文摘
在过去的几十年里,已经有报道新近发现的数量增加(非典型或不寻常的)表现坟墓的疾病(GD),相关的各种身体系统。其中一个表现有时GD的主要表现特征。具体相关的一些典型表现GD,而其他人也同样出现在其他形式的甲状腺机能亢进患者。缺乏知识的这些发现和GD之间的联系可能会导致延误诊断,误诊,或不必要的调查。GD的典型临床表现包括贫血、呕吐、黄疸、右心衰。有一种类型的贫血不解释任何已知的病因学因素和甲状腺机能亢进的治疗反应良好。这种类型的贫血与贫血的慢性疾病,并可能被称为GD贫血。其他形式的贫血与GD相关包括恶性贫血、缺铁性贫血的腹腔疾病,自身免疫性溶血性贫血。呕吐被报道为甲状腺机能亢进的呈现特点。某些情况下的典型发现甲状腺机能亢进最初蒙面,和呕吐才改善甲状腺机能亢进检测和治疗。 Hyperthyroidism may present with jaundice, and on the other hand, deep jaundice may develop with the onset of overt hyperthyroidism in previously compensated chronic liver disease patients. Pulmonary hypertension is reported to be associated with GD and to respond to its treatment. GD-related pulmonary hypertension may be so severe to produce isolated right-sided heart failure that is occasionally found as the presenting manifestation of GD.
1。介绍
甲状腺机能亢进(GD)占80%的甲状腺机能亢进的情况下,估计影响0.5%的人口(1]。它通常与常见的礼物——症状和体征(甲状腺肿、眼病、体重减轻、紧张,震颤,心悸,出汗,等)疾病的特色(表1)。我们可以观察到另一组表现,如周期性麻痹,冷漠,或精神病,这是不太常见的和独特的尽管是有据可查的GD(表1)。在过去的几十年里,已经有报道新近发现的数量增加(非典型或不寻常的)甲状腺机能亢进的表现相关的各种身体系统和可能创建一个广泛的鉴别诊断(2,3]。这些非典型表现主要在GD患者报告(表1),由于特定的与自身免疫性甲状腺疾病,或者因为GD占大部分的甲状腺机能亢进的情况。偶尔,非典型表现之一是GD的主要表现特征(2]。缺乏知识的这些发现和GD之间的联系可能会导致延误诊断,误诊,或不必要的调查。
GD的典型表现代表了广泛的临床和实验室研究结果,在本文我们将专注于临床光谱的一部分。例如,尽管血液GD的表现包括血小板减少、白细胞减少、贫血、和全血细胞减少症;我们将讨论贫血的临床表现特征。其他非典型临床表现的GD将讨论以下是呕吐、黄疸、右心衰。这些表现可以归因于各种各样的血液,胃肠道,心肺的原因,和他们每个人都代表了一个非常常见的临床状况。
2。贫血
贫血不是非同寻常的发现与GD。它被发现在33%的GD患者4),是一个展示表现在34%的情况下,甲状腺机能亢进(5]。它有点挑战面临贫血呈现GD的表现,特别是甲状腺机能亢进的典型的临床特征是微妙的或被忽视。不管偶然GD协会与其他形式的贫血(如缺铁性贫血,地中海贫血,等等),有直接或间接相关的特定类型的贫血GD(表2)。作为一种自身免疫性疾病,GD被发现与其他自身免疫性疾病相关,包括恶性贫血、腹腔疾病,自身免疫性溶血性贫血6,7]。此外,有某种类型的贫血发生甲状腺机能亢进和仍然无法解释排除所有其他可能的原因(4,8]。因为GD的明确关系,及其治疗甲状腺机能亢进的治疗后,这种类型的贫血可能称为GD贫血(4]。
2.1。甲状腺机能亢进性贫血
在研究Gianoukakis et al ., GD贫血被发现在22%的GD患者4]。在GD贫血平均微粒体积(MCV)可以正常(8),或者可能更常见,低(4,9]。一般的贫血与GD共存是观察比较轻微,平民和严重疾病(5小红细胞的GD贫血时,铁指标是正常的和遗传的人很容易排除(10]。贫血可能是唯一的血液学的异常,或者它可能是结合血小板减少症,或白细胞减少;,偶尔也可能出现的一部分GD-associated全血细胞减少症(9,11,12]。红细胞生成素水平在正常参考范围内(4)和骨髓,如果检查,充满细胞或者,一般较少,normocellular;与普通铁商店(9,13]。GD贫血的确切发病机制仍不清楚(8];然而过量的甲状腺激素的影响假设[10]。hypercellular骨髓可能表明红细胞生成增强是由于甲状腺机能亢进,但同时它是无效的,因此这一发现贫血MCV(较低10]。血液,贫血hypercellular骨髓的存在可能与机关封存在脾机能亢进等,增强清除循环红细胞的免疫或毒性机制,或造血干细胞功能障碍如脊髓发育不良9]。后者的一个或两个2机制可以负责GD贫血,脊髓发育不良是最被广泛接受的解释(9,10,13]。的发现促甲状腺激素(TSH)受体抗体是非附着在红细胞表面,可能会建议一种自身免疫性依据GD贫血(14]。然而,GD的罕见贫血和甲状腺亢进结节性甲状腺肿(毒性多结节甲状腺肿和有毒的腺瘤)使甲状腺激素对造血作用的影响比自身免疫机制(更可能的解释12,13]。一般来说,GD贫血在许多方面类似于贫血的慢性疾病包括红细胞形态、铁状态,促红细胞生成素的水平,和与炎症标记物(4]。GD观察贫血与后回到euthyroid状态及时正确治疗甲状腺机能亢进(4,9,10,12,13]。校正包括正常化的血红蛋白浓度和MCV (4,9,10]。这种改善观察不管甲状腺机能亢进的治疗方式,用抗甲状腺药物在这方面(更常用的代理4,9,10,13]。
2.2。恶性贫血
恶性贫血是一种著名的自身免疫性疾病,可能发生与GD [6,7,15]。在研究Boelaert et al ., GD患者的恶性贫血患病率是1.4%到0.13%在英国一般人群(7]。巨成红细胞性贫血的发现标志着大红细胞症和多形核白细胞)hypersegmanted GD患者的外周血电影应该提高这个协会的怀疑。贫血可能与白细胞减少或血小板减少症;也可以组成一个全血细胞减少症的一部分恶性贫血(16]。诊断是一个直接的,包括检查血清维生素B12浓度、红细胞和血清叶酸浓度(排除叶酸缺乏症)anti-intrinsic因子抗体胃壁细胞抗体和先令测试。
2.3。缺铁性贫血由于腹腔疾病
一般来说,缺铁性贫血的主要原因(小红细胞的贫血和低铁状态)是失血,公开的或神秘的(17]。缺乏证据的失血或耐火度治疗口服铁可能导致乳糜泻的怀疑。在GD患者中,存在一个缺铁性贫血可能表明一个腹腔疾病有关,当然这并不意味着省略失血作为常见的可能原因。在研究Boelaert et al ., GD患者的腹腔疾病的患病率是0.9%相比一般的英国人口的0.047% (7]。回顾文献也表明无症状病例乳糜泻患者时发现自身免疫性甲状腺疾病(包括GD)被自体抗体筛选测试和十二指肠活检(18]。然而,Sattar等人指出,乳糜泻患者自身免疫性甲状腺疾病筛查可能不合理没有并发症或症状(19]。GD和腹腔疾病共存时,尚不清楚其中之一的治疗影响的过程,但更有趣的是,治疗无谷蛋白饮食与改善有关同时代的桥本甲状腺功能减退,以减少所需的甲状腺素剂量的影响可能与增强药物吸收(18]。
2.4。自身免疫性溶血性贫血
GD的协会与自身免疫性溶血性贫血被描述在单一情况下英语和非英语的报道文献[20.- - - - - -23]。看来,自身免疫性溶血性贫血更常见与GD相比,免疫血小板减少症和恶性贫血(24]。在一些情况下报告,自身免疫性溶血性贫血在场的埃文斯的综合征(自身免疫性溶血性贫血和特发性血小板减少性紫癜)与GD [25,26]。在研究Rajic et al ., 362例与自身免疫血液学的障碍,没有证据表明并发自身免疫性甲状腺疾病的患者群的自身免疫性溶血性贫血(24]。Ikeda等人报道的埃文斯的综合症的GD患者没有放射碘治疗后甲状腺亢进,并建议一个潜在的免疫机制可能负责协会(25]。在这方面是非常有趣的得到一个有效控制溶血单独使用一种抗甲状腺药物(即丙硫氧嘧啶)中观察到的自身免疫性溶血性贫血(20.),另一个与埃文氏综合征(26]。这一发现可能与早期的观察,并行微粒体抗体和TSH受体抗体减少,而GD患者甲亢平,而没有观察到显著变化与安慰剂治疗期间或心得安27]。自身抗体水平变化在卡比马唑治疗血清甲状腺素和独立的变化可能是由于直接影响药物的自身抗体合成(27]。
3所示。呕吐
呕吐是最常见的胃肠道疾病的症状。GD患者可能存在主要与胃肠道症状包括腹泻、排便频繁,消化不良、恶心、呕吐和腹痛(28]。一个特殊的临床情况时就会出现甲状腺病人,谁缺乏甲状腺机能亢进的典型特色,提出了严重和持续的呕吐。在最早的报道,罗森塔尔等人描述7甲状腺患者呕吐与延迟8 &检测甲状腺机能亢进的17个月在两种情况下(29日]。对之间的关系缺乏认识呕吐和甲状腺机能亢进可能导致更多的显著延迟诊断;这是7年1例报告30.]。在回顾25新诊断甲状腺毒症病例44%的受试者抱怨呕吐(31日]。甲状腺亢进患者呕吐发展的机制仍不确定(32]。研究人员记录了患者的雌激素水平增加两性与甲状腺毒症(32]。雌激素可能充当催吐剂代理之间的易感性个体变异患者(32]。另一个假定的机制是通过β肾上腺素能增加活动由于甲状腺亢进患者的β肾上腺素能受体数量增加(32]。这种机制已经结束的发现甲状腺机能亢进(肾上腺素能增加活动33),从观察到的β受体阻滞剂治疗改善呕吐开始在某些情况下(32]。然而,这样的一个解释可能是争论,呕吐是更容易与不足,而不是hyper-adrenalism。此外,β-受体阻滞剂的有益作用可能是由于甲状腺激素减少活动(T3)浓度降低,而不是由于β肾上腺素能减少活动。另一个可能的机制是通过过量的甲状腺激素对胃运动的影响。甲状腺激素被认为降低胃排空二级幽门括约肌的故障(32]。甲状腺机能亢进患者23日在一项研究中,50%的人胃排空延迟(34]。在另一项研究中,一个轻微的但显著增加胃排空的速度恢复euthyroidism后发生在患者与健康对照组相比(35]。在几乎所有的报道,甲状腺呕吐了一个优秀的改进后的几天内开始抗甲状腺治疗,或在时间上的关系回到euthyroid状态(29日,30.,32]。
3.1。甲状腺机能亢进,妊娠呕吐
呕吐是孕妇在怀孕和经常检查甲状腺疾病(36,37]。妊娠剧吐(HG)被认为是与温和的瞬态甲状腺机能亢进可能由于人体绒毛膜促甲状腺效果gondotropin [36- - - - - -39]。另一方面,弗兰克甲状腺机能亢进不是很少发现第一次怀孕期间GD是最常见的原因(36,40,41]。此外,甲状腺机能亢进发生与临床表现类似于HG怀孕和怀孕本身36,41]。
开发一个通用的、具有挑战性的场景当怀孕的女士一起严重的呕吐生化甲状腺机能亢进的证据。在这里,她可以有短暂的甲状腺机能亢进与HG相关联,或公开的甲状腺机能亢进,表现与呕吐。重要的是要区分两种情况(表3)因为瞬态与HG通常是轻微的甲状腺机能亢进,自限性的,不需要治疗36,37];虽然弗兰克甲状腺机能亢进(90%的病例)由于GD授予孕产妇和胎儿的发病率和死亡率高,和需要早期发现和治疗36,40,41]。的存在心动过速,震颤,肌肉无力,眼病让弗兰克甲状腺机能亢进的诊断更有可能(表3)。甲状腺肿特别是与甲状腺相关谣传可能指向GD,但是每个人都应该记住,甲状腺生理上可能扩大在正常妊娠(41]。存在严重的呕吐让HG可能诊断只除了不寻常的甲状腺毒症的主要症状呕吐的情况。生化,瞬态甲状腺机能亢进的HG通常显示的照片亚临床甲状腺机能亢进(低TSH和正常免费T4)。在孕妇应该公开的甲状腺机能亢进的诊断主要基于血清TSH值< 0.01亩/ L和高血清T4值(42]。免费T3测量可能是有用的在女性显著抑制血清TSH浓度和正常或游离T4升高最小值(42]。甲状腺过氧化物酶抗体标记自身免疫性甲状腺疾病的一般也不会区分,因为他们发现在一个相当大的比例的孕妇。TSH受体抗体可能有助于表明GD是公开的甲状腺机能亢进的原因。最后,如果临床和/或生化甲状腺机能亢进持续超出了前三个月,甲状腺机能亢进的原因除了HG应该积极寻求,将记住,约有10%的女性在怀孕期间与HG可能继续有症状(40]。
4所示。黄疸
肝脏感情在GD的频谱扩展从无症状生化异常弗兰克肝炎(3,43]。在绝大多数情况下只有生化异常吸引医生而不是临床明显的肝脏疾病(3,43,44]。甲状腺亢进患者肝功能错乱可以主要分为转氨酶海拔(肝细胞模式),或肝内胆汁郁积3,43,45]。在研究Gurlek et al .,至少一个肝功能检查异常被发现在60.5%的甲状腺亢进患者44]。碱性磷酸酶升高,丙氨酸转氨酶和gamma-glutamyl转肽酶水平在44%,23%,和14%的病人,分别44]。肝损伤的机制似乎是相对缺氧perivenular地区,由于肝需氧量的增加没有一个适当的增加肝血流量(46]。一种理论表明,肝脏受损的系统性影响过多的甲状腺激素(47]。hypermetabolic状态使肝脏更容易受伤,而且,此外,甲状腺激素也可能有直接毒性作用对肝组织(47]。在几乎所有的报告的病例中,甲状腺机能亢进的肝内胆汁郁积的关系记录当黄疸治疗甲状腺机能亢进,解决和排除所有其他可能的胆汁淤积的原因45- - - - - -47]。组织学检查,有轻微的小叶炎症细胞浸润除了小叶中心的肝内胆汁淤积(46]。在一系列案例分析方等人肝脏组织学变化由于甲状腺机能亢进没有特点和非特异性(48]。
黄疸是由于肝内胆汁郁积GD患者可能是一个突出的症状,和偶尔的展示表现甲状腺毒症(44,48]。非常高血清胆红素水平(最高可达581μmol / L)偶尔会注意到患者的甲状腺机能亢进(45,47,48]。
黄疸的关系GD(或甲状腺机能亢进)可以在三个临床场景。GD的根本原因可能是黄疸发展在先前健康的主题(47,49]。GD第一次的演讲与黄疸可能导致不必要的调查和推迟管理(47]。应谨慎地仔细观察甲状腺机能障碍的临床皮肤红斑,并考虑检查甲状腺激素水平在调查患者黄疸的原因不明。第二临床场景开发时一个先前存在的慢性肝病患者恶化他的肝功能测试深度黄疸。无数的可能性是通常被认为是在这种情况下包括复杂的肝细胞癌,病毒再活化或重复感染,败血症,和药物的副作用。在这种背景下,甲状腺机能亢进不应省略了作为一个可能的原因。Hegazi等人报道的深度黄疸由甲状腺机能亢进引起由于有毒腺瘤与乙型肝炎肝硬化患者,治疗后血清胆红素回到基线水平与radio-iodine [45]。汤普森等人报道一位原发性胆汁性肝硬化患者肝脏功能的急剧恶化和黄疸由于GD的发展50]。病人的黄疸完全逆转治疗甲状腺机能亢进的50]。第三,当一个GD病人出现黄疸,应考虑可能的原因的列表。这些包括,一个无关的胆汁或肝脏疾病(48,51),一种自身免疫性肝病,是与GD [46),由于伴随肝充血充血性心脏衰竭(48),肝甲状腺机能亢进的表现(47,49),和肝毒素的抗甲状腺药物的副作用52]。在分析由方et al .,严重的肝脏测试异常,包括深度黄疸发生在独自甲状腺机能亢进和甲状腺机能亢进患者充血性心脏衰竭(48]。药物引起的肝毒性应考虑在那些礼物thionamide治疗开始后的肝脏功能障碍(46,53]。
甲状腺亢进患者黄疸的治疗需要考虑,因此,这里将讨论。回顾文献显示,除了thionamide药物治疗方案可能是最好用于黄疸病例和甲状腺机能亢进。在许多情况下,抗甲状腺治疗方式radio-iodine [45,54),或甲状腺切除术51,55]。抗甲状腺药物肝毒素的副作用在0.5%的情况下与甲硫咪唑和卡比马唑主要生产胆汁郁积、和丙基硫氧嘧啶主要引起肝细胞损害52]。这些特质而不是剂量相关的副作用46]。甲硫咪唑治疗可能恶化GD-related淤胆型黄疸(53]。然而,据报道,卡比马唑和甲硫咪唑被成功用于恢复euthyroidism以及改善hyperthyroidism-related黄疸(47,56]。
没有肝脏疾病的另一个证据,当黄疸纯粹是由于甲状腺机能亢进,thionamide药物可能用于监测血清胆红素和肝功能测试。在急性或慢性肝病患者开发GD,加剧他们的黄疸,肝毒素的的小概率thionamide药物的副作用可能携带诱导呵斥的肝衰竭的风险(51),所以选择GD首选治疗方案。
5。右心衰
甲状腺激素对心血管系统的影响包括静息心率增加,左心室收缩,血容量,降低全身血管阻力(57,58]。心脏收缩性增强,心输出量可能会增加了50%——300%,正常人的57,58]。甲状腺机能亢进的公认的心血管表现包括心悸、心动过速、运动不耐受,呼吸困难在努力,扩大脉冲压力,心房纤颤(57,58]。尽管增加心输出量和收缩性,可能发生严重的左心室衰竭和慢性例甲状腺机能亢进可能解释为tachycardia-related左心室功能障碍,和/或甲状腺毒性心肌病(57,58]。更高的甲状腺亢进心力衰竭发生率在老年群体中,意味着其他心血管并发症的贡献,包括高血压和冠状动脉疾病(57]。
除了著名的演讲,各种不同寻常的心血管表现越来越被报告与甲状腺机能亢进。这些包括肺动脉高血压(PH) [59,60],右心衰[61年,62年),心肌梗死(63年),和心肌梗死64年]。临床上,孤立的右侧心脏衰竭可能GD的表现特征。
在超声心动图研究Marvisi et al .,轻微的PH值被发现在43%的114年没有甲状腺亢进患者和健康对照组(59]。在另一项研究中,梅西et al .,甲状腺亢进的病人有高发病率的PH值(60]。额外的研究(65年),病例分析(66年],[案例报告61年)所示类似的结果。的病理生理的甲状腺疾病和PH值之间的联系还不清楚(67年]。可能的解释包括免疫介导的内皮损伤或功能障碍,心输出量增加导致内皮损伤,增加内在的代谢和肺血管扩张的物质(60]。回顾文献揭示了一些支持免疫介导机制(68年,69年]。在回顾他满和kahaly, PH值与GD比其它原因造成的甲状腺机能亢进(68年];在研究楚et al .,有盛行的自身免疫性甲状腺疾病患者的PH值(69年]。然而,在一项由Armigliato et al .,免疫机制受到质疑,因为52%的甲状腺亢进科目PH值没有证据表明自身免疫性甲状腺疾病(70年]。梅西也在研究et al .,肺动脉高压不与甲状腺机能亢进的原因(60]。此外,Marvisi等人发现在甲状腺亢进者之间的抗体水平无统计学差异研究小组euthyroid对照组和PH值表示,可能是由于甲状腺激素的直接影响肺脉管系统(59]。我们倾向于认为,过量的甲状腺激素的作用可能是负责PH值的发展,尤其是与PH值的发现也在甲状腺亢进结节性甲状腺肿患者。
尽管PH值的观察是温和的大多数研究甲状腺亢进患者(58PH值),严重导致右侧心脏衰竭越来越被认可(71年]。GD偶尔礼物与弗兰克孤立右心衰由于严重的PH值(61年,72年,73年]。所有其他可能的右心室衰竭的原因包括奔袭收缩压和/或舒张障碍已经排除在报告病例61年]。PH值以及右心衰显示改进后随之而来的甲状腺机能亢进的治疗(58,61年,71年,73年]。你可能要花几个月的肺动脉压力正常启动后抗甲状腺治疗(61年,66年]。在一个案例中报告,严重肺动脉高压跌至接近于正常的价值,只有从起始卡比马唑治疗的14个月后,尽管长期的临床和生化euthyroidism [61年]。
6。结论和建议
GD的不寻常的表现多样,影响各种身体系统。它们包括血液、心血管、肠胃、肝脏和皮肤表现(表1)。其它不太常见或罕见的演示报告像静脉血栓栓塞74年和大脑血管炎75年)可能需要进一步支持和文档。一个或多个不同寻常的表现可能GD的主要表现特征。对这些陈述GD或甲状腺机能亢进的关系是至关重要的,以避免错误的诊断和不必要的调查。
机制仍不确定多数的典型表现。然而,一个好的回应甲状腺机能亢进治疗几乎是保证。甲状腺机能亢进治疗的反应是迅速或延迟。在几天内发生呕吐的反应,然而,在右心衰改善的情况下发生在几个月从开始治疗。优秀的复苏产生的反应恢复euthyroidism使过量的甲状腺激素的影响在大多数情况下可能的潜在机制。除了与GD相关的自身免疫性条件,非典型症状的发生也在甲状腺亢进结节性甲状腺肿患者自体免疫发病机制的基础。
这样的非典型演讲似乎影响显著的GD患者的百分比;然而,大多数的研究在这方面都小。例如,呕吐是44%的25甲状腺患者的症状(31日),碱性磷酸酶在44%的43个甲状腺亢进患者[长大44]。更大规模的研究来进一步评估每一个非典型特征的患病率在GD病人需要确认这些发现并不少见,而是病因。影响所有的身体系统的广泛的甲状腺机能亢进表现让我们相信甲状腺激素影响各身体组织还没有完全公布。