文摘
自然腔道内镜手术(NOTES)起源于众多小动物研究主要研究安全性和可行性。在人体试验中,安全性和可行性仍在最前列;然而,额外的物流、实用、和监管要求必须加以解决。本文的目的是评估和总结发表的研究到目前为止在人类的笔记。文献综述是使用PUBMED和MEDLINE数据库执行。文章发表在人类之间的2007年和2011年进行了评估。回顾这段时间导致48项描述程序916例患者的研究。Transcolonic和transvesicular程序被排除在外。最常见的过程是胆囊切除术(682年75%)。最常见的方法是经阴道的(721年79%)。 424 procedures (46%) were pure NOTES and 491 (54%) were hybrid NOTES cases. 127 (14%) were performed in the United States of America and 789 (86%) were performed internationally. Since 2007, there has been major development in NOTES in human populations. A preponderance of published NOTES procedures were performed internationally. With further development, NOTES may make less invasive surgery available to a larger human population.
1。介绍
一个开放的剖腹手术是用于许多外科手术;然而,腹腔镜方法和微创技术越来越普遍,现在更喜欢某些程序。做完手术后不带走一个皮肤切口利用灵活的内窥镜通过内部器官被称为自然腔道内镜手术(NOTES)。NOTES是感觉来表示一个逻辑进化在微创手术。指出通过执行自然孔(口腔、肛门、阴道和尿道),在某些情况下无需腹壁切口。一些研究已经表明优势优于传统的方法。指出起源于许多小动物研究主要研究安全性和可行性。在人体试验中,安全性和可行性仍在最前列;然而,额外的物流、实用、和监管要求必须加以解决。本文的目的是总结和描述人类迄今为止的进展记录。
历史的角度
指出这个术语是很久以前,变化的方法讨论了医学文献。1813年,第一个阴道切开术与腹部脏器的经阴道的方法描述了子宫切除术(1]。在1940年代,妇科手术进行使用内窥镜通过recto-uterine袋查看盆腔器官和执行消毒程序(2]。胰腺进行涉及受控于2000年第一次描述了,内窥镜的胃壁穿孔访问retrogastric空间(3]。票据的概念得到了更多的关注在2004年有目的的transgastric腹膜镜检法进行在猪模型(4]。猪模型也被用于输卵管结扎手术,胆囊切除术,脾切除术,胃空肠吻合术,远端胰腺切除术,卵巢切除术tubectomy [2,5]。许多研究把重点放在了他的应用程序;然而,胸廓内的程序执行了包括纵隔镜检查,thorascopy [6,7),淋巴结解剖(8,9]。
会议在2005年发生在美国胃肠内镜外科医生协会的成员(圣人)和美国社会的成员胃肠内镜(ASGE)评估指出研究日期和考虑挑战在NOTES中发展前进10]。这次会议将导致自然孔手术的发展评估和研究财团[NOSCAR]。这次会议的目的是创建一个白皮书动身担心技能和安全,研究挑战,结果报告指出,逐步走向人群。2006年白皮书发表列出十个关键领域,影响的安全性和适当地使用笔记和需要增加数据的研究和分析。本文提出了需要解决的挑战包括生理的影响过程,安全访问腹膜,推进技术和评估指出后感染的风险(10]。
方法
审核期包括研究发表在2007年和2011年之间。其中包括纯和混合笔记。纯粹的笔记方法被定义为一个过程使用灵活的内窥镜检查没有任何腹部切口。经阴道的笔记被定义为一个过程,涉及的方法经阴道的管道,通常执行通过阴道切开术有或没有端口位置。混合的研究被定义为利用灵活的内镜手术加上附加的一个或多个套管针位置涉及柔性或刚性内窥镜11- - - - - -13]。研究是在美国和国际上执行。经阴道的路线被认为涉及切口附近做宫颈进入腹腔。transgastric路线被认为包括内窥镜通过口腔和食道和胃切开术进入腹腔。Transcolonic和transvesicular方法并不包括在内。完成了文献综述使用PUBMED和MEDLINE数据库使用条款:指出,自然腔道内镜手术,自然腔道内镜,人类,微创手术,在人类,和历史的笔记。进一步的研究确定了出版物的引用部分位于数据库中搜索。
2。结果
2.1。在人类早期笔记
胰腺进行和胰腺假性囊肿胃造口术是被一些评论家认为是第一个指出程序。早期的报道transgastric胰腺程序出现在2000年(3]。最近一个大型多中心回顾性研究报道的经验与胰腺癌进行胰腺坏死[隔开14]。95年回顾性图表回顾,104名患者(91%)达到成功的解决了14%的并发症率。人类第一个笔记过程通常被认为是transgastric阑尾切除术在印度2006年提出了但没有报告手稿形式(15]。其次是2006年经阴道的胆囊切除术2例(16)和2007年(17]。人类在2008年第一个例经阴道的阑尾切除术发表(18]。第一个试点研究的结果自然腔transgastric内镜腹膜镜检法在2008年出版的人类在美利坚合众国19),包括十个群众胰腺癌患者接受腹腔镜诊断评估。这些患者接受transgastric腹膜镜检法由腹腔镜外科医生被发现。作者得出结论,道内镜方法是可行的,安全,可以应用到其他程序如阑尾切除术,胆囊切除术。在最近的一个试验中,一个额外的10位病人都以同样的方式进行检测,添加到之前的10位病人(20.]。扩展的研究发现交汇处降低手术时间第二组没有显著内窥镜相关并发症的方法。
2.2。指出人类研究
发布的报告的纲要指出人类提出了表1,按程序分组。几乎所有的这些报告描述与该迹象指出,最常见的阴道胆囊切除术。只有一个系列描述笔记作为一个紧急手术急性腹部感染(21]。最近的一份报告强调的第一次使用混合方法对恶性肿瘤的前肠和描述了一系列混合方法可能是优于传统方法,除了它美化和术后疼痛22]。文献综述集中于916年指出程序发表在2007年和2011年之间(表1)。6(1%)在2007年出版之后,57例(6%)在2008年,176名(19%)在2009年,517名(56%)在2010年,2011年和160年迄今为止(18%)。有721经阴道的过程(79%)和195年transgastric过程(21%)。最常见的程序是胆囊切除术(682 74%),腹膜镜检法(82 9%),和阑尾切除术(60,7%)。胆囊切除术,612例经阴道的(90%)和70年transgastric (10%)。腹膜镜检法,79年transgastric(96%)和3经阴道的(4%)。阑尾切除手术,42是经阴道(70%)和18 transgastric (30%)。
最常见的程序由孔经阴道胆囊切除术4例(0.4%)在2007年,37个(4%)在2008年,127名(14%)在2009年,370名(40%)在2010年和74年(8%)在2011年共有612个程序(67%)。其次是transgastric腹膜镜检法1 2007年(0.1%),20例(2%),2008年58例(6%)在2010年共有79个程序(9%)。Transgastric胆囊切除术占36个程序(4%)和2009年34(4%)在2010年共有70个程序(8%)。其次是经阴道的阑尾切除术:2 2008年(0.2%),1例(0.1%),2009年2010年37例(4%),2例(0.2%)在2011年总共42(5%)的916程序。有424纯NOTES程序(46%)和491年出版的混合NOTES程序(54%)。在地理方面,127年(14%)的过程发生在美利坚合众国在国际上和789年(86%)。
总体并发症发生率不同手术类型和访问网站。的并发症率为0%以下程序:阴道腹膜镜检法,经阴道的阑尾切除术,transgastric和阴道胃切除术,阴道切除,经阴道的结肠切除术,transgastric胃切除,transgastric钉cystogastrostomy,阴道脾切除术,经阴道的切口疝修复,transgastric挂钩救援,经阴道的肝脏和卵巢活检可能反映了小样本大小报道日期。经阴道的胆囊切除术的并发症率范围从1.5%到25%,而对于transgastric腹膜镜检法为12.5%。transgastric胆囊切除术的比例是18%,transgastric阑尾切除术和胃带是33.3%。
2.3。国际多中心临床自然孔手术
国际多中心试验临床自然孔手术或笔记IMTN研究分析数据指出程序从2007年7月到6月20日,200923]。共有362个音符病人随访。这项研究是在16个中心进行9个国家包括巴西、秘鲁、厄瓜多尔、智利、意大利、德国、墨西哥、印度和古巴。普通外科医生执行大部分的程序。最常见的程序经阴道的胆囊切除术(66%)和经阴道的阑尾切除术(10%)。四个中心的执行transgastric程序,占总数的12%。总体并发症率为8.8%(6.9%,经阴道的为23.2%,transgastric过程)。43个过程涉及transgastric方法都是混合过程。没有死亡率。
2.4。德国国家注册
指出德国注册表是一个私人资助的注册中心,成立于2008年3月24]。直接从外科医生主动收集数据和执行在各自的设施。收集的数据包括病人的人口统计、靶器官,治疗,术后的结果。第一次的结果发表了14个月的注册表(24]。操作记录的2008年3月至2009年4月。普通外科医生执行97%的程序与少量利用妇科医生。的551名患者,534年使用刚性内窥镜和99%是混合过程和所有是经阴道的。在IMTN研究中,胆囊切除术是最常见,占85%的程序。并发症率为3%和转换打开或腹腔镜手术发生在5%。没有死亡报告。先进的病人年龄和肥胖与增加转化率有关但不相关并发症发生率的增加。作者还得出结论,经阴道的混合NOTES胆囊切除术是可行的和安全的选择腹腔镜胆囊切除术(24]。
2.5。病人接受
有3研究了关于病人意见笔记。在2009年发表的一项研究,一项调查指出,腹腔镜手术是分发给那些将要动手术的病人(19225]。他们评价的重要性不同的潜在好处的笔记为胆囊切除术与腹腔镜手术。发现术后并发症的风险,恢复时间、术后疼痛是患者比成本更重要,视觉的伤疤,住院时间、麻醉类型()。当病人问他们首选的方法哪一种手术,56%的报告指出,44%报道腹腔镜手术。病人觉得他们可以少疼痛、成本、并发症的风险,比开放和腹腔镜手术和恢复时间。他们也觉得有更多的技能和培训所需的笔记比其他手术方法()。患者完成一些大学首选笔记。70岁及以上的患者,以及病人曾经历了灵活的首选内镜腹腔镜手术笔记()。在出版于2008年的一项研究中,一百名患者完整的胆囊接受欧盟或内镜逆行胰胆管造影评价腹部投诉被问及他们的偏好之间的腹腔镜或NOTES胆囊切除术26]。病人有一个问卷调查关于腹腔镜胆囊切除术,然后被给定一个笔记的详细描述程序使用口服,直肠和阴道渠道。78%的患者首选指出传统腹腔镜方法。患者年龄小于或等于50年(优势比1.3[或],),女性性(或2.1,)和内镜经验(或2.2,腹腔镜手术)首选笔记。正如前面被认为与开放手术相比,腹腔镜方法时病人同样可能更喜欢指出腹腔镜手术并发症发生率的比较提供。口服孔似乎是首选管道(26]。在一项研究中报道了经阴道的NOTES程序的一组100名女性,87%喜欢transumbilical laparoendoscopic单手术,而8%的首选腹腔镜检查,只有4%首选经阴道的方法。原因包括术后并发症与生育能力和性的恐惧。术后禁欲从性交后阴道笔记过程关注在76%的女性认为这可能会让他们感觉更少的女性,缺乏吸引力,可能会导致与伴侣的关系紧张(27]。
3所示。讨论
笔记已经发展成为一种可行的和可接受的替代传统手术方法,并持续增长的经验。本文发表的报告指出在人类从6增加在2007年到517年的2010人。尽管研究表明患者喜欢口服途径(26),经阴道的方法是迄今为止最常见的笔记方法(79%)为纯和混合过程。胆囊是最常见的目标器官在纯和混合笔记(75%)。似乎更喜欢指出腹腔镜手术的病人提供了一个类似的并发症率。混合NOTES是常见的人类,包括报告病例的54%。人类NOTES程序被报道国际在27个国家。指出程序的优势进行国际与国外报道指出病例的86%和美国的14%。
3.1。经阴道的方法
经阴道的方法被使用最频繁,尽管许多挑战。这可能由于易用性和可用性标准的关闭方法transvisceral切口,经常阴道切开术。摘要经阴道的方法是利用79%的报告,最常见的方法对纯和混合NOTES程序。妇科医生已经执行多年的阴道切开术,提供充足的经验,这个手术技术以及随后关闭。然而,病人不倾向于经阴道的方法。在一项研究回顾了这里,只有4%首选经阴道的方法相比,单一网站或腹腔镜检查。病人表达关心降低生育能力和性。此外,经阴道的方法只有一半的人口。随着音符继续发展,支持技术可能使关闭的替代内脏切口更加可行。
3.2。混合的笔记
混合NOTES是常见的人类,包括摘要报告病例的54%。混合的方法是感到更安全给出结论:标准工具的存在,以解决潜在的并发症。混合方法也使标准治疗内脏切口关闭,泄漏测试和额外的可见性。此外,腹腔镜与内镜技术的结合可以使更多的新颖的手术和允许运动超越了胆囊切除术。混合过程和笔记可能有潜力超越标准和安全的重演胆囊切除术等手术,使更多新颖的技术和更大的潜在好处在传统方法(28,29日]。
3.3。并发症
多个潜在的利益提出了NOTES程序包括减少术后伤口感染,更快的恢复,更少的腹部,减少术后肠梗阻,减少切口疝的发生率,减少术后疼痛,它美化更好。外科伤口感染并不是一个传统的开放或腹腔镜手术后常见并发症,发生在多达20%的病人接受腹部手术(30.]。指出可能也是有用的结论:路线不是最优或困难时,比如在病态肥胖患者,患者腹壁感染,或在危重患者全身麻醉禁忌症(28]。许多报道没有并发症评估的研究(9,18,21- - - - - -23,31日- - - - - -44]。最常见的并发症报道败血症,血肿,撕裂,穿孔和胆漏(表1)。为最常见的过程,经阴道的胆囊切除术并发症率从-25%至1.5不等。目前的主要限制是缺乏比较试验的数据对比的一种方法与另一个潜在的方式(45,46]。
3.4。指出技术
技术仍然是一个挑战;大部分的设备和设备技术迄今为止的特制从其他应用程序使用。设备通常用于笔记并非设计用于腹腔内(11]。工具不是用来操纵腹部器官和他们经常测角和通过小配件渠道推动力量不足47]。也有关于安全的问题,特别是在胃关闭,对管理方面的并发症和压缩综合症(10]。内窥镜设计、渠道访问辅助装置,关闭系统需要重新设计和重新设计最优函数在笔记中设置(46]。这需要行业活动、投资和利益。后一个初始的极大兴趣,积极开发行业波动但仍然是一个关键组成部分的进步。
3.5。规定
多个监管要求将有助于指出的外显率一般人口。过渡到人类研究需要IRB监督和理由利用NOTES方法在传统的标准。小说的风险程序必须合理假定的潜在好处的新方法。同样,设备发展与严格的监管要求。指出程序所需技术的重大贡献来自小型创业公司(48]。过去的设备通常是与FDA批准510 K路径,以非传统方式和医生使用设备。这个系统正在改变和更新设备正在经历的时间越长,更昂贵的上市前的审批程序(PMA)过程。PMA的过程后,一个过程或设备必须通过当前程序的术语(CPT)编码通道,third-party-payer过程,医院和采购需求(48]。目前,NOSCAR鼓励多个政党之间的对话。如果笔记继续表明,这是一个安全、微创手术和更快的恢复时间和更有耐心接受它可能有利于纳税人和第三方的工作向更广泛的接受(48]。
3.6。培训
有相当大的争论谁应该被训练来执行普通外科医生指出,心胸外科,妇产科医师,肠胃科。本文大部分人类NOTES程序执行普通外科。无论专业,运营商应该有专业知识分子间extralumenal解剖学、灵活的内窥镜检查,和/或腹腔镜检查,并接受专门培训学习的技术。作为技术进出手术室,在内窥镜的套房,和远离或对病人的床边,变得不那么确定,专家应该执行或火车在哪个过程29日]。
4所示。结论
自然腔道内镜手术已经发展到人类发展的某些迹象。由于实际问题,最初的大部分工作集中在可以选择的。许多笔记手术再次表现腹腔镜手术具有高度的安全性和发病率。最近的研究已经提出了这样的可能性,指出可能会提供更多的实质性改进现有标准,超越它美化和减少止痛药使用(22]。这里的研究综述表明高度的安全性和可行性与感染的低利率。随着该领域的发展,严谨、前瞻性、控制研究将成为更重要的是在定义的好处与传统方法(73年]。以更大的经验再次表现标准程序,希望这个领域将继续发展,使小说的方法可以区分潜在的更多的独特的贡献。
承认
这项工作由部门资金。