甲状腺切除术的手术志愿服务宗旨：464例临床分析

摘要

虽然外科志愿任务(SVMs)已成为全世界减少外科疾病负担的一种流行方法，但在任务背景下的具体程序的结果被低估。本研究的目的是评估手术任务内甲状腺手术的效果和效率。这是对2006年至2019年在支持向量机内进行甲状腺手术的所有患者的医疗记录的回顾性分析。术后并发症发生率为安全终点，住院时间(LOS)为疗效终点。严重并发症定义为Clavien-Dindo 3-5级并发症。使用美国外科医师学会国家外科质量改进计划(NSQIP)外科风险计算器计算预期的安全性和有效性结果，并与观察到的结果进行比较。在研究期间共进行了464例甲状腺切除术。患者平均年龄为40.3±10.8岁，男女比例为72:392。预期整体( )及严重并发症发生率( )与观察到的对应物没有显著差异。预期服务水平较观察到的服务水平显著缩短（0.6±0.2天vs.2.5±1.0天； ).这项研究发现甲状腺手术在手术任务内进行是安全的。NSQIP手术风险计算器低估手术任务中甲状腺切除术后的LOS。

1.介绍

全世界近三分之二的人口无法获得安全、负担得起和及时的外科治疗，其中大多数人来自中等收入和低收入国家。人们普遍认识到，外科志愿服务任务(SVMs)为全世界的外科护理提供了灵活和经常(如在灾难和其他情况下)的快速反应[1]. 来自发达国家的许多外科医生、不同的医疗机构和非营利组织都参与了支持向量机。然而，参与支持向量机的人数还不清楚，也许还不够。不参与支持向量机的原因是多方面的，但其中一个原因是学术外科医生的机构支持，以提供这种外展。最近一份基于学术外科学会全球事务委员会和大学外科医生学会全球学术外科委员会的一个工作组进行的横断面调查的立场文件报告说，学术全球外科的参与在未被认可的学术活动中只占很小的一部分 [2]. 美国外科医生学会（ACS）的手术回馈计划（OGB）为志愿者、合作伙伴、慈善家、决策者和公众提供了一个全面的平台，以确定手术志愿者任务的机会[3.]。

尽管有报道称支持向量机在执行各种外科子专业时的安全性和有效性[4- - - - - -6]，在外科手术任务背景下进行的甲状腺手术被低估[7,8]。本研究代表了在菲律宾保和岛(拥有130万人口)的一个岛上进行了13次以上手术任务(2006-2019年)的一个连续单专科支持向量机进行甲状腺手术的一大批患者。众所周知，菲律宾仍然存在碘缺乏症，可导致地方性甲状腺肿大、甲状腺癌和精神障碍(新生儿)[9]，尽管政府试图通过政策改善这些问题[10]. 事实上，由于政府的这些政策，缺碘率从1998年的65.4%下降到2003年的23.8%[10]。

多年来，支持向量机由同一组外科医生和同一医院的当地支持系统组织，共执行13项任务中的12项（其中一项任务是在政府医院组织的）。最近，我们报告了1327例手术的12个任务的累积结果，其中842例女性（63.4%）和485例男性（36.6%）主要是甲状腺疾病（31.6%），其次是疝气（17.3%）、子宫切除术/输卵管卵巢切除术（12.2%）、软组织肿瘤（9.9%）、唇腭裂修补术（7.2%），乳腺占6.4%，胆囊占4.7%，白内障占2.9%，腮腺占1.4%，其他占6.4%[11]。

本研究的目的是评估手术任务中甲状腺手术的安全性和有效性，甲状腺手术是该任务中最常见的手术之一。

2。材料和方法

2.1。研究设计、合格标准和收集的数据

回顾性分析了在2006年至2019年进行的13次手术中前瞻性收集的甲状腺手术患者的数据。纳入标准为18岁以上在这些任务期间接受甲状腺手术的成年人。数据被收集到预先定义的Microsoft Excel电子表格中，并存储在菲律宾Tagbilaran Borja医院的任务总部。收集的数据包括患者的人口统计资料和术后和术后的变量。这项研究得到了亚利桑那大学机构审查委员会的批准，作为一项更大规模研究的一部分[11]. 研究报告符合STROCSS标准[12]。

2.2条。研究终点

观察的安全性指标为术后总并发症发生率和术后严重并发症发生率。观察到的效率终点是与预期的相对应的住院时间。

2.3。任务

“操作回馈保”（OGBB）是一个为期一周的SVM这是在保和省，位于菲律宾的米沙鄢中部地区在2006年举办，并举办每年（除2008年）。从不同的美国机构，包括各学科的外科医生（普通外科，整形外科，耳鼻咽喉科，妇产科），麻醉师，护士麻醉师，手术和麻醉的居民，手术护士，手术技术专家和其他志愿者在这些任务的一部分。该OGBB团是由来自社会上一些组织，当地政府，个人和一个非政府组织生活™基金会菲律宾礼品支持。甲状腺切除由普通外科医生，外科肿瘤学家，和ENT外科医生（上occassion）进行。

2.4条。病人选择与术前评估

在当地医院的医生合作，生活™基金会的礼物筛选，鉴定，评估和需要手术包括甲状腺手术的病人。术前的后处理，包括基本的生化分析，甲状腺功能测定，胸部XR，甲状腺肿块的细胞学和体检均在当地医院进行。有时，CT扫描的颈部和用于潜在的困难的气道进行胸部，并评估与血管结构和食道的质量的关系。在手术小组到达的当天，有多达200名患者在一天内进行筛选。评估患者后，手术被安排六个工作日内（周日至周五）。存储转发远程医疗正在用作适当提高，近年来，以更好地合作，以便为使命做准备，以及在发生并发症的情况下，与当地医生沟通队走后[13]。

2.5条。研究干预

所有手术均在获得患者同意后全身麻醉下进行。甲状腺手术包括部分甲状腺切除术、次甲状腺切除术和全甲状腺切除术，这取决于疾病的类型和程度。甲状腺恶性肿瘤累及区域淋巴结时，除行甲状腺切除术外，还行颈部淋巴结清扫术。手术后，患者在PACU接受治疗，并酌情出院至普通病房。出院家庭标准包括无并发症的证据，行走能力和自我照顾或良好的家庭支持，耐受口服摄入，排水(当存在)，和足够的疼痛控制与口服镇痛。术后病人每天由手术小组观察。所有接受甲状腺次全切除或全切除手术的患者在住院期间均补充了葡萄糖酸钙片，并建议继续钙治疗，因此未对所有患者进行钙水平检查。

2.6。定义

体重指数用kg/m表示². 根据美国麻醉师学会（ASA）评分对患者的身体状况进行分类。术后并发症定义为任何偏离正常术后过程的情况，并根据clavein-Dindo系统进行分类[14]. 术后严重并发症定义为clavein-Dindo分级高于2级的任何并发症。

2.7条。统计分析

外科手术国家质量改进计划手术风险计算器（ACS-NSQIP SRC）的美国大学是用来评估并发症，严重的并发症，死亡率，再手术的风险预测，并预测住院时间[15]。采用SPSS软件(version 18;SPSS公司，芝加哥，伊利诺伊州，美国)。为了计算预期的比率，计算结果的平均风险。使用Kolmogorov-Smirnov和Shapiro-Wilk检验和直方图对数据进行正态性检验。采用标准差均值和四分位数区间中位数作为连续变量的描述性统计。分类变量以数字、百分比或比率表示。学生的t型- 测试被用来比较连续变量和卡方检验被用来比较分类变量。统计显着性定义为 。

三。结果

在2006年至2019年的13次任务中，464名患者接受了甲状腺疾病手术。男女比例为72:392。基线特征如表所示1. 大多数病人的手术指征是良性疾病，主要是甲状腺肿；然而，在任务的最后几年里，当地病理学家的细胞学报告中，恶性肿瘤或疑似恶性肿瘤有所增加。表中显示了术中和术后并发症2. 共行54例（12%）和56例（12%）甲状腺次全切除术。其余（76%）为甲状腺部分切除术。术中并发症5例（喉返神经钝性损伤2例，暂时性气管切开2例，出血2例，心动过缓1例）。术后并发症发生率为（13/464）2.8%。一个病人因血肿需要探查颈部。有一位病人接受了甲状腺切除术后，家人撤回了治疗，导致一人死亡。

数字1描述研究的安全终点。ACS-NSQIP SRC的预期并发症发生率为1.2%（6/464）。预期并发症发生率与观察并发症发生率无显著差异( ).预期严重并发症发生率为0.9%（4/464），与观察到的严重并发症发生率无显著差异( ).

数字2显示了学习的效率终点。Expected LOS was found to be significantly shorter as compared to its observed counterpart (0.6 ± 0.2 vs. 2.5 ± 1.0 days; ).

四。讨论

这项回顾性队列研究的主要发现是，在一个手术任务中甲状腺手术是安全的，其总体和严重的术后并发症发生率与ACS-NSQIP SRC预测的相当。然而，在正常情况下，效率低于预期。上述手术风险评估工具自开发以来，已广泛应用于不同环境下的决策支持或质量控制[16]. 最近的一项回顾性队列研究分别涉及298名和138名甲状腺和甲状旁腺手术患者，报告了ACS-NSQIP SRC预测和观察到的再手术率、急诊室就诊率和再入院率之间的差异[17]. 据我们所知，这是唯一一项ACS-NSQIP SRC用于甲状腺手术的研究。另一项报告美国海军太平洋伙伴关系任务结果的最新研究在外科任务的设定中使用了ACS-NSQIP SRC，发现计算器过度预测了术后发病风险（2.0%对0.7%）[18]. 然而，作者的结论是，计算器为人道主义手术风险计算提供了一个良好的起点。

我们队列中的术后并发症发生率与之前两项基于NSQIP数据库的研究中的报道相一致[19,20.]. 事实上，据报道，甲状腺手术后住院病人的术后并发症发生率为5%，而门诊病人为3%[21]. 接受甲状腺手术患者发病率的独立预测因素包括年龄>70岁、非白种人、依赖性功能状态和合并症，如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、高血压、透析、充血性心力衰竭、出血性疾病和术前败血症。除此之外，恶性甲状腺疾病和手术方式（甲状腺全切除术）也是术后发病率的独立预测因素[19]. 研究发现，八旬老人术后发病的风险是正常人的2.7倍[21]. 住院时间在医学文献中有争议。同一天，来自不同国家的几份出版物对外科手术提出了挑战[22- - - - - -24]. 最近的一项荟萃分析包括14项观察研究，共10526名患者报告说，在甲状腺切除术后的同一天出院的患者与入院观察一样安全有效[25]。在我们的病例中，由于我们的任务组中缺少门诊护理部分，减少住院时间或在手术任务中实施当天手术是不可能的。

据报道，在一项评估加纳外科手术费用效率的研究中，根据世卫组织的参数，此类手术任务“非常具有成本效益”[26]。作者发现每避免伤残调整寿命年（DALY）的成本为136.5美元。事实上，患者只有在队列后行甲状腺手术5％。另一组报道每个避免DALY的成本是在多米尼加共和国[召开的手术任务304美元27]. 评估我们任务的成本效益将是评估这个外科任务的下一个步骤之一。

在最近的一篇论文中，我们概述了外科手术任务的主要挑战，我们将其大致分为七组:(1)团队的创建;(2)病人选择;(3)案例的复杂性;(4)任务费用;(5)患者和团队的护理质量和安全;(6)改变心态和情境意识;(7)支持向量机的整体效率[11]。然而，当谈到甲状腺手术，尤其是甲状腺术后护理，除了在最好的条件下也很复杂之外，我们还必须考虑到其他挑战。每个接受甲状腺手术的病人都应该有初级保健医生、内分泌科医生以及外科医生的长期随访。潜在的并发症，如肿瘤复发(恶性肿瘤)(图3.)由于缺乏随访和治疗，使得甲状腺手术在手术任务上基本处于初级和“如厕”手术。在切除颈部巨大肿块的同时，是否为被忽视的良性疾病（图4和5)或恶性(图6),is a major contribution to the patients’ well being, and inability to even have a final pathologic report in patients who are suspected to have malignancy or those with documented malignancy (most patients cannot afford it, unless provided by the mission) is seriously worrisome. Moreover, none of these patients is staged appropriately for recurrence, distant metastasis, lymph node metastasis, extrathyroid extension, tumor size, and completeness of resection. In addition, long-term biochemical and metabolic complications such as hypoparathyroidism (in cases of total thyroidectomy) are unknown. Inability of surgeons in SVM to treat and follow-up patients who may require, for example, thyroid ablation for distance metastasis (in case of recurrence), or reoperation is a major drawback of SVMs. So, perhaps this brings a real ethical dilemma of thyroid surgery in surgical missions. While the perioperative safety is team and surgeon based, the inability to follow-up patients long-term is a serious issue.

为此，我们想重申我们研究的局限性。虽然这里报道的数据是前瞻性收集的，但缺乏长期结果数据是最大的限制，尽管在随访中很少见到患者。其中一名患者是一名31岁的女性，她正在接受“马桶式”甲状腺切除术，她接受了甲状腺全切除术和颈部解剖，但肿瘤包裹了颈部左侧的血管结构(图)3.). 不幸的是，一年后，她又大面积复发，在这样的任务中无法手术。她没有接受放化疗或术后随访的能力。另一个病人回来做疤痕修复。我们没有低钙血症发生的数据，因为我们补充了所有接受甲状腺次全切除或全切除术的患者的钙。

5.结论

这项回顾性队列研究发现，在手术任务范围内进行甲状腺手术是安全的。与NSQIP定义的西方条件相比，效率较低。行政数据库将有助于更好地了解改进外科手术任务的挑战、结果和战略。

数据可用性

用来支持这项研究的结果的原始数据是由亚利桑那州和博尔哈大学医院的机构审查委员会，以保护患者隐私的限制。数据可从谁符合标准访问机密数据研究的通讯作者。

信息披露

该研究的早期版本在第十五届路易斯·R·M·德尔·格尔西奥杰出客座教授和研究日（2018年12月19日；纽约医学院，瓦尔哈拉，纽约）和美国外科学院2018年临床大会（2018年10月24日；马萨诸塞州波士顿）上作为讲台演讲。

利益冲突

作者声明本论文的发表不存在利益冲突。

工具书类

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