文摘
补充相关文献有限,我们回顾性比较消融和疾病的结果在高危分化型甲状腺癌(DTC)患者接受放射碘甲状腺残余消融得益于重组人促甲状腺素(rhTSH)与甲状腺激素撤退/代扣(失业)。我们组是连续45 antithyroglobulin抗体(TgAb)负,T3-T4 / N0-N1-Nx M0成年人熔化的活动三个转诊中心高。消融成功组成- (< 1μg / L)刺激血清甲状腺球蛋白(Tg)和TgAb缺失或< 0.1% scintigraphic甲状腺床吸收。“没有证据表明疾病”(NED)由负如果/ Tg和可疑的颈部超声刺激或病理成像或活检。“顽疾”未能实现内德,“复发”NED地位的损失。rhTSH患者()≥45岁,高级阶段(次数多了),但在其他方面没有不同于失业的患者(在基线。rhTSH患者明显出现成功切除相比,失业的患者(83%比67%,)。在各自的3.3年和4.5年的意思是跟进(),NED实现更多(72%比59%)和持续的疾病少rhTSH患者(22%比33%)(比较)。rhTSH刺激与至少尽可能好的结果是失业的高风险DTC患者的消融。
1。介绍
甲状腺手术后的残余消融与放射碘(131 -碘,131年我)在分化型甲状腺癌(DTC)患者低风险已经引起相当大的争议(1]。然而,当前的指南和共识强烈支持过程在高危患者(2,3]。
促甲状腺激素(TSH)的高度被认为是必要的优化烧蚀放射碘吸收和有机化作用2]。传统方法获得这样的海拔从内部,通过甲状腺激素撤退或预提(失业),合成甲状腺功能减退。可用另一种失去,我国自2001年以来,阿根廷,通过重组人类外生TSH升高TSH (rhTSH)管理2,4- - - - - -8]。
许多出版的比较(4,9- - - - - -16)已经证实rhTSH-aided消融达到根除残余率高不统计上不如那些获得THW-assisted消融。同时,相对于失业,rhTSH使用避免甲状腺发病率,改善患者生活质量(4,14,15,17- - - - - -19]。失业相比,rhTSH使用也减少extra-thyroidal辐射(20.,21),改善安全(22]。此外,许多出版比较记录统计上没有不同,适度的DTC rhTSH——或者THW-aided消融后复发率(9- - - - - -11,14,16,23]。rhTSH购置成本相对较高。然而,文献表明,从社会和病人/家属的角度,这些成本可能是利益平衡的医院住院时间短(这个变量是由全身剂量率),较短的缺席工作,改善工作性能。这些优势euthyroidism的保护,因此,相关的认知和生理功能,当使用rhTSH [24- - - - - -28]。一项研究也表明,从制度的角度来看,rhTSH收购成本可能至少部分地抵消了增加“病人吞吐量,”也就是说,更有效地使用放射碘治疗的房间(28]。
然而,多数病人在出版物关于rhTSH-assisted与THW-assisted消融low-intermediate手术后的DTC复发风险;只有两组发表了比较的两个模式对根除残余和疾病持续或复发全部或部分关注高风险DTC (9,29日- - - - - -31日]。
更大,更多的入侵主要肿瘤通常描述高危疾病可能呈现完整的癌症切除更加困难。高级阶段DTC也可能与恶性肿瘤的风险增加有关。因为这些挑战,重要的是比较的结果在手术后的高风险的设置与THW-aided rhTSH-aided和消融。因此,我们进行了回顾性分析。
2。材料和方法
2.1。端点、病人和道德
我们检查了消融成功和疾病后的中期随访结果根据TSH制备方法连续消融在45个成年人熔化的任意三个阿根廷转诊中心从2002年3月到2009年6月。这群初始T3-T4 / N0-N1-Nx M0分期根据美国癌症联合委员会/联盟国际反对le癌症(与/ UICC)系统,第六版(32),检测不到antithyroglobulin抗体(TgAb) immunometric化验消融的时候。所有T3患者总入侵,整个队列高复发风险根据拉丁美国甲状腺协会(背阔肌)分类3)和中间或高度风险根据美国甲状腺协会(ATA)分类2]。证实了M0地位postablation全身闪烁扫描法(WBS)。
所有患者完全thyroidectomized专业中心。36(80%)也接受淋巴结解剖。在10的36(28%的子群),中央和侧颈部解剖时执行intrasurgical anatomopathological冰冻切片分析证实淋巴结转移。在剩下的26个36(72%的子群),中央颈(VI)解剖主要是表示T3身份确认后,可疑淋巴结指出在手术时,或者当两种情况下开门。
根据手术后的组织学分析,7的26例最终发现微观中央淋巴结转移。因此,36例接受淋巴结解剖,17日或47%,最终已经确认节点的参与。
45岁患者在整个群体中,消融被rhTSH辅助(Genzyme Thyrogen,促甲状腺素阿尔法,剑桥,妈,美国)在18(40%)和失业在27 (60%)。rhTSH和失业之间的选择是根据医生和病人的偏好和个性化的病人的情况。18 rhTSH患者、适应症等制备包括一般身体状况不佳或先进的年龄(),病人的偏好(),通常由于为了避免甲状腺发病率或减少从工作或学习时间错过了,抑郁(),或心脏疾病()。
表1(一)和1(b)总结关键治疗组患者基线特征。rhTSH年轻患者平均十年在DTC诊断比失去同行,一个统计上的显著差异。尽管如此,rhTSH组比例要大得多的病人≥45岁(表1(a))。此外,尽管没有显著的组间差异,当T、N作为单独的类别分类被认为是所有年龄段的病人(表1()),≥45岁的患者往往有更高级的T和N分类,因此,后来与/ UICC阶段,rhTSH组比失业的组(表1(b))。rhTSH患者类似于失业的同行对所有其他测试基线变量。
制度审查委员会批准了这项研究。
2.2。消融协议
我们使用消融协议固定放射碘活动基于最初的疾病的程度,没有调整根据TSH准备。100患者通常收到3.70 GBq (mCi)131年我与总T3疾病扩展超出了甲状腺囊和N0状态,5.55 GBq 150 (mCi) T3 / N1a-N1b疾病,和7.40 GBq 200 (mCi) T4肿瘤。T4患者()收到第二次治疗131年我活动(平均值±标准偏差(SD)GBq [mCi]), rhTSH-aided在所有的情况下,平均数±标准差个月后消融。low-iodine饮食从放射碘前一周规定政府通过两天之后。Pretherapeutic尿碘检测不是常规;然而,患者查询碘过量暴露于可能的来源,在任何情况下并没有报道,但理由推迟131年我管理。
减少光化性甲状腺炎的风险管理大量的放射碘笨重的残留,我们评估preablation残留甲状腺大小在某些患者()的甲状腺手术的外科医生用专业知识我们是陌生的。在这些患者中,3.7兆贝可(100μCi)131年我示踪活动前的第二天,并确定了宫颈百分比吸收前烧蚀活动管理(33]。吸收3%以上-5%标准的考虑再次手术减少烧蚀活动或推荐,但没有见过。
Posttherapy WBS进行消融后5 - 7天,任何第二放射碘治疗。
2.3。TSH准备
rhTSH被连续两个每天0.9毫克肌内注射,与示踪活动(适用时)管理的第二个注入和烧蚀活动或第二放射碘治疗(T4)管理~第二次注射后24小时。rhTSH而患者euthyroid抑制TSH,接受左旋甲状腺素,除了这种激素一度撤离,从2天前通过放射碘治疗后2天的管理,减少碘干预的风险(34]。
失去由至少3周没有甲状腺激素,从甲状腺切除术。放射碘管理后,间隔,在所有情况下与TSH水平高于50个人/ L。
2.4。甲状腺球蛋白(Tg) / TgAb测量
对Tg和TgAb测量采集样本后5天中的第一个rhTSH注入rhTSH集团和烧蚀放射碘当天政府在失业的群体。Tg和TgAb水平评估的三个参考实验室(根据中心),使用两种商业immunometric化验;使用相同的实验室和试验在病人的随访。Tg分析由Elecsys Tg的电化学发光免疫测定(罗氏诊断GmbH,曼海姆,德国),0.5μg / L检测极限,或2000 Tg Immulite Chemiluminiscence化验(西门子公司、洛杉矶、钙、美国),0.2μg / L分析灵敏度。TgAb化验组成的Elecsys Anti-Tg电化学发光免疫测定(RSR有限公司,Pentwyn、加的夫、英国),或2000 Immulite Anti-Tg Ab化学发光immunometric试验方法(西门子)。对于TgAb化验值> 20国际单位/毫升被认为是积极的,并呈现Tg测量无法翻译的。
2.5。后续评估包括消融成功
图1代表我们的协议初始治疗和随访。消融后,所有患者开始(失去组)或重新启动(rhTSH组)抑制甲状腺激素治疗(目标TSH:个人/ L p < 0.01)。
烧蚀状态评估使用rhTSH-stimulated Tg测试和rhTSH-stimulated诊断WBS (dxWBS;150年兆贝可(4 mCi)活动)进行6 - 12(平均±标准差)个月后消融。消融成功被定义为负面刺激Tg (< 1μ缺乏TgAb g / L),加上缺失或< dxWBS甲状腺床吸收0.1%。
颈部超声(美国)使用一个11 MHz线性阵列换能器进行消融后每6个月。可衡量的刺激或如果患者Tg,可疑的脖子上我们发现,在后续进行了形态或功能成像,包括电脑断层扫描(CT) (rhTSH组(39%);[48%]失去组)或18-fluorodeoxyglucose正电子发射断层扫描(正)(rhTSH组(33%);失业的集团)(15%)。所有ultrasonographically可疑结节≥1厘米直径进行了细针吸活组织的测量Tg送气音。
2.6。疾病状态的定义
我们定义的疾病状态根据最新的背阔肌(3)和ATA指南(2]。患者“没有证据表明疾病”(NED)如果和刺激Tg - (< 1μg / L), TgAb负(< 20国际单位/毫升),脖子上我们没有可疑的迹象,也没有病理发现其他成像(WBS,摄影,CT,正子,或任何其他形式)或任何活检标本。然而,一个刺激患者Tg测定≥1≤2μg / L没有额外的DTC的迹象被认为有不确定的状态,直到后续刺激Tg测量成为负面或超过2μg / L;后者的增加被认为是一种疾病的迹象。患者从未达到NED地位被划分“持久的疾病,而那些失去NED状态被定义为“复发性疾病。“疾病被列为当地网站(甲状腺床),淋巴结转移(细针穿刺活检证实了积极的细胞学),遥远(转移成像证实了),或未知(“生化”)(刺激Tg > 2μ没有结构疾病的证据)g / L。
2.7。统计数据
数据表示为均值±SD除非另有注明。分类比较了使用卡方测试的确切概率法在适当的时候。使用SPSS分析软件(版本15.0.0:SPSS, Inc .)、芝加哥,美国)。P值被认为是具有统计学意义。
3所示。结果
表2提供关键数据关于消融治疗组和消融成功。平均而言,治疗组没有对于烧蚀活动不同,患者的比例在不同的活动类别或接受第二次治疗,累计活动或消融和消融成功评估之间的时间间隔。然而,成功的残余消融在rhTSH组的比例明显大于失业的组(分别为83%和67%,)。
表3强调了疾病状态结束时根据治疗组随访。平均随访时间大约是3 1/3年rhTSH组和超过一年,在失业的群体,一个统计上的显著差异()。rhTSH病人获得NED地位更经常和显示持久的疾病更少往往比失业的同行。组复发率方面没有什么差别。没有病人TgAb或接收超过计划开发一个病人(T3)或两个病人(T4)烧蚀放射碘治疗随访中。
持久性和复发的网站似乎在治疗组大致相似的分布;所有淋巴结复发的影响,没有结构性的证据遥远的复发。次递归检测在rhTSH患者和22个月19和20个月,分别在失业的患者失去NED地位。患者颈部淋巴结转移或复发发生在颈部淋巴结。病人评估几个月后再次手术rhTSH-stimulated Tg测试和所有生化持久性没有结构性疾病最新的后续的证据。
4所示。讨论
回顾性分析DTC患者具有高复发风险但没有已知的远处转移有三个主要发现关于rhTSH与失业的刺激放射碘甲状腺残余消融。rhTSH使用首先,消融的成功率显著提高,其次,更频繁的疾病有利的中期结果,也就是说,更频繁的NED地位和少持久的疾病。第三,尽管我们群的高危状态,TSH制备方法似乎与适度的中期复发率没有统计学差异。值得注意的是这些观察的上下文:两倍以上的比例rhTSH组比失去的组≥45岁(78%比37%,表1(一))和rhTSH≥45岁的患者往往有更高级的T和N阶段失去同行相比(表1组(b)),即使当T之间没有显著性差异作为单独的类别或者N阶段被认为是所有年龄段的病人(表1(a))。
我们的发现证实那些Santa Casa贝洛奥里藏特(9)和纪念斯隆凯特林癌症中心(MSKCC)组29日- - - - - -31日的数值相似或统计上不不同的或上级消融成功和疾病的结果率与rhTSH与失业的准备初始高风险DTC患者的消融。关于消融成功,贝洛奥里藏特调查人员指出各自80%和79%利率(68%和67%的患者μg / L rhTSH消融)()和失业的子组()的一个比我们稍低风险组(T3 / T4 N0-N1但没有病人)(9]。MSKCC调查者报道各自16%和9%的“优秀”反应初始治疗和各自的13%和7%利率的“可接受”响应rhTSH ()和失业的子组()最初的ATA高危患者的分类;这些比率没有显著差异(30.]。我们的消融成功率是83% rhTSH集团(失业的组)和67% ()(表2)。应该指出的是,MSKCC“反应初始疗法”变量包含一个更长的postablation随访(2年)比我们或巴西调查人员的“消融成功”变量(6 - 12和9 - 12个月,resp)。此外,贝洛奥里藏特和MSKCC团体包括超声结果的评估响应消融或“初始治疗,而我们没有。
对疾病的结果,贝洛奥里藏特调查人员观察数值相似,rhTSH持久性9-12-month疾病发病率较低的患者()和失业的患者()的M0 postablation WBS状态确认:7.1%和7.7%。后大概更长时间随访(中位数不报道最初的ATA高危患者,但9年的整体人群(MSKCC集团])指出统计不是不同疾病结果rhTSH和失去最初的ATA高危患者状态:NED 17.1%, 82.6%的疾病持久性、rhTSH患者复发率0%和15.2%,83.7%和1.1%,分别在失业的同行。在我们的研究样本,~ 3.3年的随访时间是rhTSH失业的病人,病人和~ 4.5年NED率高(72%比59%,)和疾病持续率显著降低(分别为22%和33%,rhTSH组(表)3)。消融成功和疾病预后的差异在贝洛奥里藏特,MSKCC,和我们的组织可能由一个或多个(1)不同的随访时间;(2)noninclusion我们发现在消融成功标准;(3)缺乏T4病人在贝洛奥里藏特组;(4)仅包含N1的患者尤其广泛颈部节点参与MSKCC队列;(5)稍高(~ 700兆贝可,~ 19 mCi)的意思是累积的131年我活动在我们的病人比在贝洛奥里藏特同行,也许还MSKCC初始ATA高危患者(平均累积活动不是后者小组报告,但500年~兆贝可(~ 14 mCi)降低整体MSKCC比在我们的队列研究样本)(9,30.]。
我们的研究应该注意的局限性。其中有其回顾性质与贝洛奥里藏特和MSKCC研究(共享),相对较小的病人群体,相差的平均随访时间治疗组。关于第一个局限性,我们rhTSH和失业的病人却非常相似测试基线和治疗特点;关键特征显著不同(比例≥45岁的患者,与/ UICC阶段)大概会喜欢失业的群体。关于后续的长度,平均显著短于rhTSH病人(表3),人们会预计这种差异主要是观察到的DTC复发率有关,治疗组之间没有差异,而不是NED或疾病持久率,有利于rhTSH不同。
5。结论
在一群成年患者转诊中心的背阔肌和ATA初始高风险DTC没有远处转移,rhTSH-stimulated放射碘甲状腺残余消融与消融成功率显著大于THW-aided消融。另外,中期随访后,rhTSH刺激与更频繁的NED状态,大大减少频繁的疾病的持久性,并统计不不同,DTC复发率低。这些结果表明,患者和临床医生不必考虑初始疾病分类的选择TSH准备手术后的消融在DTC没有远处转移;这些观察应该是前瞻性的证实。
确认
编辑工作本文作者之一,r . j .马洛的支持,和甲状腺研究的期刊文章处理/开放获取费用全额支付,通过从Genzyme资助,赛诺菲安万特公司rhTSH制造商。没有额外的拨款支持或其他资金目前收到任何商业来源分析和纸。r·j·马洛已收到并接受Genzyme的支持额外的手稿编辑工作。f . Pitoia、e·n·福尔和d Schwarzstein收到酬金作为Genzyme的顾问和扬声器。其他作者声明没有潜在的利益冲突。