文摘
在年轻女性,分化型甲状腺癌是第二个最常见的恶性肿瘤诊断的怀孕。甲状腺癌在怀孕期间的管理带来了截然不同的挑战由于担心孕产妇和胎儿的健康。在大多数情况下,手术可以安全地推迟到分娩后适当的管理和结果的怀孕女性甲状腺癌是优秀的。理想情况下这些患者应该由一个多学科小组,管理和管理计划应该由病人和医疗团队之间的共识。
1。介绍
与分化型甲状腺癌(DTC)发病率的上升,尤其是在年轻女性,DTC是第二个最常见的癌症诊断怀孕前后的患病率14每100000人(1]。正常生理变化发生在怀孕期间,担心胎儿健康带来不同的挑战DTC管理的所有方面。综述各种方面的DTC孕期管理基于作者发表的证据和丰富的临床经验。
2。妊娠期甲状腺癌的危险因素?
自从DTC在生育年龄的女性发病率高出三倍2),一个协会之间的雌激素,人体绒毛膜促性腺激素(HCG)和DTC一直猜测。几项研究表明DTC的风险之间的关联和高平价(3,4,也有证据表明,使用生育代理,克罗米酚,在怀孕的妇女与DTC的风险更高(5]。关于雌激素和DTC之间的关联数据,然而,不一致,一些研究报告的前导雌激素对甲状腺癌细胞系的影响(6),而其他人则显示雌激素的刺激效果正常,甲状腺腺瘤,但不是在甲状腺癌(7]。的临床资料也相互矛盾;一项研究报告的风险更高DTC暴露estrogen-containing口服避孕药的妇女和绝经后激素替代疗法(8),而另一个研究报告之间没有联系的使用外源性雌激素和DTC (9]。类似的冲突存在于数据关于DTC怀孕期间诊断的结果;例如,一项研究表明,怀孕期间DTC诊断与预后不良有关,更可能是积极的ER表达与肿瘤诊断nongravidic时期(10),而另一个回顾性研究比较的结果DTC在孕妇同年龄组的诊断显示,癌症复发无显著差异或癌症相关的死亡11]。有关的数据也nonconfirmatory HCG对DTC的影响。虽然怀孕期间上升HCG对甲状腺激素刺激影响生产,没有证据日期与DTC连接HCG。群体的女性生育药物处理,使用标准的DTC的风险更高(无关5]。总而言之,因此,流行病学数据显示高平价和DTC的风险之间的联系;但有挥之不去的不清楚关于DTC是怀孕期间诊断的结果。
3所示。甲状腺癌在怀孕期间的管理
DTC怀孕期间的管理通常分为两个临床场景。其中包括一个女性诊断与DTC新创怀孕期间,与先前的历史,另包括妇女的DTC怀孕或计划怀孕。两组存在明显的挑战要求特定的临床治疗方法基于疾病阶段,病人偏好,怀孕阶段。
3.1。孕期甲状腺手术
对于大多数女性与新诊断DTC或可切除的宏观复发,决定是否在怀孕期间进行手术了。这个问题也许是最大的烦恼来源对病人和内科医生。到目前为止还没有前瞻性研究比较的结果DTC在女性怀孕期间接受手术和手术后被推迟到交付。回顾,横断面研究比较201名孕妇甲状腺和甲状旁腺手术与妊娠年龄控制报道,孕妇已大大延长住院,医院成本更高,更高的利率一般和内分泌的并发症(12]。另一个大型调查报告的近一万三千名孕妇自然流产的风险明显高于相比,女性在怀孕期间接受手术与那些没有手术(13]。然而,手术的风险在怀孕期间必须平衡病人的焦虑和担忧的肿瘤生长,以防手术推迟了几个月。这个问题是通过一个回顾性研究11]DTC的结果相比,在528年61孕妇妊娠年龄控制。与DTC的孕妇在妊娠前三个月接受手术,12,第二,和一个在妊娠晚期,而大多数的患者进行手术后交付。后平均22.4年的跟踪,观察复发无显著差异之间的妇女怀孕前后进行了手术。
目前没有共识的最佳时机手术DTC在怀孕14),和个性化的决策通常是基于病人的愿望和其他危险因素,尽管大多数人都认为,在缺乏积极的疾病,它是合理的手术推迟到分娩后(15]。另一方面,如果要考虑手术,例如,在大的肿瘤,抗压的症状,激进的病理或临床特征,快速扩大的肿瘤,或病人的担忧,它应该执行在怀孕中期妊娠24周之前(14)主要是由于手术时增加自然流产的风险表现在怀孕的前三个13]。
在我们跨学科诊所设置(出席一个内分泌学家,医生,和放射肿瘤学家),我们分层个别风险基于几个因素如细胞学特性(新发现的DTC),病理侵略性和先前的肿瘤行为(复发)的情况下,迅速的增长,受压症状,超声特性,同时考虑到病人的愿望和关切,产科医生的意见之前达成共识。在缺乏任何高风险的特性,我们通常会倾向于推迟手术之前交付,但我们密切关注患者在怀孕期间通过执行脖子超声波扫描每三个月。
3.2。放射碘治疗和怀孕
放射碘(131年我)政府在怀孕期间禁忌是由于暴露的后遗症胚胎或胎儿高剂量的辐射,包括胎儿甲状腺功能减退,注意力缺陷障碍、记忆障碍、精神发育迟滞、畸形、生长变化,诱导恶性肿瘤包括白血病在内的和致命的变化(16]。女性将放射碘治疗应该事先排除怀孕与适当的测试14]。
131年我不应该给哺乳期妇女14由于大量积累131年我在哺乳期乳腺癌及其排泄在母乳16]。大多数甲状腺癌生长缓慢,延迟131年我治疗让母乳喂养在短时间可以考虑通过讨论之间的病人和医生的治疗。产后131年我治疗应该延期至少6 - 8周后哺乳期妇女已经停止母乳喂养(14]。有一个缺乏可靠的动力学数据131年我在乳汁排泄。因此,后131年我治疗,建议母乳喂养只能恢复与另一个孩子的出生17,18]。为了避免停滞的131年我在哺乳期乳腺癌和乳腺癌的风险最小化辐射,通过多巴胺能抑制泌乳间谍已经利用但只能使用非常谨慎14与病人讨论后。尽管一个大型研究指出如果怀孕,流产率增加可能发生在6个月的时间131年我治疗19),后来的研究未能证实怀孕或后代与以前的不良结果131年我治疗20.]。一个保守的建议是,女性接受放射碘治疗应避免怀孕6 - 12个月(14),以防止任何增加不孕的风险,流产或胎儿畸形(21]。
3.3。怀孕期间甲状腺激素替代
大多数女性进行小计或全甲状腺切除术DTC需要甲状腺激素替代。足够的甲状腺激素水平对孕产妇和胎儿的健康至关重要,几项研究已经报道,甚至在怀孕期间轻度甲状腺功能减退与孕产妇和胎儿都不利的结果。例如,一项研究表明,女性在怀孕期间患有未确诊甲状腺功能减退的孩子智商比他们的低年龄组(22]。在另一项研究的女性没有公开的甲状腺机能障碍,流产的风险、胎儿或新生儿死亡增加了60%与TSH浓度(每增加一倍23]。然而,数据关于低TSH怀孕比较安心,,在一个大型调查的25765名妇女433年亚临床甲状腺机能亢进,低TSH并不与[不良预后相关24]。
评估的两大挑战,取代孕期甲状腺激素模拟各种生理变化发生在孕期甲状腺和限制通常利用实验室的测试检测甲状腺功能。怀孕期间甲状腺发生显著的变化。崛起的HCG怀孕初期,由于促甲状腺激素(TSH)的相似度,促进甲状腺激素的释放,从而导致瞬态下降血清TSH值。同时,增加雌激素水平导致thyroid-binding球蛋白两到三倍的增长,改变了测量水平的总甲状腺素(T4)和三碘甲状腺氨酸(T3)和在某种程度上免费的甲状腺激素(25),从而限制甲状腺激素测量的有效性。这是进一步复杂化的事实可以有宽interassay可变性在怀孕期间测量甲状腺激素(26]。其他一些因素,如妊娠年龄和单体与多胎妊娠也可以改变甲状腺激素水平,特别是血清TSH值(27,28]。大量调查了超过一万三千名孕妇更严格参考范围TSH尤其在怀孕早期(第2.5和第95百分位数0.1个人/ L和2.5 / L、职责),与普通人群相比(27]。基于这些生理变化,理想使用妊娠年龄参考范围表示为中值的倍数,而不是基于普通人群的参考价值;然而,大多数商业化验不引用怀孕特有的参考价值。最近更复杂的技术,如液体chromatography-tandem质谱和平衡透析利用评估血清T4在怀孕29日,30.),但是,除了更加昂贵和费时,游离T4之间的相关性测量通过这些技术和血清TSH在怀孕仍然贫困29日]。此外,甲状腺激素替代的要求增加高达20 - 40%怀孕期间开始早在怀孕的前几周(31日,32]。由于其半衰期长、T4政府可以采取多达4 - 6周后达到稳态等离子体。
有了这些多种因素,寻求一条狭窄的治疗TSH目标在怀孕期间也非常具有挑战性。一项研究观察经验的影响增加剂量的甲状腺素替代立即确认怀孕和总结,给予额外的两块每周甲状腺素显著降低母体甲状腺功能减退的风险在妊娠前三个月和模仿的正常生理33]。一个警告,本研究患者athyreotic,那些需要孕前甲状腺素剂量的至少有100g / d,那些孕前血清TSH浓度低于1.5个人/升的风险最高TSH抑制并要求后续剂量修改后最初的干预。
在我们的中心,只要有可能,我们通常开始的管理这些患者适当的孕前咨询告知病人的理由更频繁的TSH测试和剂量调整的必要性。此外,我们让病人知道的可能性降低甲状腺素吸收等常用的孕前补充铁和钙,建议分开他们的甲状腺素。那些已经服用抑制TSH疗法和计划怀孕的目标通常是建议减少剂量的甲状腺素的TSH的范围0.5 - -2.5个人/ L。在确认怀孕,剂量增加了一个额外的两片每周如果TSH≥1.5个人/ L和由一个平板电脑如果TSH < 1.5个人/ L。每4 - 6周检查血清TSH水平和剂量调整,以达到和维持TSH的范围0.5 - -2.5个人怀孕期间/ L。
3.4。怀孕期间跟踪的甲状腺癌
大多数孕妇与低风险DTC需要多一点常规TSH怀孕期间监测和定期的临床检查。放射性碘扫描或刺激甲状腺球蛋白(Tg)估计通过甲状腺激素撤退或重组TSH (Thyrogen)在怀孕是不合理的。几项研究已经报道,尽管血清Tg水平在每个阶段上可以有很大的不同,整个妊娠值保持在正常范围内(34- - - - - -36]。
在我们的中心,我们设计我们的跟踪策略等病人根据自己的风险因素。与低风险孕妇DTC的人认为免费的疾病在怀孕之前,除了他们的甲状腺素剂量调整,之后在三个月(每三个月一次)的基础,如果Tg和彻底的脖子是在每一次访问太阳系时进行检查。这些妇女高危DTC或记录复发DTC之前更严格地遵循怀孕三个月的基础上如果Tg和颈部超声。正常参考范围为后续这样的病人血清Tg无关,关于癌症的进展和决策是基于孕前Tg水平以及超声发现。
4所示。多学科小组的角色在甲状腺癌的管理
外专家中心,DTC患者历来由各种专业导致不一致和支离破碎的护理,通过多项研究证实各中心(37- - - - - -39]。病人的调查也证实了贫穷和不一致的协调不同照护者之间的甲状腺癌治疗(40]。在过去的十年中,一些多学科团队的卓越中心开发了模型由外科医生、放射科医生,病理学家,内分泌学家,盟军专家提供协调保健医院内确保每个患者获得适当的治疗决定由一个专家小组(41]。在我们的中心,所有DTC患者(包括怀孕的雌性)评估和紧随其后的一组专家包括外科医生、内分泌学家,放射肿瘤学家,营养师,专科护士,在孕妇的情况下,团队紧密合作产科医生和妇科医生。在我们看来,孕妇与DTC理想情况下应该称为专家中心,但没有这样的设施,管理决策应通过密切合作的护理人员和病人。