炎症性肠病的广泛腹腔镜手术

文摘

背景。单独的端口腹腔镜手术(期限)被越来越多地用于结肠直肠手术良性和恶性疾病。的特定的角色:在炎症性肠病(IBD)尚未确定。综述篇文章中,我们总结技术方面和短期的结果:克罗恩病和溃疡性结肠炎患者行。方法。系统回顾文献,直到2012年1月执行。出版物评估手术技术、设备、手术结果,住院、再入院。结果。34的文章,发表在2010年至2012年之间,被确定报道期限301 IBD的患者在接受了手术治疗技术。应用“迴-结肠”包括手术切除术,乙状结肠切除术,结肠切除术与末端回肠造口术或ileorectal吻合,和恢复性proctocolectomies ileum-pouch重建。有各种各样的手术技术和设备。总体并发症剖面类似于报告标准腹腔镜手术在炎症性肠病。结论。在有经验的手中,单独的端口腹腔镜手术似乎是可行的和安全的IBD患者的手术治疗选择。然而,需要前瞻性随机试验的证据,以明确是否有进一步的好处除了避免额外的套管针的切口。

1。介绍

广泛腹腔镜手术ㄧ)是一个领域的发展微创手术,旨在减少创伤外科访问通过减少腹部切口的数量一个切口。可以提取标本通过单独的端口的切口。期限的拥护者声称这种方法的潜在优势标准multitrocar腹腔镜手术相比,比如更好的美容效果,减少术后疼痛,或更快的恢复,但因为这是缺乏证据。期限已被证明是可行的在结直肠手术数量迅速增加的出版物(1- - - - - -4]。各种手续已经完成了结肠手术:技术:左派和右派的部分结肠切除术,乙状结肠切除术,和proctocolectomies组建ileum-J-pouch已报告(审查(5- - - - - -7])。在这些研究中,适应症:结肠操作包括慢性憩室炎、克罗恩病、溃疡性结肠炎、家族性腺瘤息肉病、结肠的大腺瘤和癌。大多数的这些报告仅限于小病人系列,展示的技术可行性:生产过程。相比之下,比较研究:生产技术与传统腹腔镜或开放手术病人在较大的系列是罕见的。因此,在结肠手术:技术的真正价值目前还不清楚。然而,SPLS-technique可能会很有趣,特别是在良性疾病患者,如炎症性肠病(IBD)。然而,患者的外科治疗炎症性肠病仍然是具有挑战性的,因为许多患者存在fistulizing疾病、脓肿、恶病质、复发性疾病,损害治疗后免疫抑制药物的应用能力。本系统综述的目的是分析现有文献广泛IBD患者腹腔镜手术的可行性,技术报告,这项新技术的安全性和识别潜在的好处在这个特定组的患者。

2。方法

2.1。文章中识别和选择

系统查询都使用了数据基地Pubmed、Medline和Web的科学。文章从2000年1月到2012年1月被认为是。搜索条件包括“广泛腹腔镜手术”、“结直肠手术”,“单一的访问,”“单切口,”“期限;”“SAS”“温泉;”“SILS,”“少”“小姐,”“SILC”,“作品”,“简单”,“结肠”,“肠”,“小肠,”“克罗恩氏病,”“溃疡性结肠炎”和“炎症性肠病”。没有语言限制。原创文章、案例报告和技术被认为是指出,而在动物模型实验研究,评论文章、社论、摘要和国会报告被排除在外。研究结合:与其他访问路线或使用机械方法也被排除在外。结直肠外科研究报告:在其他条件比IBD被排除在外。出版物描述:在混合群体小型或大型肠手术被认为是仅仅报道IBD患者,而这些患者阑尾炎,良性大,小肠条件非炎症性肠病或恶性结直肠疾病被排除在分析之外。

2.2。文章分析

数据提取了一个外科医生,经历了广泛和标准腹腔镜结直肠手术。合适的文章被分成不同的学习类型如案例报告,案例系列,或病例对照研究。研究评估了以下标准:迹象,SPLS-procedure, SPLS-port使用,SPLS-port位置,切口长度、标本提取网站,技术设备、腹部手术、操作时间,转换,并发症,伤口感染,住院时间、手术、再入院。

3所示。结果

3.1。研究检索

主要的搜索发现了155个潜在的相关研究。消除的研究访问路线后腹部并非每ㄧ或器官研究不是小型或大型肠,108个研究依然存在。34岁的这些研究报道:在IBD患者(图1)。这些34研究满足入选标准,并详细分析了。所选择的研究是由5个案例报告,19例系列,和10个病例对照研究。没有前瞻性随机研究。

34所选研究报告1023:患者总共包括301 IBD患者。其中,有150例克罗恩病和溃疡性结肠炎患者151。8研究描述数据的10个或更多IBD患者。然而,由于5组外科医生出版了多个(2 - 4)最后的选择,相当多的个人可能会被多次报道,大幅降低的实际数量报告期限IBD患者治疗技术。相比之下,19岁来自研究人员只有一个出版期限包括炎症性肠病病人。14个研究期限限制在IBD患者,而其他20个研究包括IBD患者在混合群:结直肠手术。14 IBD-only研究中,有5例报道,6例系列包括一个以上的IBD患者和3病例对照研究。所选择的研究报告发表在2010年()和2011年()和2012年(),包括那些提前印刷在线发表的研究。

3.2。手术技术和程序

报道:生产过程在IBD患者应用“迴-结肠”包括117切除术应用“迴-结肠”(回盲肠的切除,对部分结肠切除术,切除复发性克罗恩氏病),13乙状结肠切除术,3部分结肠切除术,77次全结肠切除术,回肠造口术,3与ileorectal结肠切除术吻合,52恢复性proctocolectomies ileum-pouch重建(表1- - - - - -3)。此外,ㄧ小肠切除术和stricturoplasties克罗恩病的报道。一些研究报告:结直肠手术在较大的混合群体没有指定单一程序是否进行IBD患者或其他特定患者的诊断8- - - - - -13]。20个研究局限于单一类型的切除,而14项研究报告超过一种的切除。31个研究指定端口的类型,其中7项研究报告2 - 4端口应用于特定系列的不同类型。应用SPLS-ports SILS (Covidien诺沃克,CT)在20个研究中,Triport(奥林巴斯,邵森德,英国和先进的手术概念,威克洛郡,爱尔兰)在7的研究中,Quadport(奥林巴斯美国中心山谷,PA和先进的手术概念,威克洛郡,爱尔兰)在3的研究中,分别GelPort GelPoint(应用医学、牧场圣玛格丽塔,CA)在11个研究中,SSL (Ethicon Endosurgery,辛辛那提,哦)在4的研究中,和蜘蛛手术系统(Transenterix、杜伦、数控)1。1研究插入3套管针槽的单一切口收紧钱包string [14),而其他作者通过筋膜分别放置多个套管针槽一个皮肤切口担保软组织皮瓣(4,10]。14项研究报告的使用一个或多个额外的套管针除了单独的端口在某些情况下的困难发生时参考。脐是最常见的腹部访问网站:生产过程(20/34)。三位作者用脐旁的访问在克罗恩病的患者12,15,16]。IBD患者接受的过程需要一个回肠造口术,如结肠切除术,回肠造口术的网站是用于插入SPLS-port 15研究。其他作者报道了使用左髂窝的访问网站(17),而四位作者也报道期限的耻骨弓上的插入网站端口(8,9,12,14]。31/34研究提取标本使用SPLS-port网站报道,在很多情况下,必须扩大。三位作者也报道transanal样品交付在某些情况下(18- - - - - -20.),一项研究报告经阴道的提取的切除结肠21]。另一项研究报告标本在瘢痕位于阑尾站点交付的enterocutaneous瘘(22]。应用“迴-结肠”研究报告右侧切除术,吻合进行体外在大多数情况下(19/22)和intracorporeally,虽然方法中没有指定的两个研究。左结肠切除后重建执行跨肛门(17/20)使用双吻合器在绝大多数的研究,只有在极少数情况下handsewn。24的34项研究报告SPLS-procedures标准腹腔镜检查仪器的使用,而只有三个作者表示特别的使用期限调整弯曲工具(9,21,23]。使用的光学系统是灵活的提示相机在7的研究中,连续5毫米30°光学在15个研究中,连续10毫米30°光学在9个研究中,连续5毫米0°视神经在两个研究中,和一个直10毫米1 0°光学研究。10项研究报告常规术前肠道准备:结直肠手术。19研究包括前腹部手术患者:生产过程。

3.3。排除标准:生产过程在炎症性肠病

绝大多数炎症性肠病:生产过程的选择在非紧急情况下设置。13项研究报告排除标准:生产过程在IBD患者:这些都是在特定的身体体质,分别BMI > 36公斤/ m²[11- - - - - -13,23- - - - - -27),ASA-classification > 3 (23),分别显著相关并发症(24,25,28)、血流动力学不稳定(27],大面积腹部手术[23- - - - - -30.),以前的历史腹膜炎(12,13),紧急手术,如结肠穿孔和中毒性巨结肠(8,12,13,23,26,28,30.),结肠发育不良或恶性肿瘤11,26),分别低直肠恶性肿瘤(30.),和怀孕29日]。

3.4。技术:生产部分结肠切除术

22个研究描述:对部分结肠切除术或回盲肠的切除术患者的克罗恩氏病(表1),包括4例报告[8- - - - - -17,20.- - - - - -23,27,29日,31日- - - - - -36]。大多数作者用于访问腹部脐。主要技术与cephaled medial-to-lateral方法解剖肠系膜的十二指肠和热密封装置和/或一个内窥镜订书机(9,12,23,29日,30.,33,36]。随后,升结肠调动过去正确的弯曲。其他作者应用后的方法调动结肠肠系膜前解剖(16,35]。回肠和结肠被横切内部(29日]或extraperitoneally [9,12,16]。期限后提取标本的港口网站,应用“迴-结肠”左右吻合进行使用吻合器技术在一个开放的体外时尚在绝大多数的研究。一些作者创建了一个循环回肠造口术在复杂的情况下克罗恩氏病(34,35]。

3.5。技术:全结肠切除术

ㄧ次全结肠切除术与末端回肠造口术患者的炎症性肠病是在14个研究报告(表2)[8,11,13,17,19,20.,24- - - - - -28,30.,32,37]。两项研究报道:结肠切除术与ileorectal吻合术(17,30.]。:端口插入通常是在完成之前标记回肠造口术网站(24,25,28,37]。期限为结肠切除术,大部分作者在正确的hemicolon开始解剖,认为这是最困难的一部分,与转换的风险最高,其次是顺时针方向进一步解剖(20.,24- - - - - -26,37]。然而,其他作者报道的早期于远乙状结肠的海角,紧随其后的是一个远端近端结肠的解剖接近肠道壁(28]。结肠系膜的解剖是使用密封装置和执行endo-staplers被应用于直肠的所有选择的研究。提取的结肠发生在回肠造口术网站随后体外于回肠末端,随后变成了一个终端气孔后小肠的正确方向。

3.6。技术:生产恢复Proctocolectomy

:恢复proctocolectomies在12例溃疡性结肠炎患者报告研究[4,8,13,17- - - - - -20.,26,27,38- - - - - -40]。期限在大多数这些端口插入现场选择循环回肠造口术在右髂窝(18期限),而其他的研究报道插入端口脐,使用额外的网站回肠造口术或排水网站5 - 12毫米的港口在某些情况下(20.,38]。期限前全结肠切除术,患者被成功使用后的气孔网站执行前动员的终端气孔18]。内侧到外侧的方法在大多数研究中,执行和大多数作者开始解剖在正确的hemicolon [18,20.,38]。整个结肠划分使用密封装置和分裂的盆底endo订书机在前后方向,通过介绍:端口。提取的结肠通过端口进行网站或跨肛门(18,20.]。回肠J-pouch体外构造了线性订书机的肢体长度15 - 20厘米,通过端口插入到腹部。Pouch-anal由双吻合器吻合intracorporeally执行(18,38),或者在proctomucosectomy, handsewn跨肛门(18,20.]。几乎所有的作者称转移循环回肠造口术(表3)。

3.7。手术的结果

在炎症性肠病三个主要过程分别进行了分析。文献的结果:回盲肠的期限切除术和部分结肠切除术在克罗恩病中描述表1。结果:全结肠切除术对溃疡性结肠炎和克罗恩病如表所示2期限,结果恢复proctocolectomies表中演示了溃疡性结肠炎3。值得注意的是作者在大型系列报道混合群不同的程序的病人通常不给数据的具体过程。提出了具体的数据尽可能和混合数据表示。报道应用“迴-结肠”意味着或操作时间中位数切除术变化从77年到155分钟,全结肠切除术的末端回肠造口术从112年到206分钟,和重建proctocolectomy与回肠袋从153到300分钟。报道正中切口长度35毫米(20-55)。几个作者称扩大提取的初始切口克罗恩病的患者标本的扩大肠系膜。

期限为所有程序在IBD,转换多端口手术病例被报道在14个研究和转化为开放手术病例在10的研究报道。转换的原因是医学上相关问题如术中出血[20.),公司粘连和以前的手术12,20.,27,29日),fistulizing疾病(interenteric瘘、集团肿瘤或质量(8,16,20.),发炎的易碎性肠系膜(12,肥胖8,30.等),或技术相关方面漏气(30.),不稳定的港口位置(17),不适当的牵引(8,12,29日在弯曲动员[],困难9),和时间限制17]。

并发症:生产过程中炎症性肠病是在22日的研究报告。这些并发症包括脓疡、出血、肠梗阻、肠阻塞,腹部脓肿,伤口感染,推迟热损伤肠,peristomal肺气肿、射精障碍、急性尿潴留、切口疝,狭窄,和心血管、肺和血栓栓塞事件(表1- - - - - -3)。Re-operations由于并发症8所研究。死亡率在4研究[8,12,29日,36中指定)和3。报道一例死亡期间大量的术中出血后外化的结肠体外对部分结肠切除术后吻合(36]。由于肺栓塞死亡的另一个例子是在一项研究中发现,尽管还不清楚这是IBD患者(29日]。三分之一的死亡由于心肺衰竭期限在一个病人接受乙状结肠切除术对于复杂憩室炎(8]。

4所示。讨论

当前的文献回顾表明广泛腹腔镜手术获得了进入患者的外科治疗炎症性肠病。出版物的数量的增长速度快,而在2010年第一次出现病例报告,大系列现在可以使用从专业中心,展示:在炎症性肠病的可行性。此外,一些比较研究最近已发表,大多比较:历史传统的多端口腹腔镜手术患者群。证据从前瞻性设计,随机研究有关:在炎症性肠病目前没有可用的。因此,的好处:在炎症性肠病没有显示到目前为止。目前大多数的研究:在结直肠手术中的应用包括IBD患者不限于单一程序单一病理条件,而是描述混合群体。因此,尚不可能执行一个适当的荟萃分析,以评估的技术细节。然而,似乎几乎所有IBD-related程序可以执行标准多端口腹腔镜现在已经在广泛的技术。虽然这主要是由专业的外科医生,它展示了一般期限在炎症性肠病的可行性。:生产过程包括stricturoplasties、小肠切除术,ileocolic切除术,乙状结肠切除术,与末端回肠造口术全结肠切除术,重建proctocolectomies回肠袋。 SPLS proctocolectomy for ulcerative colitis has been reported in minors, too [40]。然而,从可用的文学,它变得明显,大多数作者主要应用:在选定的病人,期限,因此目前还远未成为IBD患者的常规过程。紧急情况下期限被排除在绝大多数出版物(16,24- - - - - -26,30.]。从技术角度来看,大多数作者支持常规腹腔镜仪器,尽管一个特殊的5毫米光学期限灵活的技巧似乎是有益的在结直肠程序(8]。大多数作者应用商用ㄧ港口,插入通过脐,脐旁的,回肠造口术的网站,或suprapubically根据特定的程序和外科医生的偏好。:生产前进行IBD患者腹部手术(有限的),而且在克罗恩病复发患者(14,34,35]或enterocutaneous瘘和脓肿22,35]。SPLS-in经历手中因此即使在复杂的病人是一种可行的方法。期限的限制似乎在IBD患者中遇到类似标准multitrocar腹腔镜检查。转换的原因被声明为发生术中出血,肠损伤,粘连,intraenteral瘘,和质量。这些原因也表示在文学在IBD患者接受转换标准腹腔镜切除术(41- - - - - -45]。期限在患者安全方面,对炎症性肠病提供了一个风险类似于标准multitrocar腹腔镜手术。术后并发症包括脓疡,出血,肠阻塞,腹部脓肿。这些都是典型的在IBD结直肠手术并发症如标准multitrocar腹腔镜和开放手术(46,47]。相比之下,推迟热损伤报道期限的两项研究表明仪器不恰当处理。伤口感染的网站:港口被几个作者报道。减少伤口感染的频率减少切口期限使用的数量不可能发生。切口疝等并发症的发生率在将来的研究中应客观化:患者的长期预后。此外,IBD-specific长期并发症如克罗恩病的狭窄复发或溃疡性结肠炎pouchitis不太可能受到的技术用于访问腹部主要操作。连续减少腹膜粘连和肠阻塞期限被假定是通过,但没有长期研究证实这个假设可用为止。IBD患者手术并没有显著的不同手术的其他条件,但病人接受这些程序通常是复杂和挑战性由于以前的病史,营养状况、败血性表现如瘘管和脓肿,和/或immunosuppresive药物。在目前的文献之回顾,没有特定的病人的数据暴露于免疫抑制药物可能检索。然而,一些选定的研究报道术前用药管理,类固醇,或生物制剂8,16,24,25,28,35,37),这表明这些药物的应用程序并不代表期限的禁忌。患者进行恢复性proctocolectomy顽固性溃疡性结肠炎,三阶段:生产过程时提倡患者接受强的松或anti-TNF——超过20毫克α代理商如英夫利昔单抗或adalimumab [8]。在一些研究中,带来的好处:在更短的住院时间等结直肠程序(11,15估计,减少失血(13),减少肠胃胀气,大便(9),或更好的美容效果9)声称,但这些研究结果似乎有限非齐次军团,较低的小样本量的统计力量,或可能选择偏见。一个小随机前瞻性研究包括16:患者和16标准腹腔镜手术结肠癌患者没有发现差异的发病率和操作时间(48]。在IBD的期限,在现有文献中潜在的好处还有待证实。

总之,目前的文献回顾显示期限的可行性IBD患者在选择病例。然而病人选择取决于外科医生的经验和病人的病情。目前,文献:生产技术在IBD正在从单一应用程序案例报告报告大系列。目前没有技术标准:生产过程在炎症性肠病。前瞻性随机试验的证据需要澄清是否存在一个真正的好处相比,标准的腹腔镜技术。

承认

大肠Rijcken: Senninger, m . Bruewer接到Covidien讲座费用和差旅补助。

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