评估临床结果在临床实践:腹腔镜Antireflux手术后仍然是个有争议的问题

文摘

背景。腹腔镜手术antireflux表明可有效控制胃食管反流(GERD)。然而,一个普遍接受的定义和评价治疗GERD的成功/失败仍有争议。本文的目的是评估如果以及结果变量用于不同的研究可能导致均匀鉴定佬司的限制和适应症。方法。我们关注佬司的有效性和结果的分析论文,发表在英国文学在过去的10年。结果。症状分数和结果变量是不同的,而不是统一的报道。最一致的参数是病人的满意度(意味着满意度:88.9%)。Antireflux药物并不是一个值得信赖的结果指标。内镜和食管测压法并不显得非常有用。24小时pH值对称建议为典型症状复发患者难以管理。结论。更统一的症状量表和生活质量的工具需要评估腹腔镜antireflux手术后的临床结果。在成本控制的时代,客观评价测试应该更明确。依靠病人的满意度可能是模糊的,但从这项研究中可以认为是实用和简单的工具。

1。介绍

腹腔镜antireflux手术(LARS)已经证明是有效的在控制胃食管反流(1,2]。然而,一个广为接受的定义为治疗成功/失败胃食管反流病(GERD)是没有可用的:客观评价的症状,对治疗的反应,仍然和治疗失败的定义都是有争议的。大量的病人在手术后仍然采取antireflux药物(武器)3- - - - - -5),后与百分比从62%到15 - 20% 9和4 - 5年的跟踪,分别为(6- - - - - -12]。手臂使用假设执行前肠症状病人fundoplication顺向后失败的操作和基于一个假设,即诊断为复发性回流可以自信地从临床发现13,14]。然而,大多数病人服用酸抑制药物antireflux手术后不显示任何异常食管酸暴露(15),症状的存在,可能就不是一个好理由开始解酸药治疗。因此,手臂经常似乎欠妥的处方,并不总是表明手术治疗失败了。

报告处理LARS后的临床结果,要么专注于有症状的结果,病人的满意度,和生活质量,病人服用的百分比的手臂,或食管的客观评价函数与酸接触。然而,没有达成一个成功的结果应该如何定义以及随之而来的治疗方法可以指导。

在此背景下,我们认为值得分析最近的文献,主要集中在佬司的效力和结果。因此本文的目的(我)评估如果以及结果变量用于不同的研究可能领先,尽管它们的复杂性,一个均匀的评价佬司的限制和适应症GERD的管理,(2)如何更好的解释这些结果评估以识别失败的治疗,(3)可能推断和LARS后建议术后评估的流程图。

2。方法

为了评估的标准和定义一个成功的临床结果佬司后,我们分析研究,发表在2000年之后,这是专门执行评估反流症状,药物的假设,手术满意度,生活质量的评价,客观LARS后食管测试。具体来说,对于每一个研究,这是考虑到:(我)参数用于评估临床结果,也就是说,临床评价或面试,电话采访,问卷或其他症状(生命质量、GIQLI HRQL, gsr, PGWB),分析医院的数据基地的满意程度;(2)GERD的发病率,而不是GERD-related症状;(3)使用部门(连续或偶尔)GERD-related而不是GERD症状;(iv)药物反应,当指定,主要prescriptor(家庭医生,胃肠病学家,外科医生);(v)目的食管测试(内镜食管测压法,24小时食管pH-metry)时执行。

3所示。结果

34论文(2- - - - - -6,8,11,14- - - - - -40佬司进行评估后]关于临床结果。病人包括综述的总数是7599,和一个从至少随访6个月~ 12年。第一作者是胃肠病学家7(21.8%)文件和一个外科医生在26个。25个研究来自高度专业化或大学医院,2从弗吉尼亚州合作研究[6,26从合作研究大学医院),323,36,39从社区医院),和33,26,28]。

3.1。临床评估工具

不同问卷建议病人在23个研究,临床,电话,或邮政的采访中,如表所示1。病人的评估是由临床评估后续访问期间在7的研究中,当一个调查是基于VA临床数据库的审查的门诊诊所。

患者满意度是专门研究在15个文件。

3.2。满意度、生活质量和临床症状

满足手术的病人的平均比例高(%)。

十研究评估生活质量的手术后,比较其术前值或一组医学治疗的病人。结果显示在表中2。手术后的生活质量分数提高的但在只有一个研究4外科组比医疗集团取得了更好的成绩。

GERD症状分数显示在所有系列手术后有所改善。然而,GERD-related症状(胃灼热和/或返流)仍在18.2±12.3%的病人(范围4 - 47%)在21个研究。不是GERD-related症状(包括吞咽困难,往往一个新的手术后症状)是27.7±18.8%,14个文件。

3.3。Antireflux药物

佬司都由后手臂GERD-related症状21(62.5%)的患者,研究(表3)。只有6研究(18.7%)分化持续从偶尔的治疗,只有3研究表明主要处方医生(GP,胃肠病学家,外科医生,self-prescription)。此外,只有5研究表明成功的响应率为GERD-related手臂症状(从25到95%),且只有一个响应的细节给医疗没有GERD-related症状。

3.4。内窥镜检查

内窥镜检查的结果作为手术后的临床评估报告了8研究(26.6%)。

3.5。食管测压法

这个测试,特别是在7研究[8,11,15,17,19,20.,38],显示显著增加下食管括约肌(LES)压力手术后症状和无症状的患者(19),通常在一个短期的评价,长期的下降在一些研究(20.)而不是其他人11]。一些(15)没有观察到任何可预见的改变食管蠕动,而无序食管蠕动在9%的病人(19(没有提到术前功能)。在一项研究[38)已经发现,或高或低的患者术后LES压力有类似的长期与显著线性相关性差异剖面的症状术后LES压力和长期的烧心症状评分,吞咽困难,返流。最后,没有术后莱斯和症状之间的相关性被发现或24小时pH记录(17]。

3.6。食管pH-metry 24小时

病人被提交到食管后24小时pH-metry LARS在18(54.5%)的研究中,有不同的适应症和结果(表4)。异常患者得分的平均比例为24%(16 - 62%范围),但患者的比例提交这个测试非常变量,从16 - 100%不等。服用臂之间的异常结果的平均比例为32%(表5)。

4所示。讨论

腹腔镜antireflux手术目前是黄金标准的外科治疗GERD,成为一个可行的替代治疗,以最小的发病率和死亡率(8- - - - - -10]。然而,一个精确的和公认的评估临床结果后拉斯仍然是一个关键问题。如何评估满意度和主观症状的病人,如何以及何时客观评估结果来定义一个最优应对手术,,最后,一个治疗失败的内涵,仍然是有争议的话题。手术报告分析可能划分为4个不同的组:(我)论文集中在围手术期的发病率和死亡率或技术问题,也就是说,fundoplication类型及其副作用少深深地专注于一个明确的长期临床结果的评估;(2)文件处理长期症状结果,考虑症状评分、生活质量,和病人的满意度;(3)论文highlightening大量的病人服用的手臂拉斯后,普遍规定的错误假设的基础上,前肠症状病人fundoplication后顺向操作失败;(iv)论文集中在临床结果之间的比较医学和手术治疗的患者人群。

显然,本文有固有的局限性:主观选择的评估和报告的事实是荟萃分析和整个文学系统回顾。然而,它反映当前的实践。此外,虽然大多数论文检查来自专业和大容量外科LARS中心,其他报告结果从社区医院28)或从各级医院合作研究的经验(6,23]。众所周知,外科医生的经验很重要,结果腹腔镜fundoplication比那些贫穷的日常临床实践报告转诊中心(3]。因此不是本研究的目的是评估手术的结果而是比较和突出术后的区别/同质性评估,评估其临床意义。

4.1。临床评估

只有文献[8)明确表明临床访谈作为评价术后症状的一部分。大多数研究依赖于邮寄问卷或电话面试甚至行政和临床门诊诊所的数据库。四种不同的症状评分。所有已经以某种方式验证了临床实践,但这种差异的分析工具无疑揭示了一个相当unstandardized症状的评估方法。此外,收集信息的方式以及后续的完整性,有时很低,可能会影响结果,也许可以解释一些明显不同的临床结果,宽变化的典型GERD-related症状(即。,胃灼热和/或返流),在论文研究范围从4.8到30%。研究单纯依赖邮寄问卷可能错误地提高成功率,特别是跟踪是不完整的,与较差的预后和病人可能不愿意返回问卷(41]。此外,结果报道在电话采访中可能更优惠,以及有一个重要的手术结果偏差的风险报告时不完整的数据进行了分析。固有的限制结果的对比不同群体已经概述了应用不同的数据收集(41],最近它被强烈推荐的开发验证结果仪器(42,43]。

出现症状的相关性评估的临床结果也可能受到质疑,经常独立客观证据的持久GE回流(44]。评估症状已被证明具有较低的敏感度和较低的阳性预测值为术后24小时pH-metry异常。因此,它可能会误导LARS后报告一个成功的结果,主要依赖症状,他们唯一的复发性返流性疾病的存在是一个贫穷的指标。

生活质量的评估结果也被用作衡量antireflux手术后。在这项研究中,我们发现六种不同组患者生活质量问卷用于分析,再次显示出缺乏一致性和标准化。尽管如此,结果是一致的,似乎和生活质量改善手术后统一在所有报告,即使从长远来看,实现相同的分数在正常样本的人口或医学上治疗组的患者。虽然症状(烧心)患者,有或没有一个积极的pH值的研究,没有任何不同的手术后的生活质量评分40),这个参数来衡量验证(制服)调查工具也许会一样重要的客观测量食管功能评估LARS后病人的临床状态。

手术病人满意的比例一般高。满意度显然是与生活质量的改善与否当然存在/缺乏症状,严重的症状通常在病人的满意度明显下降(32]。值得提醒的是,在一项研究3),病人的满意度没有解决症状是69%。武器的使用满意度没有显著影响,因此通常表明这些药物的适应症是模糊的和非特异性症状,结合阈值较低的患者再次启动治疗。在现实中,大部分的病人,他们抱怨中度症状或手术后副作用或仍然需要常规药物治疗,认为fundoplication在某种程度上是有利的。出来,依靠满意度仅为一个成功的临床结果可能是模糊的,它是需要一个明确的定义或统一的满意度得分,一个参数可以奖励外科医生可能但不能作为精确和可靠的成功佬司的指数。

4.2。Antireflux药物

三分之一的病人正在手臂拉斯在我们审查后,但只有6研究精确武器的使用是否定期或偶尔3,4,22,23,27,36]。最近的一项荟萃分析的相关(45)发现,在antireflux手术,14%的患者仍然需要武器。这个数字增加后续的持续时间,三分之一的病人需要acid-lowering药物后10年。非随机研究的数据(46),从随机研究(即高于数据。,20.% of patients under ARMs), are probably more representative of the current clinical practice.

一些作者认为药物的使用作为一个结果测量成功antireflux手术(6),而其他人则建议使用手臂不与真正的反复回流的大多数患者(18,20.,32),不一定表示过程的失败。很大比例的患者服药后操作使用它们来缓解nonreflux-related症状,其中只有三分之一的病人显示异常接触酸(表5)。在一项研究中,79%的患者在手臂腹部或胸部症状被认为是药物与回流无关,通常存在的手术(2]。许多这样的病人可能重启药物自己或让他们规定的经验没有证明的需要。分析行政数据库,可能解决患者接受护理提供者从通常的护理人员比专家,强调持续的可能性antireflux药物多达50%的病人在手术后(26]。因此,不仅高术后使用手臂有问题,常常是不正确的,但也可能不是一个可靠和值得信赖的手术结果的评估工具。

4.3。食道的客观评价

一般来说,客观结果的措施,可能是更好的方法来评估结果,经常不习惯,尤其是在长期跟踪,由于困难的病人接受不舒服的过程,这因此带来了一个不完整的跟踪。通常,术后客观测试建议LARS后持续或复发性症状和无症状的病人,这是现实在成本控制的时代。然而,这种方法可能不是很合适,因为很多病人不显示任何病理症状在24 pH-metry回流;相反,无症状的患者可能具有重要的病理回流(19]。

4.4。内窥镜检查

上消化道内窥镜检查是在低比例的病人的人口和未能提供任何有用的关键信息。与症状的关系很差,评估和分级食管病变(当存在)被发现是非常主观的。因此,“标准”内镜检查不太可能影响术后管理。

4.5。食管测压法

而显著的术后增加成功,LES压力已经发现的无症状患者(47),其他调查没有任何明显的症状和无症状的病人之间的压力差增加(48]。此外,没有术后LES压力和症状之间的相关性被发现或24小时pH-metry结果(17]。考虑到不一致的测压的结果和艰难的接受手术的患者,很难提出这是一个常规的和可信赖的术后测试,它的作用是次要症状患者的食管pH值记录。

4.6。24小时食管pH-metry

在报纸上检查,术后24小时pH-metry一直最频繁进行客观的测试,主要是为了确定真正的复发性胃食管反流患者。24小时pH监测的再现性使其可靠至关重要。实际上,和合率96%重复测试最近报道(40]。理想情况下,患者反复出现的症状应该接受24小时的pH值探测研究的客观评价和定量酸性反流。我们不认为这样的测试应在常规的基础上推荐的术后。事实上,找到一个积极的测试在一个无症状的病人将挑战由于缺少建立临床指南。另一方面,成功的操作,证明了一个正常的接触酸,不能消除所有reflux-related症状。尽管nonacid回流可以负责症状,它已被证明是非常罕见的49]。此外,最近的一项调查(50)报道,持续症状既不造成酸性或弱酸性反流,而是由空气处理异常。研究弱酸性或nonacidic reflux-related症状,结合pH-impedance研究是必要的,但这个测试更昂贵的和技术要求。

5。结论

佬司作为永久性的评价疗效治疗GERD绝对取决于决定应该被认为是一个成功的结果。这项研究强调了需要时要小心考虑antireflux手术后临床结果报告。捕捉数据的复杂性是显而易见的。不仅症状评估可能被认为不合适在一些研究中,而且症状分数和结果变量在不同的研究报告不同,使呼吁更统一的症状量表和生活质量的工具。这将是至关重要的临床实践,在肠胃科或初级保健医生需要了解,大多数病人抱怨术后症状没有病理回流。

依靠病人的满意度来定义一个成功的手术结果可能模棱两可的,不可能作为一个精确和可靠指数成功的过程,但从这项研究可以被认为是一个实用和简单的工具,用统一的结果。

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