文摘
乳头状癌是一个著名的来自滤泡细胞的恶性肿瘤。这种疾病通常显示了一个懒惰的性格,但是患者证明某些临床病理的特点有一个可怕的预后。目前,西方国家几乎例行全甲状腺切除术采用放射性碘(RAI)消融,而有限的甲状腺切除术广泛预防性淋巴结解剖历来表现对大多数病人在日本。最近,准确评价癌阶段可以进行术前影像学研究,特别是在超声。因此重要的是治疗乳头状癌患者根据临床病理的特点,而不是刻板的方式。本文讨论了适当的延长甲状腺切除术和淋巴结解剖基于西方和日本最近出版的指导方针和Kuma医院的经验。
1。介绍
乳头状癌是最常见的恶性肿瘤引起的甲状腺滤泡细胞。在西方国家,乳头状癌包括85%的白人和72%的黑人(1,2]。根据一项调查日本社会的甲状腺外科医生(jst)在2004年,日本的乳头状癌的发生率为93%,高于西方国家,可能是因为日本的足够数量的碘的饮食。一般来说,它有一个懒惰的性格,但病例显示某些临床病理的特点是进步的和可怕的预后。频繁的多样性在甲状腺和区域淋巴结转移是突出的乳头状癌的生物学特性。因此,不仅甲状腺切除术的程度,而且淋巴结解剖的仍然是有争议的。
在西方国家,总(或接近)甲状腺切除术几乎经常执行,因为血清甲状腺球蛋白水平可以用作标记的复发或持续的疾病,和放射性碘(RAI)消融可以作为辅助治疗。此外,RAI疗法可以立即执行当thyroglobluin水平升高或复发临床检测。在日本,然而,有限的甲状腺切除术与isthmectomy全甲状腺切除术、肺叶切除等传统上采用的标准。这部分是因为执行RAI疗法的能力是有限的,由于法律的限制,RAI疗法并不是在日本被认为是成本有效的医疗保健系统。此外,还因为日本内分泌外科医生经验意识到大多数乳头状癌是懒惰和他们的预测通常是优秀的。有限的甲状腺切除术减少严重并发症的发生率等双边喉返瘫痪和持久hypoparathyroidism,和患者可能不需要管理的甲状腺素。
相比之下,淋巴结解剖不积极表现在西方国家。然而,在日本广泛预防性淋巴结解剖不仅在中央,还横舱已被广泛采用。这是因为乳头状癌最常见的反复出现的器官是淋巴结(3),和预防性淋巴结清扫后可以减少癌的复发率。
从1990年代初,高分辨率超声的力量促进了准确评价甲状腺癌的展示主要病变的大小和位置和淋巴结转移。基于病人手术的预后数据的常规超声的时代,它可能是时间修改标准关于甲状腺切除术的最佳程度,为乳头状癌淋巴结解剖。在本文中,我们比较甲状腺切除术的策略和淋巴结解剖在西方和日本指南以及我们的经验来考虑最合适的手术设计为乳头状癌患者。
2。甲状腺切除术
几乎是经常需行甲状腺全切等西方指南推荐的那些国家综合癌症网络(机构)、ATA、BTA (4- - - - - -6]。
介绍,表明有限甲状腺切除术更比在日本全甲状腺切除术广泛采用,因为有限的能力来执行RAI疗法,和日本内分泌外科医生的政策限制甲状腺切除术对大多数乳头状癌患者来说是足够的。在日本指南最近出版,这是表明,患者T1N0M0根据UICC TNM分类系统,hemithyroidectomy是可以接受的和适当的7]。实际上,日本的一项研究显示,10年无病生存期(DFS)的2638年孤独的T1N0M0患者良好的97%甚至60%的病人接受甲状腺切除术(有限8]。复发的发生率的残余甲状腺甲状腺切除术病人有限只有1%。远处转移是只发现4例(0.2%)。两个病人死于癌由于局部或远处复发的增长。然而,总甲状腺切除术病人更容易跟随比接受甲状腺切除术,因为有限,如上所示,甲状腺球蛋白水平可以递归的一个标志,和RAI疗法可以立即进行癌复发。因此,总应该第一行甲状腺切除术患者的高风险特性预测可怜的无病存活率和特殊。在我们的指导方针,全甲状腺切除术,强烈建议对患者肿瘤大小大于5厘米,大量的临床淋巴结转移成像研究,发现淋巴结大于3厘米,显著extrathyroid扩展,或远处转移,手术7]。这些病人被认为是高风险,认为可能会出现复发本地和/或遥远的器官。此外,我们的方针也描述,总甲状腺切除术也比病人肿瘤大于4厘米或临床淋巴结转移。
目前,我们的指示总甲状腺切除术是比日本更广泛的指导原则,但仍比在西方更狭隘的指导方针。我们建议全甲状腺切除术等所有的病人除低风险病人单独T1N0M0患者和那些microcarcinoma延长肌肉,食道的肌肉层,或喉返神经。事实上,全甲状腺切除术的发病率正在增加在我们部门主要是因为易于术后跟踪。
表1总结了全甲状腺切除术的适应症西方和日本的指导方针,在我们医院。
3所示。淋巴结解剖
区域淋巴结位于三个隔间;中央、横向和纵膈腔隔间。尽管一项研究建议预防性纵隔解剖在乳头状癌显示侧外侧节点转移(9),通常这个舱解剖只有当放射检测到转移的证据。摘要适应症解剖的中部和横向隔间。
3.1。中央室
的三个隔间,中央室是最邻近甲状腺。这个隔间可以切割没有扩展甲状腺切除术或恶化的伤口术后并发症如颈部不适和疼痛。在5805年的一项调查病人中央节点剥离,术前超声的阳性预测值和特异性高92%和98%,分别但负面预测值和灵敏度很低37%和12%,分别为(3]。这表明,患者的超声诊断为负,63%的人被诊断为有积极的在这个车厢里淋巴结病理检查。这可能是因为充气气管,锁骨,menubrium胸骨扰乱超声的准确描述。
患者有临床节点转移不仅外侧还中央室更有可能显示癌复发转移(图比患者没有临床节点1)[10]。因此,谨慎的治疗应该执行节点解剖等患者。然而,改善预后有相差的数据中心节点的解剖(11- - - - - -18),和没有研究比较预测病人预防性中央节点之间解剖,不接受。因此,它仍然是有争议的预防中央节点是否解剖的临床意义。
西方指南不推荐常规预防性中央节点解剖(4- - - - - -6]。相比之下,日本的指导方针建议常规预防性中央节点解剖(7]。这是因为,如上所示,中央节点转移很难评估术前,这个舱和复发再次手术可能会引起严重的并发症如喉返神经损伤和持久hypoparathyroidism。我们部门也为中央节点通常采用相同的程序解剖日本指南中概述。日本指南也表明,在患者接受hemithyroidectomy,同侧到主pretracheal和peritracheal节点损伤以及暧昧的节点应该解剖,同时解剖peritracheal节点侧原发病灶不是强制性的。我们同意这条指导原则,因为根据我们的数据,中央节点侧叶的解剖没有改善患者的预后microcarcinoma [8]。
推荐的中央管理室解剖日本准则和我们部门形成鲜明对比,在西方的指导方针。表2总结了在我们部门指导方针和策略。
3.2。侧舱
外侧间室比中央更远离甲状腺隔间。为了解剖室,伤口扩展是必要的,因此,我们认为最初乳头状癌转移到中央室和,此后,转移到横向隔间。然而,如表所示3,central-negative但lateral-positive患者的发病率是类似于central-positive但lateral-negative患者(3,19]。因此建议乳头状癌显示类似的最初转移发生率中央和侧隔间。
显示患者临床横向节点转移(N1b)治疗侧节点解剖是强制性的。临床横向节点转移是一个重要的、独立的预后因子(3,20.]。特别是,患者在肿瘤转移性淋巴结外侵犯节点大于3厘米或延长无病生存期和特殊生存期明显恶化[10,21]。因此,小心节点解剖是必要的,以防止复发至少以前解剖室。
然而,适应症预防性横向节点解剖仍然是有争议的。在超声诊断准确率为横向节点转移有点比中央节点转移,但负面预测值和敏感性仍低43%和29%,分别为(3]。此外,横向节点转移的发生率为例术前诊断为负随肿瘤大小,和大约75%的患者主要病变大于2厘米这个舱(表中展示了潜在的转移4)[22]。如果不执行预防性横向节点解剖,转移节点在本室保持undissected发病率非常高。自日本内分泌外科医生经验的高发病率节点转移到侧舱,他们积极地执行预防性横向节点解剖,虽然没有西方指南建议这个4- - - - - -6]。然而,它是一个单独的问题是否这些潜在转移节点成为一个临床问题之后会影响病人的预后。的确,以前的研究,包括那些来自日本,显示不一致的结果为横向的重要性节点解剖(22- - - - - -30.]。在此基础上,日本指导认识到预防横向节点解剖减少复发的风险,提高无病生存但不清楚表明其指示。我们部门建议预防性侧淋巴结切除术对患者有主要病变大于3厘米或重大extrathyroid扩展,因为这些患者表现出明显恶化淋巴结metastasis-free生存即使他们接受预防性横向节点解剖(数字2(一个)和2 (b))[22]。另一个部门在日本表明预防性侧淋巴结切除术患者在肿瘤比大于4厘米或远处转移(28]。预防性的迹象横向节点解剖基于西方的指导方针,日本的指导方针,我们部门在表中做了总结5。
(一)
(b)
4所示。结论
最近,在日本,有发展的意见,总甲状腺切除术将更为可取为乳头状癌患者证明高风险的特性,和预防性横向节点对低风险病人解剖是不必要的。相比之下,全甲状腺切除术后常规RAI消融对低风险病人在西方国家受到审查,BTA指南,第二恶性肿瘤的风险,说明常规全甲状腺切除术对低风险患者可能变得不那么重要了(6]。我们有一个印象,甲状腺癌的治疗策略,包括乳头状癌,在西方国家和日本正在接近对方。
由于高分辨率ultrsonography,评价主要病变,包括大小、数量和位置,和淋巴结转移,可以准确地执行。在这种情况下,我们考虑到乳头状癌的治疗应确定在个案基础上,而不是刻板的方式。不用说,总甲状腺切除术是强制性的高危患者预测开发癌复发的发生率高。然而,怀疑总甲状腺切除术与常规RAI消融适合乳头状癌的治疗。例如,现在明显,总甲状腺切除术T1N0M0癌不需要,除非没有病理病变侧叶超声(8]。全甲状腺切除术的适应症日本指导窄比西方的指导方针。在我们部门,总甲状腺切除术的流行率在不断上升,但迹象仍比在西方更严格的指导方针。这是基于我们的政策,低风险病人表现出良好的预后,即使他们接受有限的甲状腺切除术。
关于淋巴结转移,患者在超声临床节点转移检测复发可能显示即使他们接受治疗淋巴结解剖。不幸的是,复发的发生率以前解剖的隔间是类似于复发的隔间没有解剖(3]。因此,非常小心节点解剖对于这些病人是必要的。
重要的是要注意,超声经常俯视淋巴结转移,和预防性淋巴结切除术的适应症的问题。日本我们部门指导方针和政策建议常规中央节点剥离,这是形成鲜明对比的是西方的指导方针。在我们看来,这应该是经常执行这个隔间以防止复发。对复发再次手术这个舱可能引起严重的并发症,如持续hypoparathyroidsm和复发性喉损伤。日本准则没有明确描述预防性外侧淋巴结切除术的适应症虽然指导认识到这一方法的有效性提高无病生存。这可能反映了一个事实,几乎例行侧过去节点进行解剖。然而,我们部门建议预防性侧淋巴结切除术对患者肿瘤大于3厘米或重大extrathyroid扩展。虽然没有比较的数据,这类病人显示淋巴结复发的发生率高,即使他们接受预防性横向节点解剖。西方指南不推荐预防性横向节点解剖,这可能是由于淋巴结复发率差异被西方国家视为可接受在我们的部门。
总之,我们描述了甲状腺切除术的程度和淋巴结解剖日本指南和推荐的我们部门和比较这些与西方指南中概述。我们希望治疗策略在西方国家和日本将成为将来彼此接近,为全世界的患者提供最佳的治疗。