提高腹腔镜胆囊切除术后日间发病率的有效途径

摘要

背景．日间腹腔镜胆囊切除术是一种安全、经济的治疗胆结石的方法。在2006年，我们的机构记录了86%的腹腔镜，10%的日间病例和5%的再入院率。因此，2007年引入了胆囊通道，目的是提高日间病例率。方法．有症状的胆结石患者，经超声证实，被转到专家领导的诊所。那些适合做手术的人得到了同意，进行了预评估，并提供了选择手术日期的选项。所有默认为日病例，除非认为不适合由于合并症或社会因素。结果。胆囊切除术的数量从2006年的464例增加到2008年的578例。2006年、2007年、2008年和2009年6月的日间病例率分别为10%、20%、30%和61%。腹腔镜手术和再住院率保持不变。选择性胆囊切除术的转化率从2006年的6%下降到2009年的3%。结论．胆囊通路的发展使日间病例率增加了6倍，但没有相关的转换率或再入院率的增加。

1.介绍

2006年，NHS创新与改进研究所（NHS Institute for Innovation and Improvement）作为高容量医疗资源小组（HRG）计划的一部分，编制了一份题为“关注胆囊切除术”的文件，旨在提高胆囊切除术患者的护理质量和价值[1］．这是在对2005年4月至2006年期间在英格兰实施的49,077次胆囊切除术进行初步审计后出现的，其中腹腔镜手术率为50%至90%，平均每日病例率仅为6.4%。这概述了改善病人路径的策略，包括与门诊转诊、术前、围手术期和术后护理有关的方面。

在本文发表时，我们自己的机构的腹腔镜胆囊切除术率为86%，每日病例率为10%，再入院率为5%1)包括4次患者来访，包括初次门诊预约、预评估诊所、手术当天和随访预约。本研究旨在探讨在“关注胆囊切除术”文献的基础上，引入新的胆囊通路对胆囊切除术后腹腔镜检查率、转诊率、日病例率和再入院率的影响。

2.材料和方法

2007年2月，我院引入了一条新的胆囊切除术患者路径(图)2)．这包括六个阶段，只需要两次患者来访。所有进行腹腔镜胆囊切除术的13名外科医生都被邀请参加。有症状的胆结石患者，经超声(USS)证实，可以由他们的全科医生(GP)通过选择和预约系统转到专家领导的“胆囊诊所”。有胆石性胰腺炎或胆囊炎病史的患者较少通过此途径转诊，因为胆囊切除术或在紧急入院期间进行，或在出院时安排。转诊前常规进行血液检查，包括肝功能和淀粉酶。一份关于胆囊切除术的资料单张在门诊前发给每个病人。在门诊预约时，每个病人都由外科医生评估，确定他们是否适合手术。除非有禁忌症，否则术前用磁共振胰胆管造影检查肝功能异常和/或胆管扩张史的患者。1名外科医生提供术中腹腔镜超声及胆管探查，其余外科医生根据需要采用术前内镜逆行胆管胰胆管造影(ERCP)进行胆管清除。 Those suitable for surgery were consented, preassessed, and provided with a choice of dates for surgery. Initial day-case criteria were set as follows: Body Mass Index (BMI) less than 35 kg/m²，美国麻醉师协会(ASA)级别[2]少于3例，既往无上腹部手术，患者家距医院60分钟车程。USS发现的收缩或厚壁胆囊也是日间手术的禁忌症。2009年3月，英国国家医疗服务体系创新与改进研究所(NHS Institute for Innovation and Improvement)对这些标准进行了放宽，只将肝功能测试异常或生活距离医院60分钟以上的患者排除在外。

患者在手术当天入院。术中未常规使用抗生素。根据麻醉医师的选择，患者接受全静脉麻醉或吸入(挥发性)全身麻醉，并在术中使用芬太尼。术后避免静脉注射或肌肉注射吗啡，如有需要可优先使用oramorph。所有患者均接受两种术中止吐剂。在港口注射了局部麻醉。可溶解缝合线或胶水优先用于皮肤闭合。

术后患者在日间手术恢复病房接受治疗。那些不适合出院的人需要一张住院病床，因为没有23小时的住院设施。患者出院时服用cocodamol 30/500和非甾体抗炎药(NSAID)。在非甾体抗炎药禁忌症或患者在恢复过程中需要两剂以上的oramorph时，除使用可可damol外，还可使用舌下丙氯拉嗪和oramorph。没有提供常规随访门诊预约，但在出院时向患者提供了一份全面的信息传单。如果出现并发症，建议患者在早上8点到晚上8点之间打电话给日间手术病房，或者选择去他们的全科医生或急诊科。

前瞻性地收集了2007年1月1日至2009年6月30日期间所有接受胆囊切除术的患者的数据，这些患者不受转诊途径的影响。胆囊切除术是肝胆胰管切除术的一部分的患者不包括在本分析中。测量了以下结果:手术总次数、选择性与急诊、住院患者与日间病例、腹腔镜与开腹、转换率以及手术28天内的再入院率。这包括在2008年9月2日至2008年10月31日期间进行的中期审计，以进一步审查转诊来源、建议手术、手术时间、住院时间和转诊率。此审核所产生的更改将在结果部分中显示。此外，还设计了一份简短的患者问卷，以检查术后镇痛需求、恶心和呕吐的发生率以及伤口并发症。40名患者在术后连续接受了这一方法，他们的回复以贴有邮票的信封返回。

NHS创新和改进研究所于2009年1月和3月访问了我们的机构，以审查我们的患者路径并促进流程绘制。

3.结果

在研究期间共进行了1326例胆囊切除术(见表)1)．1 130例(85.2%)是选择性手术，196例(14.8%)是紧急手术。1197例(90.2%)进行腹腔镜手术，129例(9.8%)进行开腹手术。62例(6.1%)择期手术和27例(14.5%)紧急腹腔镜手术改为开腹手术。329例(32.5%)择期胆囊切除术作为一天病例进行，平均再入院率为4.0%。主要列入一天病例胆囊切除术的患者数量从2006年的356例增加到2008年的477例。腹腔镜检查率和每日病例率均增加，转换率和再入院率均无变化(图)3.)．

３．１．中期审核(2008年9月2日至10月31日)

72例患者在此期间接受了胆囊切除术，平均年龄48(18-85)岁。其中19人(26%)为男性，53人(74%)为女性。其中28人(39%)来自常规外科门诊诊所，27人(38%)来自新专家领导的胆囊诊所，17人(23%)来自紧急入院。44例(61%)患者被列为日间病例，28例(39%)被列为住院病例。6名(9%)患者需要转院才能开门，其中3名患者此前曾急诊入院。24例(33%)患者在手术当天出院。48名患者(67%)需要住院，其中18名患者如果没有被安排在下午的手术名单上，将适合日间手术。这导致了Table中列出的更改2．

在上述变化之后，2009年6月的日病例率增加到61%，腹腔镜检查、再入院或转诊率没有显著变化(图)3.)．急诊胆囊切除术的数量保持不变，每年约80例。

３.２．病人的问卷

19例患者返回患者问卷。整体服务满意度评分为优秀()、好(),平均()，而且很穷()．评分为“平均”的患者在手术当天上午与其他患者一起在病房外排队，评分为“差”的患者术后出现疼痛。无术后伤口并发症报道。

4.讨论

在目前的研究中，引入新的流线型胆囊患者路径后，腹腔镜胆囊切除术后的日病例率增加了5倍，但转换率和再入院率均无相关增加。扩大日间手术的标准，并确保患者被安排在早晨的手术名单上，使日间手术率进一步提高到60%。

Day case腹腔镜胆囊切除术可以节省成本，并已被证明是一种安全有效的治疗症状性胆结石的方法[3.- - - - - -6]。这些节省成本的主要原因是减少了不必要的住院病人，估计住院时间为£每天249份[7］．因此，本研究中所达到的60%的日病例率可相当于每年至少节省£74,700例，以每年收治500例病例的医院为依据。因此，较高的日间病例率是可取的，尽管在随机对照试验的背景下，根据手术适应度和医院附近选择患者，日间病例率仅为80% [3.，4，8- - - - - -10］．这主要与无法控制的疼痛、恶心和呕吐有关，已知这些会影响住院和出院[3.，4］．术中局部麻醉、术后对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药的使用，并避免使用阿片类药物，都被建议作为尽量减少这些问题的技术[1］．因此，自2009年10月以来，我们自己的机构为日间腹腔镜胆囊切除术引入了标准化的麻醉和术后镇痛方案，希望这将进一步提高日间病例率。使用集成的患者路径也可以节省额外的成本，如图中所示2，这可以最大限度地减少重复超声研究的需要(£49)、血液检查(£10） ，以及门诊预约(£88) (7].使用不可分散的手术器械和限制术中抗生素的使用也很重要。

本研究中使用的胆囊通路遵循“胆囊切除术聚焦”文件中概述的原则[1]。通过在首次门诊就诊时提供预评估和防止常规门诊随访，减少患者就诊次数，从而减少对患者的干扰。这一点尤其重要，因为我们的患者分布在广泛的地理区域，尽管这些交通限制可能也导致了一些不确定因素IENT不适用于日间手术。为患者提供手术日期的选择可减少手术当天的取消次数。在本研究中，在避免长时间等待或饥饿的同时，不使用交错入院时间。这受到麻醉师或外科医生看望患者的需要的限制术前，尤其是随着手术名单越来越多地集中在一起以达到等待名单的目标。文书错误，特别是关于下午手术名单上的患者，导致许多适合日间手术的患者需要过夜。这一问题以前在随机t腹腔镜日间胆囊切除术与夜间住院的比较[9］．在2008年的中期审计之后，适合日间病例的患者主要被安排在上午的名单或下午的名单上，，令日间个案率大幅上升，由30%上升至60%以上。增加日间个案单位的开放时间，并确保病人按不包括固定时段的准则出院，可进一步改善这一情况。

虽然在本研究中没有正式评估患者满意度和焦虑，但从随机试验中没有明确证据表明患者在手术后第二天焦虑增加[5］．事实上，一项研究发现，在那些随机被安排过夜的患者中，焦虑增加了[4］．同样，对于手术当日出院患者并发症的检测和处理，尤其是术后出血或胆管损伤，最初的担忧也是没有根据的[11]。大出血不常见，胆管损伤主要在手术时或几天后发现。因此，我们建议在本院引入电话随访服务，以检查患者满意度、焦虑和并发症发生率，作为未来研究的一部分。

胆囊切除术后第二天的再入院率在研究期间保持相对不变，约为5%至7%。这似乎高于其他系列报道的2%至3%[5，9，12，然而，由于与这些再入院有关的个人患者数据没有进行正式分析，造成这种差异的原因仍不清楚。

在这项研究中，择期和急诊腹腔镜胆囊切除术后的总转换率分别为6.1%和14.5%，与全国报告的转换率相当[13，14］．然而，自2008年以来，这两项比率分别降至3.1%和10.5%。这可能是由于五位专科上消化道外科医生进行了更多的胆囊切除术而引起的。而胆囊炎患者入院时进行胆囊切除术与并发症发生率或转阴率无显著性差异[15，可以降低成本，部分原因是在等待择期手术时，可以最大限度地减少患者再次入院[1］．事实上，一个急性胆囊炎患者入院并接受保守治疗的估计费用是£1875年。尽管如此，在本研究中，只有不到15%的胆囊切除术是在急诊住院期间进行的，这与全国报告的情况相当[14，16］．今后实施紧急胆囊服务的计划将有助于增加这一比例。

本研究报告了13名外科医生胆囊服务的结果。由于手术技术没有明确的标准化，在实践中可能存在差异。麻醉和术后镇痛机制可能根据麻醉医师的喜好而有所不同，直到本研究完成后才引入了标准化的胆囊麻醉通路。由于没有直接测量，因此这里没有报道术后并发症率。少于50%的患者返回了患者问卷，因此必须谨慎解释结果。同样，患者的满意度和焦虑也没有直接测量，但这是正在进行的研究的一部分。

5.结论

在日间腹腔镜胆囊切除术中实施标准化患者路径使日间病例率增加了六倍，而再入院率或转化率没有相关增加。除了管理患者手术后的期望外，与文书、护理和医务人员的合作是这一过程的重要部分。Fu麻醉和镇痛方案的真正标准化可能进一步改善这一点。

利益冲突

作者没有利益冲突声明。

致谢

作者非常感谢Nicola Mellor，临床护士从业者，除了手术室，康复室和病房的工作人员，他们对数据收集非常有帮助。

参考文献

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