明显降低手术失血,疼痛,改善伤口愈合,缩短住院时间(8- - - - - -10]。胸椎,他们的出现是允许外科医生认为治疗病人之前会一直属于支撑和姑息止痛由于开放手术的风险。报告出现了描述微创胸变体几乎每一个开放corpectomy方法(3,11- - - - - -15]。我们目前在文献中描述的治疗方案,重点是具体的优点,缺点,和手术细微差别(表1)。
2。经胸廓的
访问前开胸胸脊柱在1950年代首次描述(16]。最初主要用于治疗胸椎间盘突出,它发现重大流行在1980年代和1970年代的令人失望的结果为减压椎板切除术和椎间盘摘除,由于贫穷的结果与操纵的胸脊髓1,6,17- - - - - -19]。手术是将患者侧卧位,做一个冗长的切口外侧沿肋相关联,进行开胸,缩回肺在前面。然后分裂靠近肋胸膜壁层头,允许可视化的肋椎的关节。肋椎的韧带和肋骨头被创造前外侧的椎体的可视化,使椎间盘切除术和corpectomy。关闭包括离开胸管,通常三天伏卧排水(1,17,18]。虽然早期报告显示相关结果好,手术发病率迅速促使外科医生探索其他方法(2,5]。方法相关的并发症包括肺挫伤、肺不张、胸腔积液、乳糜胸,血胸5,7]。
电视胸腔镜外科医生得以避免的切口,dissection-related发病率与胸廓切开术(11,20.,21]。类似于胸廓切开术,病人插管双气管导管与通缩的同侧的肺、侧卧位。四经港口被放置在肋间隙通过2厘米宽的切口,间隔的整个胸部,广泛集中在感兴趣的水平。胸腔镜通常是10毫米固定内窥镜,角度的选择。因为工作距离脊椎从14到30毫米不等,具体需要适应常见的手术器械,包括训练、软组织解剖器,止血剂,和脊髓的工具。类似于打开胸廓切开术,确定适当的肋椎的联合,与后续的胸膜,切除肋骨头,椎间盘摘除,corpectomy,重建11,22]关闭由丰富的灌溉,检查身体的同侧的肺,紧随其后的是胸管放置(11,23- - - - - -25]。
雅尼等人最近描述了这种方法的一个变体,专注于减轻手工把内窥镜的挑战[26]。他们与港口进行了一个类似暴露位置,但一旦曝光完成,他们利用一个港口到另一个地方对脊椎管状牵开器,直接与内窥镜可视化。这允许他们直接侧向接触与腰椎中常用的技术。
胸腔镜的出现使得脊柱外科医生重新考虑胸椎的前外侧的方法(21]。现有系列表明,这项技术是可行的,它似乎在允许成功开放手术减压和仪表21,23]。前可视化允许外科医生执行完成corpectomy、可视化后纵韧带,整个前脊髓侧椎弓根和孔。曝光允许插入、各种各样的移植与加压固定。T11之上,外科医生可以选择正确的——或者奔袭方法基于特定病人解剖,关注影响关键结构的可视化包括奇静脉、动脉、胸导管,Adamkiewicz动脉。T11和病人应该从左边来避免肝脏,并要求尾收缩的偏侧膈1,11]。
很大的局限性持续下去,然而,在胸腔镜的利用率。一个陡峭的学习曲线描述了外科医生开始进行技术(11,27]。术中利用多个端口以及内窥镜可以促进基于固定表的系统的使用,但往往需要大量的助理可以支持。引入管收缩系统可以克服这一挑战,然而[11,26]。在ventral-to-dorsal方向限制工作的可视化后纵韧带和囊壁,和军队外科医生不断估计工作仪器和脊髓之间的距离(3]。此外,重要的肺部病理限制单肺通气患者或从胸腔镜胸膜粘连是禁忌11]。
尽管有缺点,胸腔镜被证明能减少肺疾病的发病率,肋间神经痛,开胸和肩带功能障碍与开放(8,23,28]。患者会大大减少疼痛和切口发病率在胸腔镜情况下,用低利率postthoracotomy疼痛综合征(21]。总体并发症发生率已被引用为开胸明显低于那些报道,其范围从9主要并发症的发生率(11.5%5,7]。然而,并发症包括肺不张、气胸、血胸,和胸腔积液仍然相当大,从14.1到29.4%11,29日,30.]。此外,胸管放置的负担仍然可以造成严重的疼痛和术后病人限制动员。
3所示。Retropleural
麦考密克和Moskovitch retropleural方法描述前外侧的胸脊柱在1990年代早期作为一个方法来避免与胸廓切开术(相关的发病率31日,32]。采用腹侧的retropleural方法允许减压而无需进入胸膜腔。麦考密克的报告描述了15个接受治疗的患者从二级corpectomy椎间盘摘除。在他的手术技术,执行一个12厘米切口从腋后线4厘米侧中线,暴露和肋骨切除8 - 10厘米。endothoracic筋膜是胸膜壁层的切割,切割掉,留下一个飞机只有轻微的结缔组织,即切割,直到endothoracic筋膜在肋骨头打开。肋椎的韧带和近端肋头暴露椎体,促进corpectomy和重建。胸膜眼泪修复为主,和胸管不是必需的,除非遇到重大的撕裂。系列的15个病人,充分减压和重建进行了在所有情况下,尽管四个病人需要胸管放置。
这种方法的发病率显著相关敞口限制了它的吸引力和用法。最近微创retropleural方法的描述,然而,重新corpectomy的前外侧的走廊。Scheufler描述的微创变体retropleural方法38例(33]。他5 - 6厘米切口外侧,移除一个8 - 10厘米的肋骨,解剖endothoracic筋膜和向肋胸膜之间的头。然后他把360度的方式收回叶片和前外侧corpectomy执行。四38患者最终需要胸管引流,以及所有患者足够的减压和插入仪器。
乌里韦等人描述一个管状牵开器更加深了这种方法建立retropleural方法尸体系列和一个小病人系列(12]。通过使用管状扩张器来执行retropleural解剖,其系列最密切坚持MIS主体。他们执行6厘米切口,去除5厘米的潜在的肋骨,和解剖免费向ribhead retropleural平面。顺序插入管扩张器,和一个可扩展的表格牵开器完成。Corpectomy pedicle-to-pedicle的方式执行,前壳的骨头和所有(前纵韧带)保存保护胸内容。重建与执行一个可扩展的笼子和自体,腹外侧加压固定。然后执行一个中线后切口,后经皮螺钉放置钢筋。他们四个报告病例需要胸管放置,没有围手术期并发症。Kasliwal和胸椎间盘切除术Deutsch还描述了类似的方法,利用一个2厘米切口放置一个可扩展的管状收缩系统通过retropleural走廊7例(34]。一个案例报告从Keshavarzi等人也使用这种方法35]。
这种方法的优点包括优秀的前柱重建脊髓和小风险。然而,一个重大的挑战,特别是在胸腰椎交界处,是操纵的隔膜36]。Dakwar尸体9日和他的同事进行解剖研究,研究膈插入点的变体。他们指出,虽然膈插入释放部分切除肋骨和胸膜的动员,推行管状扩张,隔膜的纤维不被削减。因此,没有必要修理的隔膜关闭(36]。然而,与retropleural方法包括风险相关联的其他挑战腰丛,减压的机械困难从这个角度运河,节段性动脉和风险。
4所示。后外侧的
外侧extracavitary方法在1954年首次被Capener,由拉尔森和修改等。37,38]。它已经被许多修改和推广现代脊柱外科医生(39- - - - - -42]。它提供了一个后外侧的,斜方法椎管和椎体没有进入胸膜腔或retropleural解剖。常见的描述过程描述了一个曲棍球棒切口,与短肢外侧的中线延长8厘米,倾向或3/4卧姿。胸筋膜暴露和安装工spinae肌肉提升肋骨。肋骨是解剖自由,减少横向6 - 10厘米,和删除后肋椎的关节的关节脱落。以最小的收缩、椎间盘和corpectomy可以下直接进行可视化,虽然侧椎体和椎弓根没有可视化的边缘。可以引入各种各样的移植,和标准后椎弓根螺钉/杆固定。胸管只是所需的胸膜侵犯(38- - - - - -44]。
考虑到广泛的横向extracavitary所需的肌肉解剖的方法,管理信息系统的应用技术可能提供不同的优势。微创的第一次描述后外侧的corpectomy金等人发表的一系列的尸体的过程和一系列小的患者(3]。他们开始有4厘米切口4厘米横向中线。K线(柯式线)停靠在身体的同侧的椎弓根附近的方面,其次是扩张器和一个可扩展的管状牵开器。近端肋被移除,其次是切除肋椎的韧带,肋骨头,肋间血管,身体的同侧的椎弓根。椎间盘和corpectomy进行保护的腹侧的身体,,侧椎利润率。钛网、自体或可扩展的笼子被用于重建,和椎体螺钉和棒是有时用于补充。后经皮螺钉和棒通常是通过第二个切口。79.2%的平均corpectomy尸体的情况下进行,尽管侧端无法解压。平均估计失血是495毫升,手术室的时间为5.8小时,住院天数4.7天在临床系列。令人满意的神经减压在所有情况下完成。 Images from a representative case and cadaveric surgery are shown here (Figures1和2)。
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邱等人描述他们的经验与切除胸磁盘和椎体融合利用类似的微创胸后外侧的方法在13个病人,和队列的患者相比传统经胸廓的手术(45]。他们利用一个2厘米切口和停靠的K线连接的侧横突和椎弓根。他们做了椎间盘切除术没有囊壁收缩旋转床上斜的方式。为期一年的结果相当于开放手术,最有耐心指标青睐微创的方法。史密斯等人描述他们的结果在微创后外侧的最近在一份手稿corpectomy列出一系列尸体和手术三个病人的管理。他们利用类似的技术来金et al。他们有适当的减压和仪表在所有三个病人,517 mL估计失血,手术室的平均时间为4.75小时。他们能够达到平均72%的椎体切除的尸体,没有侧减压(46]。Mussachio等人发表了尸体的研究中,描述方法的另一个变体(13]。他们推出了第一个管执行costotransversectomy corpectomy影响更大。然后他们把侧管执行侧置减压。这种技术允许环形减压推行侧置钉完成corpectomy [13]。
外侧extracavitary方法是最广泛的验证方法之一的corpectomy胸脊柱。减压和神经结果非常棒,和并发症通常是小和自限的39- - - - - -41]。然而,muscle-dissection-related发病严重,大量的组织解剖和失血严重系统性强调病人。一个系列描述平均3100毫升的失血和7.74小时的情况下,尽管这些数字可能被夸大了少量的复杂情况下(39]。相比之下,微创后外侧的corpectomy似乎提供足够的减压和仪器,减少失血和手术时间(3]。这种方法的一个重要的优势相对于中线后中线的方法保存后张力带。它还允许创建时间的能力结构通过将经皮螺钉上方和下方corpectomy水平。然而,学习曲线和患者的发病率可能会限制普遍的适用性。
5。后
置钉方法已广泛用于病人的并发症经胸廓的限制和横向extracavitary方法(47- - - - - -51]。结果显示良好的与其他开放技术相比,和技术被描述为一系列病理(47,50,52- - - - - -54]。手术由中线切口上下两层病理水平,与解剖外侧横突的边缘。后元素移除,随着两国方面,展示了囊壁和激素。然后状被撤下,露出corpectomy椎体和相邻椎间盘水平。描述了多种技术的笼子里放置一个可扩展的置钉方法:包括囊壁动员、肋骨头截骨术,肋头关节脱落,天窗肋骨头截骨术,稀疏的肋骨让青枝骨折和位移与随后的位移47,52,53]。
多伊奇等人进行微创置corpectomy 8转移性肿瘤患者(14]。他们专注于患者年龄超过68岁,他被认为是糟糕的候选人开放手术,不到一年的寿命,但重要的神经功能缺陷。他们首先执行一个3厘米切口上方横突的影响。他们用连续扩张器和一个可扩展的管状牵开器可视化后的元素,然后取下侧横突,近端板和椎弓根。他们能够从单边减压管的75%。必要时执行双边减压压缩整个前运河。他们没有工具,因为他们不觉得稳定被破坏,并给予姑息的本质过程(14]。
周和陆描述微创置corpectomy与可扩展的笼子重建(15]。他们描述的过程8病人和类似的开放组进行比较。他们执行一个中线切口上下两层的利益,保护筋膜。经皮螺钉放置两层上方和下方corpectomy水平。执行中线筋膜孔在感兴趣的水平,和一个可扩展的管状收缩系统被放置。删除后元素,紧随其后的是椎间盘切除术切除状和相邻的水平。然后执行双边置corpectomy。他们执行一个陷阱门肋头截骨术,允许扩展笼放置。他们评论删除管状牵开器,将小脑有助于插入笼子里,连同旋转笼而椎体之间的插入。在这些情况下他们不执行关节固定术。 Compared to their open cohort, they showed lower blood loss, similar operative time, and similar complication rates [15]。
6。讨论
不同的方法走廊胸椎提供不同的优点和缺点(图5)。前(经胸廓的和胸腔镜)方法允许的最广泛的减压椎体可视化整个前囊壁的能力,但是礼物并发症进入胸腔,和风险相关工作毗邻主动脉和奇静脉(5,23,29日,55]。工作方向ventral-to-dorsal军队外科医生不断估计他对囊壁的距离(3]。学习胸腔镜还要求从外科医生专门培训11]。retropleural方法提供了一个类似的观点没有进入胸膜胸腔镜检查,但即使现有微创切口描述需要至少6 - 8厘米,实质性的肋骨切除术,和一个广泛的retropleural解剖12,33]。这个解剖技术要求,导致胸膜侵犯的风险增加和胸管放置,并可能比经胸廓的方法(机械更尴尬的31日]。
后外侧的方法允许外科医生使用更熟悉外科角(图4)。微创变体备件大部分肌肉解剖与横向extracavitary相关的经典方法,减少失血,手术时间(3,45]。外侧角允许外科医生直接可视化囊壁在减压。然而,单边方法可能限制了外科医生corpectomy最多80%,侧椎弓根,锁相环,腹侧囊壁在尸体无法清晰的可视化研究[3]。同时,经皮螺钉的位置通常是需要强化,这需要一个第二,平行切口。这项技术可能还需要一个重要的学习曲线的外科医生(3,45]。中线置钉方法使用一个熟悉的中线轨迹,与miniopen方法通过中线筋膜打开,或双边充气管的牵引器(13- - - - - -15]。这种方法允许双边减压,笼重建,并通过单一曝光后仪器。然而,放置笼子里仍然需要肋骨头的重要操作或囊壁,和工作直接与脊髓外科医生和椎体之间提出了明确的受伤风险(15,49]。失去中线后张力带也可能结果根据的方法。
关于仪表实现手术方法的选择有影响。前和前外侧的方法将决定前只仪表系统,虽然后外侧和后方法更好的允许后椎弓根螺钉在同一位置,有或没有前笼重建。前方法允许电镀稳定在各种各样的移植,从自体笼子里(11,21]。前后外侧的方法允许多种类型的移植,但支承板/螺钉系统仅限于单方面横向方向。因此,大多数外科医生执行第二个切口经皮螺钉的位置(3,46]。中线后方法与经皮螺钉固定,有或没有可扩展的笼子嫁接。镀后的方法,支持不能表现在移植(15]。研究已经证明,anterior-only构造胸重建是可行的和出现至少有效后只有结构,尽管他们可能不提高声音56,57]。前重建也已建议携带的优势纠正驼背和防止二次驼背11,57,58]。
微创技术的描述corpectomy目前非常有限的小样本大小和有限的跟踪。虽然一些系列的早期尝试比较的结果更成熟的开放过程,比较是只根据术中失血等数据和减压和仪器的可行性。长期测量结果,融合率,和病人的发病率和死亡率数据仍然缺乏。因此,需要继续跟踪这些微创技术可以在平衡前建立开放的过程。然而,外科医生应该意识到这些技术可能性,应该考虑他们的公司在现代外科实践。
7所示。腰和胸腰椎Corpectomy
全面讨论新兴技术在腰和胸腰椎corpectomy可以轻易地命令一个独立的纸。然而,大多数新兴技术在微创腰椎corpectomy利用类似校长胸技术,特别是冲管状肌肉和平面分割,以减少失血和组织损伤。横向和前技术在腰椎和胸腰椎交界处为减压和重建提供类似的好处。我们提出的一个典型案例就是21岁的男性遭遇L4爆裂骨折,并进行了MIS横向corpectomy和重建(图3)。
(一)
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(d)
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8。结论
微创方法corpectomy在胸椎提供大量相关敞口开放同行相比的优势。描述新系列,需要更大的和更大的长期跟踪,成为完全验证。曝光方法的选择应该由病人的特定的病理学,解剖学和医学并存病。
Disclousre
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