文摘

目的。甲状腺未分化癌(ATC)是一种罕见但有限的侵略性肿瘤生存。迄今为止,最理想的放射治疗计划,平衡有限的生存与治疗功效,仍是未定义的。在本系列回顾我们调查的有效性和耐受性hypofractionated ATC的放疗治疗。方法。17例活检证实ATC治疗综述了2004年和2012年之间的结果和毒性。所有患者接受短期课程辐射。结果。最常用的剂量是54 Gy 18个分数。平均生存期是9.3个月。47%的患者在诊断转移性和大部分患者(88%)继续开发转移。死于当地发展的3例(18%),41%经历了三年级的毒性,没有4级毒性。结论。这里我们展示了安全和hypofractionated放疗治疗ATC的可行性。这种方法提供了短疗程(3 - 4周),而传统的分馏时间表(6 - 7周),类似的毒性、局部控制,过渡到姑息治疗的能力。局部控制依赖外科减积的程度,甚至在转移性设置。

1。介绍

甲状腺未分化癌(ATC)是一种罕见但致命的肿瘤平均5 - 6个月的生存和生存在一年不到20%1,2]。ATC出现略微女性优势(1.5:1的比例),发病高峰在第六届和第七年的生活3]。大多数患者(> 75%)出现远处转移的诊断或此后不久,肺是最常受影响的器官(4]。尽管其发病率低,ATC占甲状腺癌症死亡人数的39% (2)与特定疾病死亡率接近100% (5]。

除了其预后不良,ATC造成重大因地制宜发病率。一般,个人表现为迅速扩大的脖子质量引起吞咽困难症状,吞咽痛,呼吸困难,焦虑,声带麻痹。除非应用积极的治疗,如手术切除和体外放射疗法(EBRT),病人死于不受控制的本地进程造成窒息和大量出血6,7]。此外,快速气道阻塞仍然是一个接受气管造口术(即使在患者死亡的主要原因8,9]。因此,治疗方法应该强调局部控制的重要性甚至在转移性设置。

鉴于ATC的发病和预后不良,缓和和支持性护理仍是一个重要组成部分在这些病人的管理5,10]。由于令人失望的结果与目前的治疗策略,有许多试图改善临床结果。最有希望的一个,在局部控制方面,已经trimodality治疗结合手术和化疗和放疗(11]。提出了各种改变分馏时间表如每天两次治疗或长期每天一次课程,但这些计划不考虑在有限的生存患者带来的挑战。与每天两次治疗的两个主要问题是交通的负担和协会重大急性毒性。此外,即使使用标准分数大小和传统的30天的疗程,治疗相关副作用往往是严重的,需要住院,肠外营养和延迟支持性护理(12]。

迄今为止,最优辐射方法ATC(考虑效果和生活质量)尚未定义。由于显著的毒性和物流挑战与长期或每天两次治疗时间表,我们的机构已经转移到对ATC最大手术减积紧随其后的是短期课程高剂量放疗有或没有化疗(hypofractionated)。从我们的经验中,短疗程最小化与运输相关的挑战和治疗的毒性。此外,较短的课程可能会减轻护理在这个人口的负担,尤其是当关心少长期辐射效应是至关重要的。最重要的是,有限的生存患者的生活质量应该是优先级最高的。这里我们回顾hypofractionated放疗治疗ATC的使用。

2。方法

2.1。病人

机构审查委员会批准后,患者病理证实ATC称为放射肿瘤学部门从2004年到2012年回顾性审查结果和治疗的毒性。所有患者接受≥2.5 Gy剂量每一部分(中等剂量3 Gy(范围2.5 - 4 Gy))。转移的患者在诊断时包括因为主站点的局部控制是一个主要问题在这个人口。

2.2。治疗

所有患者接受了ct模拟治疗计划。他们放置在一个长热塑性面具与颈部固定最大扩展。治疗量建立了使用那些将要动手术颅/尾利润率和整个甲状腺手术后的轴向利润包括床。原发肿瘤的典型的字段扩展从下方的舌骨水平VI颈和上纵隔淋巴结(图1)。只有参与和风险节点治疗水平。Megavoltage体外放射交付使用调强放射治疗(IMRT)和Eclipse规划软件。避免结构如气管、食道、轮廓和定义良好的剂量约束和脊髓被应用。脊髓的最大剂量是3 Gy分数≤36 Gy。患者治疗后每天周一到周五。综述了治疗毒性和后续图像在医学记录。

2.3。后续和端点

评估患者治疗期间,随后每2 - 4周治疗后反应和毒性。局部控制和治疗反应进行回顾性评估分析基于身体检查和影像学评估。临床上,局部控制被定义为没有身体疾病进展或辐射发展。物理过程被定义为疾病进展需要任何干预后辐射保护气道气管造口术等手术减积,死于上呼吸道或压缩。放射学,局部控制被定义为没有增加后处理的大小大于25%。这种分析的时候,两个患者放疗期间去世了没有足够的时间来评估治疗反应。这两个病人都不可切除的疾病和接收辐射之前死亡的两个分数。这些病人并不包括在结果的措施。毒性测定根据美国国家癌症研究所的常见的不良事件的毒性标准4.0版。毒性是得分每周使用CTC标准辐射治疗访问期间。 After completion of treatment, patients were followed up approximately every 4 weeks at Vanderbilt University Medical Center.

2.4。统计数据

所有存活的患者的治疗被认为是合格的评估。结果和生存对所有患者进行评估。连续的特征是描述使用手段,中位数,和范围而分类特性进行了综述与频率计数和百分比。所有数据计算时间的病理诊断。所有患者随访直到死亡或最后的随访记录。

3所示。结果

3.1。病人的特点

17名患者被诊断出患有甲状腺未分化癌和hypofractionated治疗放疗在2004年到2012年之间完成。8 9个患者是女性,是男性(F值,1:1.1)。诊断的平均年龄是70岁(范围、58 - 84年)。中位数Karnofsky性能状态是70(范围、50 - 80)。病人和肿瘤特征描述表1,2,3。所有17个病人ATC经病理检查在我们的机构。大部分患者(88%)接受化疗并发,由每周紫杉醇(135毫克/米²每周)或卡铂(AUC 1 - 2)和紫杉醇(135毫克/米²)。

3.2。治疗

辐射前14个病人进行了手术切除(82.3%):十个病人接受了全甲状腺切除术4例病人接受了部分甲状腺切除术。三个患者被认为不可在诊断时:1由于医疗并发症,2例患者因不可切除的疾病。最常用的分数大小是3.0 Gy,和最常见处方剂量在18日分数54 Gy(35.3%)与一系列40 - 62.5 Gy(表3)。分数的平均次数18岁(范围、汽车)。

3.3。局部控制和生存

中位生存期是9.3个月。对于转移性疾病诊断,平均生存期是6.4个月;对于那些没有初始转移,中位生存期是14.2个月。7的17例(41%)还活着一年后首次诊断。两个8转移性疾病患者的诊断还活着后一年,虽然5 9例(56%)没有初始转移还活着后一年。

8例患者(47%)有转移性疾病的诊断。从诊断到转移的平均时间为2.1个月,和88%的辐照发达转移性疾病的患者。肺部转移的第一个站点在93%的病人。14个病人死于分析的时间。三个病人失访后平均12.5个月。这些患者被认为死亡与生存上次随访日期计算。

十四的17例(82%)保持局部控制疾病死亡的时候。两个病人需要缓和气管造口和一个病人需要手术辐照后减积。在病人经历了当地发展,2有不可切除的疾病诊断和1收到部分甲状腺切除术。四个病人需要经皮胃造口术管放置后辐射。辐射诱导食管炎的原因是胃造口术管放置在2 4例。

3.4。毒性和可行性

治疗相关的毒性分级使用美国国家癌症研究所常见毒性不良事件标准4.0版。具体来说,吞咽困难、食管炎和辐射皮炎记录在病历分析。1 - 4年级毒性的发生率是列在表中4。所有的病人经历了1级或2毒性。没有4级毒性。17然而,7例(41%)有经验的至少一个三年级的毒性。此外,三年级中毒患者在一个类别的人更有可能在另一个三年级的毒性类别(HR = 1.33)。通常情况下,这是食管炎和吞咽困难症状重叠的结果。被认为不可切除的患者在诊断或进行部分切除前辐射更可能罹患三年级在治疗吞咽困难。这似乎与当地肿瘤恶化导致机械阻塞而不是辐射诱导食管炎。病人开始之前完整切除辐射经验最少的毒性和治疗延误。

所有患者完成辐射课程规定。治疗延迟定义为一个中断两个辐射之间的分数大于5天或10天总治疗时间超过预期。三17患者治疗延迟(18%)。所有三个病人需要住院入学平均住院时间为3.6天。治疗延迟原因是当地发展需要气管造口术或可怜的营养摄入需要胃造口术管位置。

4所示。讨论

鉴于这种疾病的预后不良和快速发展,早期姑息的集成和支持性护理管理这些病人时是至关重要的。知道什么时候和什么类型的放射治疗是临床挑战,需要全面了解疾病的自然史,后遗症的症状,治疗效果,治疗的目标。不幸的是,患者ATC面对咄咄逼人的疾病,影响重要的呼吸器官和局部控制仍然是一个主要决定因素的生活质量甚至转移。从目前的研究结果出现类似于之前的研究对于局部控制和生存(表5)。

类似于其他报道,我们的数据突显出手术减积在ATC的管理的重要性。Junor等人报道,病人全部或部分甲状腺切除术延长病人生存时间而谁只有一个活检是可行的7]。外科减积可以防止痛苦的症状,如气道压和建议即使在转移的存在(16,17]。此外,减少当地疾病的负担可以提高辅助治疗的功效。然而,手术本身并不能改变这种疾病的过程中(18]。手术和放疗的结合是一个独立的预测患者的死因别死亡率降低的ATC (19),尽管理想的辅助辐射方案仍不清楚。

患者的低发病率和可怜的存活率ATC限制进行大型III期试验。大部分可用的放射治疗的证据来自单一机构回顾性系列。王等人报道了47 ATC患者接受放疗是每日一次或两次分馏升级66 Gy。平均生存5.6个月,但患者接受高剂量的辐射(45 - 66 Gy)明显更长的生存时间相比接收不到40 Gy剂量(11.1和3.2个月;)[13]。,提供更大的剂量在较短的时间内维持剂量升级的概念,收益率平均生物等效剂量的70.2 Gy。

几个常见的治疗计划是用于放射肿瘤学包括每天一次治疗~ 25 - 35天,每天两次治疗~ 15 - 25天,hypofractionated治疗~ 1 - 20天。通常,放射肿瘤学家试图实现相同的总有效剂量;因此,如果治疗的数量减少,每次治疗总剂量必须增加或交付的剂量是每天两次。每天两次治疗的主要挑战之一是打破长达6之间的分数。天在诊所的病人大部分或安排运输。第二个挑战是急性毒性增加,这是一个重要的考虑因素在治疗头部和颈部区域。

分为急性毒性和late-responding效果取决于组织更有可能显化辐射损伤的治疗或在未来。大的辐射剂量每天对应于更大的损伤风险late-responding组织(如脊髓)与小剂量给旷日持久的过程。然而,在有限的生存,患者短疗程都很实用,因为病人不会长寿到足以面对长期副作用的风险增加,经典发生数月到数年。

在追求更好的结果,几项研究已经检查使用每日两次加速放疗。De Crevoisier证明治疗效果,但是33%的患者III或IV级急性粘膜炎和大量的化疗诱导血液毒性(14]。Dandekar等人报道,超过70%的患者III或IV级严重的吞咽困难和食管炎和许多这样的病人停止治疗,只有不到10%的生存在一年20.]。

在我们的系列中,毒性与hypofractionated放疗继续是一个问题,41%的病人经历三年级毒性,但没有4级毒性。这个方案和其他人之间的重要区别是,治疗急性毒性被认为接近尾声或之后病人完成了辐射,从而限制数量的治疗相关优惠和总治疗时间。这使得患者继续推进辅助系统治疗或姑息和支持性护理。从病人的角度安慰,疗程短比长课程,尤其是在设置有限的生存。

局部复发的疾病可能带来毁灭性的后果和患者的中位生存66天之后当地发展(McIver等人未分化甲状腺癌:一个50年的经验在一个单一的机构,2001年)。这项研究还表明,辐射完全或接近完全切除后没有改善当地控制但延迟时间进展(5和3个月)。然而,放疗或手术并提高独自生存在姑息治疗。在Tennvall等人在之前的研究中,沃纳et al .,死于当地失败被认为在36%和24%的患者,分别。这些研究使用不同剂量的治疗安排每天两次和化疗方案(11,21]。在我们的研究中,死亡归因于当地失败被认为在18%的患者中,虽然患者局部破坏时宜于诊断或只收到了部分切除或活检。同样,富特等人实现局部控制在30%的患者变量辐射时间表和双重化疗;然而,在诊断转移性疾病患者排除在他们的研究(22]。这些病人占很大一部分患者ATC,包含在我们的系列。从目前的研究结果表明,hypofractionated疗法一样有效hyperfractionated方案和疗程稍长一些的时候,患者每天只处理一次。

有多种限制在这个研究包括单一机构回顾性本质,辐射剂量小的病人数量,以及变量。大多数病人收到前期切除可能是因为较小的肿瘤。因此,选择偏见可能影响了整体的生存。尽管有这些问题,这种治疗方法是在文献中报道。从目前的研究结果表明,与并发hypofractionated方案化疗耐受性良好,具有良好的毒性和利率的局部控制与以前相比分离方案。虽然没有正式的评估生活质量,考虑到有利的毒性以及方便的短,一天一次的治疗方案,我们认为这个方案可以改善这些患者的生活质量普遍差的结果。基于我们的研究结果,短期课程hypofractionated放射治疗似乎是可行的和安全的选择治疗ATC和仍然是一个明智的方法考虑到不良预后和有症状的病人人口的需要。具体地说,该协议可能是有用的在有困难的患者每天两次方案由于旅行或担忧他们的容忍能力每天两次的急性影响疗程。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。