有利影响妊娠结局的甲状腺激素替代亚临床甲状腺功能减退

文摘

背景。甲状腺功能减退,甲状腺抗体水平与不良产科相关结果。一些研究调查了因果联系,但结果不一致,很少有研究报道的甲状腺素替代疗法对妊娠结局的影响甲状腺患者。客观的。的主要研究目标是确定女性怀孕诊断的结果公开和亚临床甲状腺功能减退(原理图)(血清TSH > 2.5个人/ L)和循环甲状腺自身抗体水平升高在怀孕的前三个月和后机构适当的甲状腺素替代疗法来维持血清TSH≤2.5个人/ L。研究设计。这2013年和2016年之间进行的前瞻性研究。血液样本取自1025名妇女在演示促甲状腺激素(TSH)、anti-thyroglobulin抗体(TGAb)和甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)。那些TSH > 2.5个人/ L服用甲状腺素和管理适当,确保TSH保持≤2.5个人/ L。结果在这些患者euthyroid患者相比。产妇产前和围产期并发症的结果都被记录下来。结果。其中共有1025名患者有382(37.5%)未生育过的。有10.1%的TSH水平> 2.5个人/ L, 18.2%的人至少有一个提高甲状腺抗体水平。没有怀孕的不良结果的差异明显的女性治疗原理图或euthyroid组相比明显的甲状腺功能减退。也没有联系了两组甲状腺抗体和不良妊娠结局。结论。没有怀孕的不良结果发现孕妇被诊断和治疗的甲状腺素原理图演示的时候相比euthyroid病人。也没有和甲状腺抗体的关系和不良妊娠结局的两组。不可能明确提倡孕妇的甲状腺素替代与亚临床和公开的甲状腺功能减退,直到执行大规模的随机对照试验。

1。介绍

甲状腺疾病是最常见的内分泌疾病在怀孕。在孕期甲状腺功能减退的患病率从0.4%变化到11%全球1]。亚临床和公开的甲状腺功能减退的定义有所不同,这也许可以解释一些不同的流行的报道。此外,每个实验室都应该有自己的怀孕特有参考范围为甲状腺功能测试。当前美国内分泌学会(AES)指南定义公开的甲状腺功能减退患者在怀孕的前三个月血清TSH水平> 10个人/ L有或没有一个低于正常的血清游离甲状腺素(FT4)水平和亚临床甲状腺功能减退(原理图)患者血清TSH水平> 2.5个人/ L与正常游离T4水平(2]。美国甲状腺协会(ATA)定义了同步信道之间的TSH 2.5和10个人/ L与正常FT4浓度(1]。

早期发现非常重要,因为原理图与众多的负面影响有关怀孕的结果如子痫的发生率增加,妊娠糖尿病,早产、劳动力的感应,剖腹产(3,4]。

自身免疫性甲状腺疾病(AITD),以提高抗体要么thyroperoxidase (TPOAb)或甲状腺球蛋白(TGAb),也有相当高的患病率在怀孕期间和变化很大从5到15%3]。甲状腺抗体不一定是循环水平升高与甲状腺功能障碍有关,但在他们自己的权利,与各种不良结果相关的增加怀孕的,建议作为独立标记高危妊娠(5]。不良结果的机制和在什么浓度发生这种情况并不完全理解。

因此我们试图确定可能的有利影响甲状腺素治疗明显和亚临床甲状腺功能减退对孕产妇和胎儿不利结果在怀孕而未经治疗的对照组euthyroid并确定可能的独立的不利影响在这些女性甲状腺自身抗体阳性。

客观的。这项研究的主要目的,在一个私人产科实践在悉尼,是确定怀孕的结果病人治疗亚临床甲状腺素和公开的甲状腺功能减退和比较他们在未经治疗的患者结果正常TSH水平。第二个目标是评估两组甲状腺自身免疫的影响。

2。材料和方法

执行这项研究在私人执业环境在北西悉尼在2013年和2016年之间,综述了连续1025个新的产前患者在妊娠头3个月的调查结果和相关信息关于这些患者提供了在最初发表的报告(6]。这个群体从中间到上层社会经济组和非吸烟者。没有采取任何形式的甲状腺激素替代疗法。数据没有记录在种族和前一个历史小胎龄(SGA)的婴儿。与诊所时最初的预订,7至11周的妊娠,常规产前调查进行。同时,评估甲状腺功能是由测量TSH和FT4水平,TGAb TPOAb。病人被认为有原理图如果TSH > 2.5个人/ L但< 10.0个人/ L与正常FT4水平和公开的甲状腺功能减退如果TSH > 10.0个人/ L不管FT4水平。一些患者TSH < 2.5个人/ L和弱智者FT4水平被归类为“孤立hypothyroxinemia”和不作为甲状腺。母亲被认为是抗体阳性如果TGAb或TPOAb > 60个国际单位/毫升。所有那些提出TSH(> 2.5个人/ L)最初接受甲状腺素50 ug每天保持TSH水平≤2.5个人/ L,美国内分泌学会推荐的指南(1),甲状腺素替代贯穿怀孕,TSH监控每4周在第一和第二阶段,一旦在怀孕后期。 Adjustment of dosage was made appropriately to maintain serum TSH levels between 0.1 mIU/L and 2.5 mIU/L. Patients with a TSH of ≤2.5 mIU/L, regardless of FT4 level, were considered euthyroid and were not treated. A glucose challenge test was performed between 26 and 28 weeks of gestation on all women using a one-hour nonfasting sugar level after a 50 gm load, as suggested at that time by the Australian Diabetes in Pregnancy Association (ADIPS). A full glucose tolerance test was only performed if the challenge glucose response was ≥7.8 mmol/L. The medical records of each patient were then reviewed at the end of the pregnancy. Maternal antenatal conditions such as pregnancy induced hypertension, antepartum haemorrhage, and abruption of the placenta were recorded. Documentation of fetal outcomes of each pregnancy included information on premature labour (birth < 37 completed weeks of gestation), premature rupture of the membranes, SGA (birth weight less than 10th centile according to the World Health Organization (WHO) customized fetal growth charts), stillbirth, fetal death in utero, and caesarean section.

获得知情同意从每个妇女参与了这项研究。多胎妊娠的女性被排除在研究之外。所有女性都经常规定补充碘从第一次提交时消除碘缺乏的任何可能的不利影响怀孕。

我们不能有一个未经处理的对照组,作为本研究不会得到伦理批准。我们医院AES的指南遵循这些建议治疗孕妇,甲状腺抗体阳性与否,与甲状腺素(2]。我们注意,ATA建议治疗只有那些病人提出TSH和甲状腺抗体阳性1]。其他权威的来源还建议普遍治疗患者的原理图在怀孕1]。因此,我们组是治疗euthyroid怀孕的患者。

悉尼西部地区医疗服务的伦理委员会和人类研究圣母大学的伦理委员会批准了这项研究。

2.1。血清促甲状腺激素(TSH)和甲状腺抗体的测量

由化学发光免疫分析法测定血清TSH水平在ADVIA半人马平台(拜耳保健)Laverty病理学实验室在悉尼。的细节表现这些化验之前报道的6]。

甲状腺抗体定量测量使用ADVIA半人马XP系统。Thyroperoxidase抗体(TPOAb)和anti-thyroglobulin (TGAb)抗体被认为正上方的60个国际单位(IU) /毫升按照制造商的推荐(西门子)。所有实验室决定进行了在同一实验室。血清TSH和甲状腺抗体检测结果曾被报道(6]。

2.2。统计分析

IBM SPSS统计软件包v22被用来分析数据。使用双尾检验的显著性水平为5%。卡方或确切概率测试,如合适,被用来测试分类变量之间的联系。优势比及其95%置信区间(95% CI)被用来量化的程度与二分结果。Mann-Whitney测试或者克鲁斯卡尔-沃利斯非参数方差分析是用来测试为连续变量的分布的差异。斯皮尔曼等级相关()是用来量化的连续和有序分类变量之间的关联程度。

3所示。结果

其中有一个共有1025名患者382例(37.5%)未生育过的。有10.1%的TSH水平> 2.5个人/ L。八十七名妇女(8.5%)> 2.5 TSH水平,≤5个人/ L,而十二个女性(1.2%)有一个TSH > 5和≤10个人/ L。有4例(0.4%)与TSH大于10个人/ L。18.2%的人提出了TGAb TPOAb和13.6%的水平。这两个抗体被发现在88名患者(8.6%)(95% CI 7.0%到10.5%),和18.2%的人至少有一个甲状腺抗体。

平均治疗组产妇年龄为35年(SD 5.2),治疗组33.47年(SD 1.41)。有一个年龄组之间的统计上的显著差异();但是,虽然这是统计学意义,2年的差异并不在这些患者临床上重要。平均体重为70.16公斤(18.96 SD)治疗组和70.01公斤(0.71 SD)治疗患者,没有这两组之间存在显著差异()。正常阴道分娩发生在574年患者(56%)和钳或真空吸引120名患者(11.7%)。没有显著差异治疗组的剖腹产率为30.02%和35.6%,治疗组()。

妊娠期糖尿病是记录在39例(3.8%)。妊娠性高血压的患病率(高血压发展妊娠20周后)2%(20例)。早产发生在19例(1.9%),产前出血5例(0.5%),分离的胎盘1例病人(0.1%)、早破膜的20例(2.0%),和SGA在18(1.8%)的患者。死胎或胎儿在子宫内死亡(> 20周妊娠)发生在14个病人(1.4%)(表1)。

之间没有统计上的显著差异的甲状腺素治疗甲状腺病人和治疗euthyroid记录女性怀孕的并发症,比如妊娠引起的高血压、产前出血、胎盘的中断,早产、胎膜早破。然而,SGA的流行发生在92年4.3%的怀孕治疗组和接近意义()(4.3%比1.5%),(表1)。

怀孕的结果在这些患者任何提高抗体如表所示2与怀孕的不良预后无显著关联。表3显示的结果怀孕的妇女至少有一个抗体(TPOAb或TGAb)。在这一组中,没有一个参数达到统计学意义,甚至连那些SGA ()。

人数统计太小做subanalysis患者临床和化学甲状腺功能减退。

4所示。评论

我们最近报道了高速率的原理图和提高甲状腺抗体在这群病人6]。我们随后跟着这群病人通过交付,治疗那些公开的或与甲状腺素原理图,记录不良产科和围产期结果并确定是否有有益的影响甲状腺素治疗在预防不良结果。虽然许多研究从原理图来确定之后怀孕的患者不良产科和胎儿的结果,当时我们进行这项研究,很少或没有数据检查可能的有利影响甲状腺素治疗在预防不良结果。

参考范围TSH在怀孕的前三个月仍有争议,可能有地理和种族因素考虑。我们使用美国内分泌学会指南推荐的参考范围的上限euthyroid怀孕参考值范围在妊娠前三个月是2.5个人/ L。

在最近的一次Cochrane综述,没有研究发现,评估的结果与甲状腺素治疗孕妇与原理图(7]。在我们的研究中,原理图和公开的甲状腺功能减退患者服用甲状腺素从第一个产前访问维持正常甲状腺功能(血清TSH 0.1 - -2.5个人/ L)然后我们评估怀孕的结果。本研究不同大多数以前的研究报道,因此寻找一个协会或因果关系原理图诊断在妊娠前三个月和怀孕的不良结果。我们影响患者接受甲状腺素和没有对照组治疗甲状腺患者,我们医院当前的指导方针的患者排除:原理图,这也是推荐的AES。然而,我们的对照组是未经处理的euthyroid病人,他们类似的群体。我们的病人被定期监控TSH测试和调整甲状腺素剂量,确保血清TSH水平之间保持0.1个人个人/ L / L和2.5。

我们发现我们的两组之间没有差异的结果。然而,一个有趣的结果发现在这项研究中,女性与原理图(92名患者),即使校正与甲状腺素替代治疗的甲状腺功能,SGA的速率增加,4.3%与1.5%相比euthyroid对照组,但这不是统计学意义(),影响婴儿的数量仅为4。在最近发表的一项研究中,来自Mayo诊所的Maraka等人报道一个回顾性研究,他们有一个治疗和治疗甲状腺对照组,表明SGA显著降低甲状腺素治疗组(分别为1.3%和10%;)[8]。

SGA在原理图女性的患病率在几个评论(已有详细记载9,10和在其他的研究11,12),但这些研究的原理图在初始治疗。尽管我们治疗原理图患者甲状腺素在演讲和<血清TSH水平维持在2.5 / L在怀孕、SGA率为4.3%,提高的可能性,其他因素或机制可能导致这种不良结果。然而,这一结论与谨慎,需要考虑与SGA接生的妇女的数量在我们的研究中是非常小的()。如果有直接因果关系妇女原理图和SGA随后提供一个婴儿,其中一个因素可能是毕业典礼的时间测试和适当的甲状腺素治疗。病人提出7至11周的妊娠这可能延迟启动甲状腺素替代疗法可能是一个因素。我们也承认,即使病人可能相对同质组,有两组之间的差异特征。

母亲的平均年龄在本研究34.9年,这比大多数其他的报告。这可能部分解释我们原理图的高患病率和AITD原理图和AITD已被证明随着年龄的增加(13]。我们报道没有增加妊娠并发症与平价和沃尔什和他的同事们报告了类似的结果14]。

没有其他重大不良结果怀孕与治疗同步信道被记录在这个研究。这与其他的研究(15,16未经治疗的病人显示增加的不良结果。感兴趣的是,Schneur和他的同事,还发现,2801年在妊娠前三个月高TSH水平女性与不良妊娠结果特别是SGA有关。然而,据报道,预测精度是可怜的(17]。相比之下,昂和他的同事们,虽然记录不良结果率15%,建议测试提高TSH在妊娠前三个月不预测怀孕的不良结果(18]。

虽然增加SGA的利率已被证明在临床甲状腺功能减退或同步信道的女性,很少有研究AITD之间的关联和SGA记录(11,19]。黑人和他的同事们发现,在euthyroid孕妇,他们积极TPOAb和接受甲状腺素治疗,有降低流产和早产的几率20.),我们的研究支持降低甲状腺素替代普遍存在的不良妊娠结局。

我们并没有表现出增加的其他不良结果怀孕与增加甲状腺抗体的存在除了提高TSH(表关联2)。然而,一个可能的关联可能是困惑的事实原理图和患者甲状腺抗体和甲状腺素治疗。在其他的研究中,胎盘早剥的风险,增加早产、妊娠期糖尿病、严重子痫前期已被证明与提高抗体(21- - - - - -25]。妊娠期糖尿病的患病率在这项研究是低于其他地方的报道,这可能是由于动机,一般nonobese,和更高的社会经济地位的病人的研究。

在最近发表在一个大型研究,Plowden表明TSH水平不高与不孕症有关,妊娠丢失,或者活产率下降。这是不同于我们的研究我们主要看怀孕的其他不良结果(26]。

我们研究的优点是,一个人在一个单一的实践提供了产科护理的病人通常从一个更高的社会经济组织。患者相比,糟糕的结果报道未经处理的原理图,我们在治疗后并没有表现出不良结果。

研究的缺点是,我们没有理由提供匹配的对照组。然而,我们确实比较治疗组与一个没有大的群体的euthyroid孕妇。另一个缺点是小样本大小。本研究进行了更多的作为一个审计获得的估计的女性的不同的结果与正常甲状腺功能和治疗原理图,SGA是唯一的结果有明显的差异,动力计算是只对SGA完成的。检测增加了2.8%的速度SGA的1.5%女性没有原理图与原理图4.3%的女性,80%的力量和5%的显著性水平,将需要3500名妇女,假设同步信道的女性的比例大约是9%(310原理图和3190的女性没有)。

我们的研究支持了这样一种观点:在孕妇患有明显的甲状腺素替代或原理图并预防产科胎儿并发症,并没有显示出的有害影响甲状腺素治疗。然而,没有一个匹配的未经处理的对照组,我们不能得出这样的结论:所有孕妇与原理图应与甲状腺素治疗。黑人和Stagnaro-Green提出初步干预试验,怀孕初期治疗原理图是有益的,推荐(27]。如果这是成为公认的最佳实践,它遵循普遍筛查TSH升高需要确认后尽早实现概念和病人需要治疗和监测在他们怀孕。

相互竞争的利益

作者报告没有利益冲突。

确认

我们应感谢博士凯伦深海角为她帮助统计数据。Tasveer辛格博士帮助收集的一些数据。

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