广泛Laparascopic胆囊切除术:无疤胆囊切除术

文摘

客观的。切口腹腔镜手术是一种新的先进技术进一步减少腹腔镜的侵袭性通过一个小切口隐藏在脐。目标是描述SILS胆囊切除术的短期和长期的结果。方法。随意拍摄了胆囊疾病患者登记,前瞻性研究2009年4月至2010年4月完成了术后随访12个月。结果。有22个妇女和8人。平均年龄是46岁。21岁患者胆绞痛,七个急性胆囊炎,胆囊息肉,和另一个解决急性胰腺炎。平均手术时间分钟。平均身体质量指数为30.42,平均疼痛评分。插入一个端口来帮助完成一个病人的手术。没有转换为一个标准腹腔镜或开放的技术。有一个术后胆汁从错过cyctic管Luschka集合。平均住院天数1.2天。结论。广泛腹腔镜胆囊切除术是可行的。早期的转换标准腹腔镜技术建议,以避免严重的并发症。过程有明显的美容效益。额外的前瞻性试验是必要的定义广泛腹腔镜胆囊切除术的好处。

1。介绍

的旅程从一个大切口微创外科访问多个锁眼港口、道路似乎没完没了的和充满创意和技术。如今,微创外科医生正在巩固练习transumbilical切口腹腔镜手术(SILS)曾经是做什么只有通过4 - 5访问腹腔镜手术。有一种趋势没有伤痕的执行操作(自然管壁的内镜手术(NOTES)), (1,2)概念,包含多种技术允许复杂操作的性能不离开可见手术发生的证据。

的一篇社论上的手术卡梅伦和Gadacz博士,1991年,新兴的腹腔镜胆囊切除术归结的迅速流行的接受过程是“几乎完全消费者驱动”(3]。二十年后,传统腹腔镜胆囊切除术已经取代打开胆囊切除术,成为普通外科的一个“最安全最有效的手术程序”;然而,出现切口腹腔镜胆囊切除术的新技术赢得了“医疗消费者。“外科医生再一次重新审视一个黄金标准的技术创新。SILS 1997年的第一篇论文描述了使用两个独立的脐后连接的切口切除胆囊(4]。然后在2001年,70年腹腔镜胆囊切除术进行两个套管针(5]。目前,文献描述了使用SILS技术等多种外科手术的阑尾切除手术,切除、肾上腺切除术,脾切除术,结肠切除术,再发1,6- - - - - -11]。SILS之外是一个有价值的隐形手术,似乎准备更广泛的手术应用。

本文首先描述了长期的结果SILS胆囊切除术在未经选择的患者群代表普通外科实践的现实。

2。材料和方法

30例(22岁女性和8人)在本系列提供广泛腹腔镜胆囊切除术2009年4月至2010年4月。病人的平均年龄是46岁(范围24 - 96年)。获得知情同意的过程从所有的病人,和切口和标准four-incision方法之间的差异来解释。所有过程进行连续相同的腹腔镜外科医生手术居民的协助下。研究机构审查委员会批准了的哈立德国王大学医院。前瞻性地收集了数据质量保证和后续分析。

所有患者被评估胆道疾病在办公室或在急诊室。患者显示胆石病症状,慢性胆绞痛、胆道运动障碍,或胆源性胰腺炎为和手术原定选修或紧急的基础上,根据呈现的严重性疾病。严重病态肥胖患者,怀孕,或其美国麻醉医师协会(ASA)分类是3或4通常被认为不适合这种方法。

数据分析包括病人人口(即。,age, gender, body mass index (BMI), American Society of Anesthesiologists score), operative time, postoperative length of stay, and complications. Data presented are mean ± SD (range).

3所示。手术技术

腹腔镜胆囊切除术都开始作为一个单技术。手术开始注入0.5% bupivacaine脐。对所有的病人,进入腹膜腔是通过面向垂直的20毫米的切口脐的中心使用直接哈森技术;随后,单独的端口是部署到腹部12]。执行的程序都使用直和阐明仪器(自治Laparo-Angle仪器,剑桥Endo剑桥内窥镜设备,Inc .弗雷明汉,妈,美国),允许六度运动,与运营商的手腕运动。一个奥林巴斯5毫米EndoEYE视频腹腔镜用于可视化(奥林巴斯欧罗巴GmbH, Wendenstrasse,汉堡,德国,人物1)。

访问和端口位置后,操作医生和助理站在病人的左边。我们第一次接触切口腹腔镜手术的概念已经通过SILS端口(Covidien, Inc .,诺沃克,CT,美国),和15的病人来说,广泛腹腔镜手术是试图提供程序使用这个设备。TriPort(高级外科概念、布雷有限公司由奥林巴斯,威克洛郡,爱尔兰)被用于其他的病人。之前描述的机械方面的这些类型的港口已经发表(13]。设备是旋转,以便有一个港口10,5和2点位置(10]。一个病人曾经历了剖腹手术。Adhesiolysis通过单独的端口成功足以明确胆囊的手术安全可视化领域和周围结构。

胆囊的眼底可视化后,介绍了直上的2 - 0缝线缝合针通过腹壁使用前面描述的技术[Romanelli和他的同事13,14]。缝合抓住,通过胆囊的眼底,然后通过腹壁传回。牵引缝线,夹在皮肤水平,收回了胆囊。这种技术被用在三分之一的病人在这个队列。没有宫牵引缝线用于其余20例;作者发现过程可以没有它安全地执行。接下来,一个网状抓紧器被用来收回右边的漏斗状器官,略向头部地;然后抓紧器旋转的处理到外科医生的右边,远离其他乐器。连续过程通常始于马里兰解剖器或一个钩子有或没有electrocauterization。目的是隔离胆囊管和动脉,清除hepatocystic三角形,单独的下部从肝胆囊床。 This technique makes visible the cystic plate and enables the surgeon to have a critical, clear view, before clipping any ductal structures. Once the cystic duct and artery were clearly visible, both were double ligated with clips using an Ethicon Ligamax 5 mm clip applier and then transected with scissors. Electrocautery was used to remove the gallbladder from the liver bed, and the specimen was removed in a specimen bag along with the port. The fascial defect was then repaired with PDS sutures in a continuous fashion, and skin was closed with Dermabond (distributed by Ethicon, Inc., a Johnson & Johnson company).

4所示。结果

没有一个病人需要一个开放的操作。29个病人经历了成功广泛腹腔镜胆囊切除术。我们必须添加另一个端口完成过程在一个60岁的女性患者解决胆道胰腺炎因为头部胰腺水肿安全可视化的关键观点钉的三角形。有更多的女性比男性患者在这项研究中,如预期的自然疾病(22岁女性和8人;M: F 2.75: 1)(表1)。病人的平均年龄是46岁(范围,24 - 96年),和平均身体质量指数为30.6公斤/厘米²(范围19.5 - -41公斤/厘米²)。耳鬓厮磨,平均手术时间104分钟(图2)。估计在所有病人失血≤50克。没有术中并发症。平均术后疼痛评分为3.2±1.1。术后住院时间的长度是2±1天。没有伤口感染,死亡率并没有观察到。

一个病人不得不重新连续术后腹痛被发现归因于一个收集胆汁在胆囊窝。病人接受ERCP划定一个错失的附属胆管的胆囊窝Luschka(管)。问题是管理与胆总管的临时支架。没有胆道损伤主要记录在本系列。脐切口都是隐藏在脐。没有记录的脐伤口引流或感染短期跟踪。所有患者随访12个月。没有记录脐疝。化妆品在跟踪结果优秀的最小,几乎不可见的疤痕在大多数病人(图3)。

5。讨论

近年来,腹腔镜手术发展迅速。尽管西班牙纳瓦拉和他的同事们(4]报道SILC 14年前,过程直到十年之后才获得广泛接受,因为技术的进步和显著的改进处理和可视化工具。切口腹腔镜手术越来越多被描述为潜在的微创,“隐形”程序和最近执行许多腹腔疾病如阑尾切除术(15),肾上腺切除术(16),胃带(17,捐肾切除术(18]。

胆囊切除术是一个过程,全球发病率较低。与腹腔镜胆囊的方法的一个重要因素是外科医生的能力获得一个“关键的钉的三角形。“大多数外科医生经常执行腹腔镜胆囊切除术会考虑关键观点作为基本要求,将极大地关注任何妥协的新技术。离开的一些基本原理这个操作的腹腔镜手术是一个主要的缺点。最重要的是放置的美德腹腔镜镜头端口和所有解剖工具通过一个脐切口,导致失去了相机和工作之间的三角港口(19]。这导致碰撞的乐器,cross-handedness和限制运动和查看,以及解剖角度。此外,将缝合直接通过胆囊收缩和暴露会导致某种程度的胆汁溢出的缝合穿刺技术。因为仪器碰撞和cross-handedness,我们倾向于斗争一开始我们的经验。外科医生必须交叉双手获得一个合理的角度分散的组织在手术领域。然而,在所有情况下这类患者中,得到所需的关键的观点,用牵引缝线,阐明抓紧器,可弯曲角度的腹腔镜。当重要观点是破坏我们的一个病人,一个额外的端口添加到帮助这个视图的可视化。因此,批判性的看法原则之后。

本研究进行了非选择性胆道疾病的陈述,无论急性或慢性。我们分享一些禁忌症认为Kuon et al。20.),比如体重指数> 30公斤/米²,怀疑恶性肿瘤、胆囊管的石头。然而,急性胆囊炎和以前的上腹部手术并不认为我们组的禁忌症。

我们的平均手术时间是104分钟,超过所需的时间经典4端口胆囊切除术。额外的时间反映的程度过程复杂性和学习曲线的操作外科医生,有一个趋势,减少手术时间为例做更多的工作。

所有患者肝功能正常测试,正常胆总管直径超声成像,也没有解剖手术时的问题。因此,胆管造影术并不表示在本系列中并没有考虑。我们共享相同的关注其他作者在脐的方法是否适合胆管造影术明确最终获得的图像将如何,虽然成功的使用广泛的胆管造影术方法之前报告(21]。增加胆管造影术肯定会增加手术时间。

我们没有观察到任何增加的疼痛水平或更多消费的镇痛药物在入学或两周门诊在本系列的后续。这个观察是一致以前发表的报告(22]。

Preincisional伤口渗透进行局部麻醉的早期术后疼痛似乎提供了一些好处减少(23,24]。

有一个家伙,在这项研究中,从一个附属胆管胆汁收集泄漏(Luschka管),这是保守的计算机收集和管理一个临时内镜胆总管的减压。没有病人的系列经历了胆囊切除术相关并发症(即。,胆囊管残胆汁泄漏、导管损伤肠或肝损伤)。

所有患者术后12个月的门诊跟踪完成。我们的协议是看到他们第一次术后两周,然后每三个月直到术后第12个月的结束。广泛胆囊切除术的手术留下了在大多数病人几乎不可见的疤痕。它提供了相同的利益无疤手术的注意切口隐藏在脐伤痕,这本身是一个发育自然孔(图3)。

嵌顿性疝在站点单一切口在另一项研究中报道(19]。这是一个惊人的并发症。它表明,监禁当然是更可能与一个更大的筋膜孔。然而,这种切口不大于标准12毫米的切口套管针的网站,应该与它相比。因为这个原因在特定,我们关闭了与# 0-PDS缝合筋膜连续时尚没有筋膜绞杀,当选为跟进我们的病人12个月观察切口疝的发生率。幸运的是,我们组没有观察到切口疝或由其他医生已经被记载在我们的病人。

总之,我们认为广泛胆囊切除术是可行的,安全的,胆石病的可能在大多数情况下。宫收缩缝可能和钉时应该使用可视化的三角形是次优的。广泛胆囊切除术具有明显的美容效益标准腹腔镜胆囊切除术。它可能提供一个可接受的替代。然而,额外的前瞻性试验是必要的定义这些好处和确定这是否可以推荐为一个标准的过程。

确认

这项工作一直支持的医学院研究中心副院长职科学事务中,沙特国王大学医学院。

引用

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