文摘

美国人口正经历一场戏剧性的人口结构的变化,老年人的比例上升。鉴于增加甲状腺疾病和恶性肿瘤的患病率随着年龄的增长,理解在这个年龄段甲状腺手术的安全性越来越相关。仍然存在分歧甲状腺切除术后老年患者的临床结果,单一机构人群的适用性的人口。本文综述老年人甲状腺疾病的流行病学,目前的手术适应症和实践模式和老年患者的临床和经济结果与手术治疗后甲状腺疾病。

1。介绍

美国人口正迅速改变。根据美国人口普查局预测,美国老年人的数量将增加一倍到8000万年的2050;最迅速的增长预计将发生在2010年至2030年之间,当> 65岁的美国人的数量将增加2.8% (1]。“老旧”,或者个人> 85年,最长者的迅速扩张的子群。编号300万1994年,他们代表10%的老年人和总人口的1%;到2050年,估计有1900万人> 85年预计将占24%的美国老年人,和总人口的5%1]。

大约50%的所有手术病人执行>(65年2];根据国家出院调查中,老年患者占39%放电从短时医院和2009年天的住院医疗费的45% (3]。给增加寿命和广义扩张手术指征,老年人可能会占很大一部分预期14 - 47%增加到2020年对手术服务的需求(2,4]。对于外科肿瘤学家,这增加估计对住院病人和门诊病人选择程序的42.7%和25.4%,分别为(5]。

甲状腺疾病和甲状腺恶性肿瘤的患病率随着年龄的增加(6- - - - - -8]。老年人常见的手术适应症包括抗甲状腺机能亢进的医疗管理、压缩扩展由于胸骨后甲状腺肿的症状,怀疑恶性结节需要组织学诊断,或甲状腺癌9,10]。虽然年龄本身并不是一个大手术的禁忌症(8,10),争议仍然存在有关安全的外科干预老年美国人的甲状腺疾病。

2。流行病学

甲状腺功能障碍的老年患者中是很常见的,当不及时治疗,会导致重大的发病率。甲状腺机能亢进,明显的疾病的患病率在老人估计为0.5 - -4%,与亚临床甲状腺机能亢进有流行的3 - 8% (6]。煽动甲状腺毒症最常见的原因包括毒性多结节甲状腺肿(西班牙芒果)和格雷夫斯病11- - - - - -13),有毒的腺瘤和西班牙芒果的患病率随着年龄的增加(6]。虽然许多患者展示经典交感神经过度活跃的迹象,老年病人的比例将与“蒙面”或“冷漠”甲状腺毒症(14,15]。非特异性症状,可以归因于衰老或曾经患有健康问题,例如体重,肌肉无力,食欲不振,和冷漠,可以延迟诊断和可能会影响结果16]。横断面研究涉及3049名患者,> 60年最常报道0 - 2在诊断甲状腺机能亢进的症状(54.4%),在所有年龄组),至少有可能报告≥5症状(14.8%,在所有年龄组)[17]。

甲状腺结节的患病率随着年龄的增加;几乎50%的病人≥65年展示结节超声检查(18),与类似的患病率在尸体解剖进行一般人群(19,20.]。进一步,有一个年龄和甲状腺结节的恶性潜能之间的联系(21,22]。美国癌症甲状腺癌约占1%,据估计0.1%的成年人50 - 70岁有明显临床症状(6]。美国疾病控制中心(CDC)估计将会有56460事件从2012年的甲状腺癌病例和1780人死亡(23]。高分化甲状腺癌(DTC),由乳头状、滤泡,和许特耳氏细胞组织学亚型,占> 90%的诊断;低分化、髓和未分化甲状腺癌占更小的比例的情况下(24,25]。

而女性则受到甲状腺癌两到三倍比男性更频繁,这种性别差异似乎下降在老年患者(26,27]。同时,年龄与发病率的变化和行为有关的甲状腺癌亚型。乳头状甲状腺癌表现更积极地在老年患者中,更频繁的extrathyroidal传播和远处转移(28,29日]。先前的研究调查30504例乳头状甲状腺癌患者的监测、流行病学、最终结果(SEER)注册中心发现颈部淋巴结转移并不影响生存患者< 45岁(),但是他们赋予了这些人的死亡风险增加46%≥45年()[30.]。中分化癌、年龄> 60岁与死因别死亡率增加有关和失败手术根除的31日,32]。

髓样癌,老年人比遗传性肿瘤与零星的密切相关;它还被认为是一个贫穷的预后因子(33]。未分化甲状腺癌是甲状腺肿瘤的2 - 5%,发病高峰在6 7日开出几十年的生命34]。通常出现在甲状腺肿或DTC的设置,这种疾病几乎一致是致命的。

3所示。手术适应症和实践模式

因为风险升高老年病人接受外科手术围手术期的发病率,适应症甲状腺切除术在这个人口往往局限于公开的受压症状或强烈怀疑为恶性肿瘤(8]。朗和Lo西班牙芒果接受全甲状腺切除术的患者进行了研究,发现38.2%的老年患者(年龄≥70岁)压缩作为他们的主要表现症状手术(35]。他们比年轻患者更有可能表明甲状腺功能亢进(分别为30.9%和11.6%,)或最近腺肿大(27.3%和7.9%,)。Passler等人报道称,≥75岁的病人更有可能进行甲状腺手术怀疑或证实恶性肿瘤(52.7%比30.3%,)或受压症状(38.2%和3.1%,),但明显不太可能手术noncompressive良性甲状腺肿(分别为9.1%和66.6%,)[36]。无论是研究过程的类型/程度显著不同年龄组之间。这些发现部分里奥斯等人的支持,他们回顾了591名患者(81例> 65年)接受西班牙芒果治疗(8]。老年患者更有可能比年轻的同行有受压症状(43%比21%,),不太可能对恶性肿瘤(19%比29%,),最近的甲状腺肿增长(分别为1%和6%,),或者病人请求(分别为4%和12%,)。

与DTC患者> 45年≥1厘米大小,目前美国甲状腺协会(ATA)指南建议几乎完全或全甲状腺切除术与辅助放射碘消融(RAI)患者转移或功能性甲状腺残余37]。公园等人用预言家来描述美国老年人的治疗模式与DTC的ATA指南建议手术,意大利广播电视公司。在8899例(45 - 64年:6184;65 - 79年:2271;≥80年:444),78%收到几乎完全或全甲状腺切除术,21%叶切除术,1%没有手术;52%的患者接受辅助RAI (25]。病人≥65年展示了更积极的疾病与多个大肿瘤和晚期疾病,nonpapillary组织学,extrathyroidal扩展(所有)。然而,老年患者不太可能接受几乎完全或全甲状腺切除术,淋巴切除术或放射治疗(所有)。积极治疗老年病人观察接受低于推荐的ATA的所有阶段的疾病;在多变量分析,年龄与不那么咄咄逼人手术(65 - 79年:或- 1.27,≥80年:或- 2.32),未能收到RAI(65 - 79年:或- 1.16,≥80年:或- 2.45)。

类似的结果也出现了矿渣MTC。Panigrahi等人回顾性研究了2033例患者的治疗经验和矿渣MTC使用SEER (38]。在所有患者中()没有局部侵犯或远处转移,只有59%接受全甲状腺切除术和中央颈部解剖室,作为推荐的ATA (39];当按年龄分层,老年患者不太可能接受适当治疗(年龄< 40年:65%,40 - 65年:62%,> 65年:45%,)。多元回归分析、年龄> 65年独立与患者接受护理与ATA的指南(OR: 3.1);kaplan meier生存分析,这与妥协是针对疾病的生存()[38]。

4所示。临床结果

有证据表明从单一机构的分析来支持老年人甲状腺手术的安全性。Passler等人回顾了738名患者的经验(55年龄≥75岁)甲状腺手术在一个5年研究期间(36]。老年人群体更有可能接受治疗甲状腺手术(18.2%比6.7%,)。术后早期并发症的发生率(老年人:25.5%年轻:21.8%),包括低钙血症和喉返神经(RLN)受伤,没有在不同年龄组。没有30天死亡率。值得注意的是,12.7%的老年患者因术后ICU护理;在所有老年患者中,平均术前和保持(洛杉矶)的医院总长度非常长4.3和14.2天,比传统标准。作者承认每个病人接受手术干预,因为一个“绝对必要”,因此代表了一个精心挑选。Seybt等人的post-thyroidectomy经历86年的年轻患者相比(21-35岁)和44岁的老年患者(年龄≥65岁)(40]。而患者并发症和手术细节(包括程序执行)没有提供,瞬态术后低钙血症的利率,真正的声带麻痹,并发症相似年龄组之间。研究由于样本量小,可能没有足够的动力检测有意义结果基于年龄的差异;例如,老年人群体展示了几乎四倍重新接纳率更高,但这是不显著(分别为4.5%和1.2%,)。

幸福等人提出了一系列单一机构的1631病人1673甲状腺手术;患者分为三个年龄组:50 - 60年(725名患者),61 - 74年(685名患者),≥75年(221名患者)10]。在所有组手术最常见的迹象是胸骨后甲状腺肿导致压缩,虽然这是最频繁的病人≥75年()。值得注意的是,老年病人最可能接受治疗甲状腺手术()。血肿形成更为普遍在61 - 74岁的病人比≥75年(),其他并发症和术后死亡组之间没有差别。里夫等人回顾> 60岁的575名患者在一个机构(41]。最常见的操作包括甲状腺叶切除术(185例,32%)和小计甲状腺切除术(148例,26%);病理证实恶性肿瘤的14%。作者报告一个“低”尚可的并发症,频率随着RLN损伤和hypoparathyroidism率分别为1.0%和0.2%,分别。然而,共有68名术后事件被报道,包括需要再次手术的出血、血肿,气管造口术,呼吸系统疾病,心肌梗死、心律失常、癫痫发作。作者断言,这样的一般并发症”这些预期在一个老年人口与多个病理”;然而,这样的事件凸显了固有风险由老年病人接受手术。

在另一个单一机构系列,Rafaelli等人所描述的经验进行了甲状腺手术320例≥70岁(9]。手术的适应症包括双边结节性甲状腺肿(53.5%)、可疑结节/证实恶性肿瘤(28.1%),和毒性甲状腺肿(18.4%);64%的患者出现≥1合并症(72.5%的患者的ASA类II)。术后,23例(7%)病人需要入住ICU管理相应的障碍,和平均洛是3.3天。早期并发症发生在39%的病人,包括104例低钙血症;hypoparathyroidism和永久RLN损伤被认为在1.6%和0.3%的患者,分别。

在279年接受了西班牙芒果总甲状腺切除术的患者在一个单一的机构,朗罗发现,患者年龄≥70岁()更有可能有胸骨后甲状腺肿大(76.4%比24.4%,),大的甲状腺肿大(164.1克和100.5克,),更长的操作时间(148.9分钟和136.5,)、大失血(102.1毫升和66.2毫升,),和更少的甲状旁腺腺可视化(2.9和3.3,)[35]。虽然手术并发症率相似年龄组之间,非手术并发症的发生率较高的病人≥70年(分别为5.5%和0.4%,)。洛也不再在老年患者中(与3.7天,6.4天)。值得注意的是,31日我55岁以上的老年患者ASA类,13 ASA II级,11 ASA第三类。在这些个人,并发症的数量直接相关的总洛:0并存病(4.7天)和≥3并存病(11.0天)。

额外审查的老年甲状腺切除术西班牙芒果是由里奥斯et al . 591例的经验(> 65岁的81名患者)30多年比较(8]。老年患者持续更多并发症(40%和28%,),包括瞬态hypoparathyroidism ()和血肿()。没有并发症8例≥80年。作者得出结论:手术在老年病人西班牙芒果限制性地指示。

其他的调查集中在superelderly,或病人≥80年。米科利等人报道了12名患者(平均年龄81.4岁)接受甲状腺恶性肿瘤的诊断程序或“戏剧性”的证据气道压缩(42]。没有实例,术后出血,RLN损伤,或hypoparathyroidism。发言人梅克尔等人90个连续的患者描述≥80岁(平均年龄83.2岁;范围80 - 94年)接受甲状腺手术,并将他们与一个随机选择的242名年龄在18 - 79岁(平均年龄50.1岁;范围内,18 - 79)[43]。没有提到关于性别差异,身体质量指数,先前的甲状腺手术,主要诊断,或最终的病理。值得注意的是,八旬老人有更高意味着Charlson发病率指数得分(1.08和0.38,)和ASA的分数()。间有较高的并发症(24%比9%,),尽管没有差异的频率thyroid-specific并发症;没有死亡的系列。在多变量分析,年龄并不是与开发相关的并发症。作者在老年人建议避免不必要的手术,更严格的标准应用于甲状腺结节的活检。

5。人口研究:结合临床和经济成果

虽然有些单一机构报告得到了令人鼓舞的成果对于老年人甲状腺手术的安全,最近的群体分析关于短期在老年患者的临床和经济结果分化。

索萨等人使用医疗成本和利用项目全国住院病人样本(HCUP-NIS)研究22848例甲状腺手术在美国2003 - 2004年;有65 - 79岁的4092名患者和744名≥80年(44]。老年是降低总甲状腺切除术的可能性(18-44 y: 44.2%, 45 - 64 y: 41.1%, 65 - 79 y: 36.9%,和≥80 y: 37.1%,在所有年龄和程序),胸骨下的组件(频率增加2.7%和3.7%和6.3%和8.7%,)、疾病的严重程度的增加(),增加的可能性nonelective住院()。发现有明显不同的临床结果。与年轻人相比,老年病人有较高的endocrine-specific和总体并发症和住院死亡率;调整后,他们也不再意味着洛杉矶(所有和更高的成本、职责)。这些发现是superelderly中尤其明显;类似65 - 79岁的患者相比,患者年龄≥80年增加了34%的并发症,住院洛杉矶长60%,增加了28%的成本。这些发现支持的索萨et al .,在分析马里兰卫生服务成本审查委员会数据对5860例甲状腺手术45]。调整后对病人、医生和医院特点,患者年龄≥70岁大大延长了洛杉矶,更多的并发症,更大的总住院费用。

SEER-Medicare链接数据库提供了一个独特的机会来遵循事件癌症诊断和随后cancer-directed手术医疗保险受益人的SEER注册表纵向的方式,通过行政记录和全面的临床数据46]。病人的人口统计信息和并发症,医生和医院特点,肿瘤组织学,指数住院治疗,辅助治疗和并发症的治疗可47]。Tuggle等人研究了计划外的频率在30天内再入院的放电2127名老年患者接受了甲状腺癌甲状腺切除术在这个数据库46]。185年,171名患者(8%)需要再次入院出院后的平均时间15.8天。这些经历在指数住院并发症(22%)更有可能需要计划外重新接纳;再入院治疗最常见的原因是endocrine-specific并发症(47%),其次是“其他”(25%)和肺部并发症(17%)。平均洛杉矶所有意外发生率为3.5天,平均费用为5921美元。病人又有显著增加的死亡风险在一年(分别为18%和6%,),尤其是那些经历了与肺病相关并发症(38%)。调整后,转移性疾病,并发症的数量增加,长指数洛杉矶,≥1术后并发症的独立索引住院与计划外重新接纳。

Tuggle等人还研究了门诊随访的效果在计划外重新接纳。在1131名患者(53%)被一个医疗服务提供者(全科医生或专家)住院治疗出院后指数(平均访问时间:13.6天),有一个重新接纳的可能性明显低于那些没有提示医生随访(分别为5.1%和11.4%,)[46]。因此,作者强调连续性的重要性在过渡从住院病人门诊医疗设置,尤其是高危老年患者再入院治疗。

6。讨论

外科手术老年患者的管理提供了一个独特的挑战,包括克服妥协获得适当的保健和高容量的外科医生,和增加病人的复杂性和严重性疾病(44]。迄今为止,绝大多数关于老年患者的治疗结果进行甲状腺手术的研究基本上局限于大容量的单一机构的经验,三级护理中心。毫不奇怪,许多这些小系列的展示了最好的结果;先前的群体分析划定一个积极的外科医生和医院的情况下增加体积和病人之间的联系结果,包括那些对孩子进行(48,孕妇49,50),和老年人51]。甲状腺手术的老年人口,代表国家数据库支持这一概念的使用(44,45]。因此,小型系列出版的案例可能低估了真正的风险平均手术的老年患者甲状腺病理,可能限制外部有效性。

使用HCUP-NIS数据库,索萨等人发现,在所有年龄组(18-44 y, 45 - 64 y, 65 - 79 y,和≥80 y)执行> 100甲状腺切除术的外科医生们有更短的洛杉矶和较低的并发症发生率比之举的同事(44]。当患者按年龄分层和并发症,老年人和superelderly病人甲状腺切除术,大容量的外科医生(≥30例/年)短洛杉矶和lower-complication率比少量患者手术的外科医生;大容量的外科医生也有较低的总成本在所有组除了健康superelderly病人。这些结果superelderly多种并发症,患者中尤为显著,高容量的外科医生拥有较低的并发症比他们少量的同事(11%比25%),更短的洛杉矶(2.2和7.7天),和较低的总成本(5140美元和12541美元)。

尽管有这些发现,少量外科医生继续执行绝大多数甲状腺手术,尤其是老年病人。使用数据从1988 - 2000 HCUP-NIS,桑德斯等人发现,82%的甲状腺切除术都是由外科医生的实践由< 25%内分泌过程;外科医生组成的实践> 75%内分泌过程执行只有3%的所有甲状腺切除术(52]。索萨等人发现,不仅最低体积外科医生(1 - 9例/年)占最大比例的甲状腺切除术在所有年龄组病人检查,但这一趋势增加与患者年龄(18-44 y: 47%, 45 - 64 y: 46%, 65 - 79 y: 52%,和≥80 y: 58%,);外科医生执行> 30甲状腺切除术/年,反向趋势指出(18-44 y: 29%, 45 - 64 y: 29%, 65 - 79 y: 23%,和≥80 y: 16%,)[44]。这是一个发现问题,可以部分地解释的结果在全国范围内接受甲状腺手术的老年患者似乎不如选择大容量机构军团。

大多数单一机构发表的病例分析没有发现年龄对甲状腺手术的风险的影响。然而,考虑到他们的小样本大小,因此相关II型错误的风险,这些研究可能是动力不足充分测试感兴趣的假说。动力不足的研究,经常不能计算或报告的权力分析,普遍在外科文献[53- - - - - -55]。在手术的随机对照试验文献,Maggard等人发现,只有38%的人表示样本大小的计算;在所有的研究中,81%没有足够大的样本容量检测结果差异,20%与55%的这些研究样本量要求增加10倍(55]。

观察性研究比较不同治疗策略的有效性或安全评估可以通过指示(存在混淆56]。分析工具,如倾向分数被雇佣越来越多的外科医疗服务研究占剩余选择性偏差,特别是当感兴趣的结果非常罕见,发病率和死亡率可在内分泌外科手术(57]。作为循证实践将继续推动临床和手术决策,关键是要理解的力量结论可以从研究关于手术的结果。

甲状腺手术老年患者提出了不同的风险;在全国范围内,这些个体的临床和经济结果对于许多似乎妥协与年轻患者相比。甲状腺手术在这个人口应该有选择地应用,之后进行细致的术前医疗优化。由于外科医生案件和术后发病率之间的关系,强应考虑老年病人的转诊高容量的外科医生,尤其是患有复杂或恶性甲状腺病理。也应该注意确保老年患者的外科治疗遵循当前的实践指南,和积极的术后随访应该标准化,以最小化成本的风险,意外的医院再入院。未来的领域分析可能包括进一步澄清在这个人口甲状腺手术的适应症,以及结果等措施长期生存和生活质量。