文摘

背景。甲状腺毒症的常规管理包括抗甲状腺药物、放射性碘,和手术辅助治疗包括β受体阻断剂,糖皮质激素、无机碘和碘番酸。很少,患者可能对这些模式和需要额外的管理。案例展示。50岁的女人面对减肥和心悸诊断为房颤。她的历史是重要的为甲状腺毒症对甲状腺叶切除术。甲状腺功能测试在这个演讲显示免费T4 6.63毫微克/分升(正常范围:0.93 - -1.7)和TSH < 0.005μ国际单位/毫升(正常范围:0.4 - -4.0)。她被阿司匹林、心得安、肝素钠和卡比马唑;然而自由T4未能正常化。切换到丙基硫氧嘧啶(PTU)并不能证明成功。她被给予高剂量的强的松(1毫克/公斤/天)和锂(400毫克每日两次),准备病人放射性碘治疗减少游离T4水平(2.82毫微克/分升)。两个剂量的放射性碘然后每隔6个月。后来她成为甲状腺和甲状腺替代疗法开始。结论。这种情况下强调管理选项甲状腺功能亢进患者的抵抗力。放射性碘治疗和手术权威模式在这种复杂的情况下,类固醇和锂发挥重要作用在患者更多明确的治疗做准备。

1。背景

甲状腺毒症影响大约2%的女性和0.2%的男性(1]。格雷夫斯病是最常见的甲状腺毒症的原因。它是一种自身免疫性疾病,其特征是一个星座的临床特征包括甲状腺机能亢进,弥漫性甲状腺肿,眼病,皮肤病(2]。

传统的甲状腺毒症的主要管理包括抗甲状腺药物、放射性碘,手术。辅助治疗形式的β受体阻滞剂,糖皮质激素、无机碘,碘番酸也可能用于更迅速控制症状的3- - - - - -6]。然而,一些情况下可能需要额外的治疗,尽管这些传统模式实现euthyroid状态。

我们已经描述了一个案例的甲状腺毒症患者格雷夫斯病,耐抗甲状腺药物。高剂量类固醇和锂此外管理改善甲状腺功能亢进,放射性碘可以管理。

2。案例展示

50岁的夫人从阿富汗呈现给我们的机构未登记减肥的抱怨,心悸,和焦虑在过去4周。她的历史是重要的对甲状腺叶切除术的甲状腺毒症比四年前。她没有任何最近的碘负载的历史。临床上,她有一个不规则的不规则脉每分钟110 - 120次。体检显示甲状腺毒症的迹象,广泛地扩大左甲状腺叶和甲状腺散播。她心电图仪(ECG)显示心房纤颤与快速心室率(RVR)。甲状腺功能测试命令显示严重的甲状腺毒症游离T4为6.63毫微克/分升(正常范围:0.93 - -1.7)和TSH < 0.005μ国际单位/毫升(正常范围:0.4 - -4.0)。格雷夫斯病的诊断是甲状腺抗体滴定度高的基础上(抗甲状腺过氧化物酶抗体> 1000国际单位/毫升(正常范围:经历))。此外,甲状腺的谣传也被认为是特殊的格雷夫斯病。病人没有任何的迹象Graves眼病或皮肤病。

超声心动图显示适度扩张与严重扩张左心房和右心房中度到重度二尖瓣返流和血栓的证据。她的左心室收缩功能适度降低估计射血分数的35 - 40%。颈部超声显示不均匀肿大的甲状腺左叶测量4×3.5厘米;没有确定离散结节。

计划,病人是euthyroid游离T4值尽可能接近正常,所以放射性碘(RAI)可以安全地管理没有诱发甲状腺危机的风险。病人开始阿司匹林、心得安、肝素、卡比马唑。她卡比马唑的初始剂量30毫克/天,但增加了90毫克/天由于没有症状的改善。她游离T4未能正常尽管最大剂量的甲亢平。切换到丙基硫氧嘧啶(PTU)和管理最大剂量与游离T4值最小的好处仍然近乎4毫微克/分升。病人是一个目不识丁的女士是伴随着她的儿子在每个访问。合规的问题完全确定通过直接质疑和视觉检查药瓶的首次访问,然后在每个后续访问。病人似乎顺从的把她的药物。

她被给予高剂量的强的松(1毫克/公斤/天)和锂(400毫克每日两次)让她euthyroid这样RAI可以安全地在未来。病人表现出良好的应对这些治疗方法,和她游离T4进一步降低到2.82毫微克/分升。然而,尽管密集的医疗管理,她的甲状腺症状整体的提高很小。

PTU停5天前给RAI增强甲状腺吸收。经过一段时间的12周从最初的演讲对我们的机构,病人服用15 mCi的意大利广播电视公司。不幸的是,测量放射性碘吸收政府之前RAI不是表现在我们的机构。

她当时给碘化钾在接下来的两个星期。罗斯et al。7]表明,辅助碘化钾后给RAI有可能治疗甲状腺功能亢进更快比RAI孤独没有任何不良影响结果1年。虽然没有标准的做法,这种特殊的治疗方法(7)利用了至少19作者在甲状腺功能亢进患者的管理。作为我们的病人耐抗甲状腺药物,我们探索了所有可用选项包括政府的碘化钾短的持续时间。

病人保持稳定,没有发生甲状腺的危机。3天之后,PTU重启的剂量1200毫克/天。她在三个月后游离T4测量RAI为2.93毫微克/分升。初始RAI管理6个月后,病人仍甲状腺。第二剂20 mCi RAI管理。

三周后接收第二RAI剂量,她自由T4下降到1.81毫微克/分升。另一个重复测量三个星期显示游离T4值0.87毫微克/分升。病人开始甲状腺替代疗法(50微克/天)不久之后,她已成为甲状腺。她的临床状况保持稳定在6个月的跟踪。

3所示。讨论

3.1。甲状腺毒症的原因

格雷夫斯病是最常见的甲状腺毒症的原因。甲状腺毒症也可以与其他实体,如毒性结节性甲状腺肿,人类绒毛膜促性腺激素、垂体抗甲状腺激素调节、TSH-secreting垂体腺瘤,亚急性甲状腺炎、异位激素生产、或外源性甲状腺激素的摄入。此外,它还可以诱导(碘5)或可能发生产后甲状腺炎。

3.2。医疗管理的甲状腺毒症
3.2.1之上。硫酰胺

甲硫咪唑/卡比马唑是最主要的治疗方法在大多数患者Graves-associated甲状腺毒症。PTU,另一方面,被认为是二线代理(除了在怀孕的前三个月),由于严重的肝毒性相关的报告。这些药物降低甲状腺激素合成、和控制甲状腺机能亢进通常是在几周内完成。大剂量的PTU已报告减少外围T4 T3(转换3]。硫酰胺也有一个重要的角色在格雷夫斯病的患者的长期管理。12 - 18个月的治疗方案已经被报道在40 - 60%的患者诱导缓解(8]。尽管最初倡导时尚的热情,现在据报道,block-replace方案(thionamide和甲状腺素联合疗法)并不会增加长期缓解的病人的机会(6]。硫酰胺的常见副作用包括发热、荨麻疹、关节痛,和轻度转氨酶水平高度,更严重的副作用,如粒细胞缺乏症,肝炎,急性炎症和血管炎是罕见的3]。

3.2.2。辅助药物

在某些情况下,可能还需要辅助药物缓解严重症状或实现euthyroidism更迅速。这种激进的管理通常是需要在老年病人以及心脏病患者甲状腺。β-阻断剂高剂量糖皮质激素,碘番酸(口服cholecystographic代理)抑制T4的外围转换T3而无机碘和碘番酸减少甲状腺激素的合成和释放(3]。钠ipodate一直用于坟墓甲状腺毒症的长期控制和被认为导致甲状腺激素水平下降更快,并提供一个更简单的控制症状。然而,它可能本身很少引起严重的耐药甲状腺机能亢进在格雷夫斯病的治疗9]。

3.3。放射性碘消融

131年我是一种有效的治疗选择坟墓甲状腺毒症;成功地实现单次剂量euthyroid地位在大多数病人在8周内10]。然而,131年我导致几乎所有永久性甲状腺功能减退患者从长远来看(3,6]。其他不良方面的使用131年我也值得考虑;这些包括初始甲状腺毒症的恶化和发展或恶化Graves眼病(3]。在我们的病人,第一剂量的拉伊没有成功控制甲状腺亢进症状后6个月。因此,第二个剂量的拉伊是管理。预计这种治疗的副作用发生在我们的病人甲状腺功能减退的形式。病人然后穿上甲状腺替代疗法。

3.4。甲状腺毒症的手术治疗

甲状腺切除术是坟墓的明确的手术治疗甲状腺毒症,通常需要一个短期课程的预处理与硫酰胺或无机碘实现euthyroid状态;这样可以减少手术并发症和甲状腺血管。虽然小计甲状腺切除术曾经练习,现在大多数外科医生建议完成甲状腺切除术,以减少复发的机会(3,6]。目前的情况还演示了为什么全甲状腺切除术在此设置已经失宠。虽然过程与Graves眼病恶化无关,它可以复杂,出血,感染,喉返神经损伤、低钙血症和永久性甲状腺功能减退3]。

每个病人应该的做法选择个性化的case-per-case基础上。应该考虑到选择模式的优缺点。地方和区域的趋势也可能影响这个决定。例如,放射碘是首选的主要形态在美国虽然抗甲状腺药物治疗是首选在欧洲和澳大利亚6]。

3.5。抗甲状腺毒症

大多数病人应对上述常规治疗。然而,文献回顾显示,零星的报告的甲状腺功能亢进患者的抵抗力。

3.5.1。耐药甲状腺毒症的病因

病因可引起胺碘酮诱发耐药甲状腺毒症的文献包括I型甲状腺功能亢进(AIT) [11和格雷夫斯病12- - - - - -16]。难治性病例大多表现出耐高剂量硫酰胺和β受体阻断剂;很少抵抗碘也被报道(11- - - - - -13,15- - - - - -18]。在我们的病人,抵抗两个不同的硫酰胺。另外,β受体阻滞剂甲状腺毒性症状并没有改善。

3.5.2。耐药机制

可能机制调节阻力的情况下耐火材料常规治疗可能包括药物吸收不良,药物代谢迅速,反麻醉品的抗体,intrathyroidal药物积累或行动的障碍,主要T3的高程,而不是T4水平(15]。

3.5.3。检查甲状腺功能亢进患者的抵抗力

耐药情况下应该先评估评估病人的依从性(17]。我们关注这方面的管理我们的病人,发现她顺从的在把她的药物。这是确定通过直接质疑在初始访问,然后在每个后续访问。吸收不良也应该排除在这些患者通过仔细的历史和身体检查。在我们的病人,没有什么了不起的历史或体检建议吸收不良的耐药性的一个潜在原因。测量药物水平或禁毒抗体可能会承担。然而,这些测试通常不能用于常规临床使用;我们还没有完成他们在我们机构由于nonavailability。或者,可以测试抗药性高氯酸进行放电测试4小时后药物摄入量进行医学监督。然而,应该注意的是,高氯酸药学班可能不是普遍可用的。 For example, it is no longer manufactured in the USA. Although not performed in our patient, iodine measurement of urinary iodine excretion may be additionally undertaken to evaluate iodine contamination [19]。

3.5.4。管理抗甲状腺毒症

不同的方法已经被用于耐药甲状腺毒症的管理。这类患者可以提供手术或放射性碘消融的治疗。然而,成就之前euthyroid状态选择这些干预措施建议,以减少潜在的并发症,如降水甲状腺危机13,14,17]。一些作者提倡使用碘番酸之前明确甲状腺切除术患者的耐药类型我河中的小岛。(11格雷夫斯病(患者)以及12]。然而,碘番酸,如高氯酸盐,不再是普遍可用,不再生产,例如,在美国。虽然糖皮质激素历来用于甲状腺的管理危机20.),一些作者也报道了他们在耐药甲状腺毒症的管理使用。地塞米松,结合碘番酸,用于控制的快速术前准备,抗甲状腺毒症(12]。同样,强的松(20毫克/天),加入抗甲状腺药物,已成功用于实现euthyroid状态患者的抗甲状腺毒症之前管理放射碘[17]。消胆胺、胆汁酸螯合剂,已被证明导致血清甲状腺激素水平急剧下降的坟墓相关抗甲状腺毒症的常规治疗(13]。

锂,代理用于治疗双相情感障碍,展示了良好的反应抗甲状腺毒症的病例。锂可能增加保留在难治性坟墓的放射性碘在甲状腺甲状腺毒症,并因此被用作辅助放射性碘在这种情况下(16,21- - - - - -24]。这样的使用是特别有益潜在心血管疾病患者甲状腺激素水平的人即使是很小的海拔可以证明严重有害(24]。我们成功地使用锂和类固醇RAI的病人手术做准备。

4所示。结论

这种情况下强调一个重要但不常见的耐药甲状腺功能亢进的临床实体。我们的病人是对传统的管理包括β受体阻断剂和thyrostatics。我们还讨论了这类病人可能的管理选项。放射性碘或手术是治疗此类复杂情况下的最终模式虽然类固醇和锂可能扮演了重要的角色在准备病人更多明确的治疗形式。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

作者的贡献

Saleem和t .问:Massod收集数据,帮助解释,和起草。a·谢赫构思研究,帮助在数据收集和解释,起草,并提供整体监督项目。所有作者阅读和批准了期末论文。

书面知情同意获得病人的病例报告的出版和相应的图像。同意的副本可供审查这个杂志的主编。