文摘
儿童和青少年甲状腺癌通常是一个主要关心医生,病人,和父母。争论关于临床表现的侵略性和理想的治疗方法仍是科学界。当前建议和分期系统是基于数据生成的成人的研究,这可能会导致在某些情况下‘超以及来自他人。理解不同的生物学、临床过程,结果在这个人口对治疗决策是至关重要的。本文评估了生物学、临床表现、复发和总体生存以及分期系统在儿童和青少年分化型甲状腺癌。
1。介绍
明显的甲状腺结节可以诊断在4 - 7%的成年人口。高分辨率超声波能够检测结节大约19%的成年人口,人口达到67%女性和老年人等风险较高(1]。考虑到解剖系列,这流行率可以达到50%。虽然常见,但只有5%是恶性(2]。
甲状腺癌是一种罕见的病理学在童年和青春期负责1.5 -3%的癌这个年龄段在美国和欧洲3]。如成人,分化甲状腺癌是最常见的,尤其是乳头状癌。在这个人口、年龄、甲状腺疾病家族史和辐射是非常重要的因素已经所示各系列(4- - - - - -6),特别是在切尔诺贝利事故之后,当一个大幅增加甲状腺癌的发病率在儿童暴露于辐射记录(7]。
举办儿童和青少年甲状腺癌仍然是一个有争议的问题。为了避免超,风险分类系统,精度最高的,用于识别患者应该更为保守的或更积极的方式对待。
当前的治疗推荐总甲状腺切除术是紧随其后的是放射碘治疗,根据响应好,无病存活率高年龄组。然而,许多作者问题的侵略性治疗这些患者的长寿命和高剂量的放射碘长期并发症。
这个修订的目的是评估儿童和青少年的初始治疗方法与DTC关于手术,辅助治疗,暂存。
2。疾病的流行病学
儿童临床明显的甲状腺结节的发病率大约在1 - 1.5%。然而,在青少年中,患病率可能达到13% (8]。与成年人相比,儿童有四次大的恶性肿瘤诊断甲状腺结节时的风险。在美国,有大约350人不到20岁每年接受甲状腺癌的诊断(9]。在巴西,发生率可达2%的小儿癌症数据库根据美国国家癌症研究所(10]。
除了一种罕见的疾病,甲状腺分化癌约占0.5 -3%的恶性肿瘤在儿科人口8]。此外,甲状腺是最常见的一个网站第二原发肿瘤的儿童接受体外放射治疗颈部其他肿瘤的治疗。
甲状腺癌的发生在儿童早期是非常罕见的。在文献中,有孤立例分化型甲状腺癌在新生儿和婴儿年龄小于1岁(11,12]。
此外,甲状腺癌的发病率随年龄的增加而增加。在随后一系列与235名儿童和青少年玛丽亚Skłodowska纪念癌症中心肿瘤研究所的甲状腺癌,5%被诊断为6岁以下,10%,7 - 9年,10岁后大幅增加。男孩和女孩之间的差异被认为更清楚后(13 - 14岁13]。预言家的最新记录队列(监测、流行病学与最终结果)从一个不到20岁组1753例确认该女孩的发病率(0.89例/ 100000女孩和0.2例/ 100000男孩)(14]。
3所示。风险因素
在过去的60年,甲状腺癌的发病率在儿童年龄段呈现两个明显的峰值。第一次发生在1950年由于使用辐射治疗常见的儿童的条件等头癣、痤疮、慢性扁桃体炎和胸腺增生(15,16]。在这些情况下,平均10 - 20年后被诊断为甲状腺癌,但与风险坚持直到40年后。当颈部照射和甲状腺癌之间的因果关系成立,这种做法被废弃导致减少发病率在这个人口(11]。这些数据导致接受电离辐射,一个风险因素为甲状腺癌的发展(17]。同样,其他儿童恶性肿瘤的体外放射治疗也会增加甲状腺癌的发病率在这个人口(18- - - - - -20.]。
第二个发病高峰发生在1990年代中期东欧部分地区的代表在1986年切尔诺贝利核事故发生(4- - - - - -6]。第一个病例诊断大约4 - 5年后,特别是5岁以下的儿童接触的时候(4,21]。大约75%的这些病例是暴露在放射性尘埃从出生到14岁的时候,和大多数其他25%的14 - 17岁的时候接触(21]。切尔诺贝利事故证实儿科人口的灵敏度越高,辐射的影响相比,成人(22]。
电离辐射对甲状腺的影响仍然是科学界的极大的兴趣。英国儿童癌症幸存者研究(bcc)是一群17980的病人随访平均为17.4年,到目前为止,其主要目标是确定第二原发肿瘤的发生。甲状腺癌的百分之八十八在接受放射治疗的患者被发现覆盖宫颈区域。甲状腺癌的风险较高的病人治疗何杰金氏病(RR 3.3 ": 1.1 - -10.1)和非霍奇金淋巴瘤(RR 3.4 ": 1.1 - -10.7)23]。
4所示。演讲在童年
关于临床表现,一些在儿科人口明显不同的特征。
首先,患者肿瘤体积往往是大不到20岁的患者相比,诊断20至50年(24]。齐默尔曼等人已经显示,在1988年(25),新诊断肿瘤大于4厘米在36%的儿童和15%的成年人和9%的儿童不到1厘米而不是22%的成年人。串联只考虑乳头状癌患者,只有1.5 - -3%的肿瘤在诊断(小于1厘米大小26,27]。
此外,可能是因为甲状腺体积更小的儿童,早期甲状腺囊和周围组织的参与(28]。因此,microcarcinoma的类别(包括肿瘤不到1厘米),常用的成人,儿童应避免,因为1厘米肿瘤构成一个非常重要的发现在这个年龄段。
其次,multicentricity也更频繁地发生在小儿年龄,尤其是在乳头状癌亚型(29日,30.]。此类疫情已经被认为是多克隆在大多数情况下(31日]。这是特别重要的,因为它可以用作一个论点支持全甲状腺切除术为这些病人主要手术方法。
第三,儿科患者有更高的概率颈部淋巴结转移及远处转移(21,32]。在一系列在梅奥诊所与乳头状甲状腺癌1039例,颈部淋巴结中发现90%和转移距离大约7%的儿童和35%的宫颈癌淋巴结转移和2%的距离在成人(25]。在一项研究由我们组有65儿童和青少年,发生淋巴结转移的诊断是61.5%,当地入侵39.5%,和远处转移29.2%,他们所有人在肺部(33]。诊断方法改进,分化型甲状腺癌的临床表现儿童年龄随时间发生了变化。回顾了密歇根大学的比较与确诊患者诊断在1936 - 1970之间的1971年和1990年显示最近病人诊断淋巴结的转移发生率较低(36%比63%),更少的地方入侵(6%比31%),和更低的肺转移发生率(6%和19%),反映出早熟诊断几十年来,由此更好的预后,特别是如果10岁以上的34]。
儿童最常见的远处转移是肺癌骨转移的几例描述(12,35和中枢神经系统转移的12,36]。
组织学亚型遵循一个分布类似于成人:90 - 95%的乳头状癌和5%的滤泡(9,37,38]。低分化肿瘤岛和未分化是极其罕见的38]。
5。普遍存在的突变和NIS的表情
甲状腺癌的一个重要区别在儿童和成人时代的高患病率有关碘化钠转运体的表达(NIS)在转移焦点发现儿童(39- - - - - -41]。没有刺激的TSH, NIS的表达中检测不到65%的乳头状肿瘤患者和56%的滤泡不到20年(39]。相比之下,NIS的表达缺失或可以忽略不计,90%的分化癌在成人中,要么当搜索用逆转录聚合酶链反应(40)或通过免疫组织化学(42]。
NIS在儿科人口的更大的表达式的结果更大的响应性放射碘治疗和预后更好。在年轻患者,复发风险增加那些不表达的蛋白质NIS相比,它(的人39]。因此,NIS表达程度与放射碘贪欲的转移(43和临床复发率低44]。
关于这些肿瘤的分子生物学,显然RET-PTC重组发生在儿童比成年人更频繁,特别是在核辐射肿瘤。Chernobyl-associated PTC的初步研究发现RET / PTC-3辐射诱导的童年中最常见的RET重排PTC (45- - - - - -49]。然而,Pisarchik等人发现,29%的成人和儿童PTC在白俄罗斯实际上包含RET / PTC-1重组(45]。这是假设的增加频率RET / PTC-1重组的成年人可能与更长的潜伏期在这些情况下。此外,患者RET / PTC-3重组更早确诊切尔诺贝利事件后(45]。来自等人报道,在美国71%的零星的PTC的儿童和87%的PTC的儿童生活在受辐射污染地区的白俄罗斯包含RET致癌基因重组的情况(50,51]。
除了RET / PTC重组,其他团体提出的免疫组织化学超表达了与高复发率有关儿童和青少年(51),除了免疫组织化学进行靶向治疗的血管内皮生长因子(52)和端粒酶,然而,没有明确的结果53]。
在滤泡癌的情况下,这两个最常涉及的基因将RAS和PPARγ,和他们的重排可能作为触发转换的腺瘤癌(54]。然而,很少有人知道它在这种肿瘤的预后中的作用。
6。预后
这些肿瘤的预后小时候是一个非常有趣的问题。尽管拥有更大的复发率与成年人相比,生存似乎更好(55]。Mazzaferri和Kloos系列16.6年的跟踪,发现了复发率,不到20岁的患者约40%,而那些20多岁的复发率(20%24]。相比之下,生存大于成年人。在明斯克研究与群体的741名患者,5年存活率为99.3%和98.5%,10年儿科人口(56]。
年龄似乎是一个非常重要的甲状腺癌的预后因素。儿童和青少年通常归类为有更好的预后,分类和45岁以下的所有病人。然而,Lazar等人表明,不到10年,主要是青春期前的,预后差年长的病人和更高级的青春期的阶段(34]。
7所示。治疗
无论如何,乳头状、滤泡性肿瘤的生物治疗方法是非常相似的两种亚型的肿瘤(12,55]。以及在成人中,分化型甲状腺癌的治疗是基于组合的三种治疗方法:手术,与左旋甲状腺素激素替代,放射碘治疗。从叶切除术手术可以改变总甲状腺切除术以各种方式伴随着颈部淋巴切除术。最新的指南建议全甲状腺切除术,主要为大的肿瘤,1厘米(24,57,58)与宫颈解剖的中央或横向间隔块如果淋巴结转移被认为在术前造影或手术。主要手术并发症包括持久hypoparathyroidism和喉神经损伤可能导致大范围的临床后果:从嘶哑总声带麻痹,需要明确气管切开术(59]。
完全或几乎完全甲状腺切除术后,剩余的腺的体积应小于2 g的颈部超声表现在手术后一个月(55]。
甚至全甲状腺切除术后,一些放射碘在甲状腺吸收床。一般来说,这种现象是分配给其余正常甲状腺细胞留下的外科医生来保护周围的神经和浆果的韧带。但是,由于multicentricity和转移性疾病在儿童年龄段更常见,此类疫情的可能性不能排除恶性细胞。因此,大多数社会推荐放射碘消融在绝大多数患者45岁以下但是没有一个让儿童和青少年(具体建议55,58- - - - - -60]。然而,放射碘治疗应该用于补充,而不是替代,总甲状腺切除术。消融的成功大大降低病人在接受少广泛的手术,如几乎甲状腺切除术(24,61年]。在大多数情况下,一个剂量的放射碘治疗能够实现完整的消融;然而,这个过程可能需要重复第(通常6 - 12个月后62年]。一些变量似乎影响甲状腺残余的成功消融和最重要的一个似乎是低风险患者的淋巴结转移的存在(33]。然而,对实现成功消融的预后意义与第一剂量的i - 131在分化型甲状腺癌患者。Mazzaferri Jhiang表明,成人患者成功消融有更好的预后比那些失败:十年后无病存活率为87%和49%;此外,甲状腺癌相关的存活率为93%和78% (63年]。另一方面,梅奥诊所的研究并没有显示出重大影响总体存活率和复发率(25,64年]。
第三形态是甲状腺激素替代治疗。这与甲状腺激素抑制治疗被认为是减少风险的增长或肿瘤扩散引起的TSH (65年]。在儿童和青少年仍然正在增长,有几项研究,保证这种方法的有效性和安全性,特别是关于他们最后的高度,只要小心控制(55]。
长期抑制的治疗可能产生的副作用包括骨质疏松和心血管疾病,尤其是左心室肥大(65年,66年];这些都是影响记录在成人。
8。放射碘在童年和其副作用
放射碘治疗小儿年龄应该最好是服用胶囊形式,与一个止吐剂药物,为了确保活动管理已经被完全吸收。
碘131治疗可能导致暂时失去唾液流动和变化的味道在高达30%的情况下(59]。然而,永久口腔干燥是罕见的。从放射碘治疗最严重的副作用是辐射诱导白血病发生在1的26个治疗患者与儿童和青少年在荷兰举行的一项研究[59]。另一个问题是肺纤维化,可能发生在1%的情况下,主要是在那些有弥漫性肺转移。作用是剂量依赖和通常都是出现在患者接受多个治疗总剂量超过600 mCi (59]。
光化性sialoadenitis是常见的,但通常是可逆的(67年]。这种并发症更频繁的在缺乏iodine-avid转移和离散甲状腺残余,放射碘的情况下更大的可用性唾液腺(34,67年]。一个过渡损伤精子形成的34,67年,68年)是观察消融治疗后高剂量的碘131。永久性不孕可能与积累高剂量(69年]。通常的生产睾酮是保存68年,69年],虽然海拔LH可能发生[69年]。在女性,FSH的增量和可逆的月经变化(68年,69年]甚至不孕和早期的更年期69年高剂量的放射碘后)可能发生。
而吸收的最大剂量性腺5 mGy / mCi, Maxon推断,永久不育并不发生在剂量高达300的女性mCi碘- 131和发生在不到10%的男性同样的剂量。800剂量的mCi或更多,不孕会上升60%的女性和90%的男性多(69年,70年]。
在青春期的男生,放射碘也会导致数量减少,影响精子质量导致不孕,可能短暂或永久71年]。
9。争议
即使今天获得的所有知识,这些患者的理想方法的争议仍然存在。缺乏研究证明真正好处在这些患者的总生存期比较不同治疗模式有助于这个讨论。像梅奥诊所提倡保守治疗(考虑到部分没有辅助放射碘治疗甲状腺切除术)的可能性使用作为参数1.7%死亡率的观察经过28年的监测和30年58 3.4%的复发患者在诊断17年,只有38%接受全甲状腺切除术和17%的放射碘治疗辅助,也就是说,一个好的进化即使没有传统推荐强化治疗(25]。
那些喜欢的主要论点更积极的方法是基于研究和长期随访分析无病存活率和复发率。例如,食物等,在这个单变量分析,表明当地儿童复发率减少从42%增加到6.3%时,放射碘进行辅助治疗()[72年]。
创建的应用程序当前的暂存系统国际抗癌联盟(与/ UICC)基于TNM和年龄是适合所有类型的肿瘤包括甲状腺(73年),为了规范tumoral扩展描述(73年]。然而,在甲状腺癌,TNM分期不考虑几个额外的演变和预后影响因素,所以有能力有限的预测结果在某些情况下。因此,其他几个分期系统被提出在试图达到一个更好的精度,其中包括:CAEORTC,年龄,艾姆斯,狼牙棒,ATA。(58,74年- - - - - -77年]。这些系统考虑因素确定为预测结果的回顾性研究,通常考虑的存在转移,患者的年龄、肿瘤部位的程度。然而,他们中的大多数是预测癌症特异性死亡率没有预测复发76年]。因为死亡率很低,没有一个理想的甲状腺癌站系统,特别是在儿科人口。这些患者通常分组和未成年人45年可能负责所有现有系统的低精度对于20岁以下的病人,这显然有不同的临床表现和生物相比,老年患者。在最近的一项研究中执行20岁以下的65例患者,2009年ATA提出的分期系统似乎比其他人更好的预测无病生存期(33]。与这个特定的人口需要更多的研究来开发这个年龄段的特定风险评估。
10。结论
尽管DTC的孩子通常表现为局部区域转移和远处转移性疾病的高发生率,整体存活率非常好。治疗应根据其复发的风险增加,而不是总体死亡率,和终身跟踪是必需的,因为不可能出现复发和死亡诊断后几十年。最初的治疗通常会包括总甲状腺切除术和中央室淋巴结解剖尤其是淋巴结疾病术前评估中发现的。放射碘消融应该个性化,给那些有复发的风险更高。
大型多中心研究需要更好地理解这种独特的人口的最佳治疗方法。所有照顾小儿DTC应由多学科专业团队包括儿科医生和甲状腺癌专家来减少可能出现的并发症,确保主管跟踪。