文摘
黏液水肿危机是一种严重威胁生命的失代偿性的甲状腺功能减退与高死亡率相关。感染和停用甲状腺补充剂的主要诱发因素,而体温过低可能不会发挥重要作用在热带国家。细胞内低T3导致心原性休克,呼吸抑郁,体温过低和昏迷。病人识别的基础上低指数的怀疑与仔细病史和检查甲状腺功能减退和诱发因素的关注特性。心律失常与凝血障碍越来越被确定在水肿危机。甲状腺替代应尽可能早地开始关注低血压,流体替换和类固醇的重症监护设备。研究表明,甲状腺激素的替代ryles管负荷剂量和维持疗法一样有效的静脉治疗。在许多国家,T3与T4和口服治疗不在可以有效地使用在结果没有显著差异。低血压、心动过缓,需要机械通气,低体温对治疗败血症,摄入镇静药物,降低GCS和APACHEⅱ评分高、连续的器官衰竭评估(沙发)分数超过6在水肿危机中死亡率的重要预测因子。甲状腺患者的早期干预发展中脓毒症和其他诱发因素,确保持续摄入甲状腺补充剂可以防止与水肿危机相关死亡率和发病率。
“没有决定是容易的,苏。它只是看起来当你年轻的时候。当你老了,一切都是复杂的。没有黑色和白色,只有灰色的。”
是。乔治·a·哈里斯1978年电影昏迷。
1。介绍
黏液水肿昏迷是一种严重和致命的失代偿性的甲状腺功能减退与一个潜在的诱发因素。死亡率可以高达25 - 60%(即使最好的治疗1- - - - - -5]。黏液水肿昏迷一词是一个用词不当,水肿危机可能是一个恰当的词,不少患者减轻,而不是昏迷。疾病是罕见的和未被认可的,我们只有几个孤立的案例报告和案例系列,有一个缺乏随机对照试验领域的黏液水肿危机。目前有超过300个病例报告在文献[6- - - - - -8]。在本文中,我们讨论了标准的临床表现,治疗,死亡率的预测,争论掩盖当前水肿危机管理的概念。
小时的需要是找到一些燃烧问题的答案,可能会改变我们的管理方式水肿危机。这些问题包括以下:(一)可预防水肿危机诱发因素是什么?(b)有参与演讲的地理变化吗?(c)我们如何识别水肿危机处于初级阶段?(d)有方法,我们可以确定病人死亡的风险?(e)什么是静脉注射和口服替代疗法的状态与T4、T3吗?
目前,我们需要更多精心设计的研究,以解决这些问题。
1.1。流行病学
系列案件来自西方世界的报告告诉我们,水肿危机的发生率大约是每年022万,但有一个短缺等流行病学数据从躺在赤道附近的国家9]。流行病学水肿危机的甲状腺功能减退和遵循相同的模式在妇女和老年人更常见。
1.2。诱发事件
文献表明,大多数情况下出现在冬季,体温过低是一种常见的表现。低环境温度可能改变体温调节机制,因此会降低门槛脑病(1]。然而,在我们自己的经验,表示可能在冬天的时候,稍微低和严重的低体温症的发生率可能在热带国家如我们的温度低于10摄氏度是罕见的,和环境温度可能影响程度的低体温(未发表的数据)。在我们的经验中相当多的患者水肿危机2 - 3°F的温度低于正常虽然我们也看到严重的患者体温过低。
感染和败血症的主要诱发因素(2,3]。典型的感染包括肺炎、尿路感染、蜂窝组织炎。脑血管意外、充血性心脏衰竭、道路交通事故,消化道出血,以及各种镇静药物可能会造成水肿危机中扮演一个角色。利尿剂可能掩盖一些myxedematous特性,它们也可能加重水肿危机相关的低钠血症。
最近,楚和苏打水的黏液水肿危机引发食用生白菜(10]。白菜或中国白菜含有硫配糖体。硫代葡萄糖酸盐的分解产物,如硫氰酸酯、腈、恶唑,已经与他们的抑制对甲状腺的影响可能抑制碘的吸收。蔬菜生吃时,芸苔属植物释放芥子酶,加速硫代葡萄糖酸盐的水解。烹饪会让芥子酶都失活。
水肿危机通常忽略了背景因素是危重患者的甲状腺补充剂的中止。这可能是由于这一事实的关注可能会专注于展示功能和诱发因素,和相关的甲状腺功能减退通常忽略(盒子1)。
2。黏液水肿危机的发病机理
细胞内低T3继发于甲状腺功能减退的基本病理是水肿危机导致体温过低和心脏活动的抑制。身体的神经与血管的适应性包括慢性周围血管收缩,轻微的舒张期高血压、血容量减少。
中枢神经系统灵敏度降低缺氧和高碳酸血症导致呼吸衰竭(11,12]。其他因素导致呼吸衰竭包括呼吸道肌肉功能障碍,肥胖、胸膜腔积液,巨舌,肺容量减少、水肿的鼻咽和喉(减少了有效的气道开放)、肺炎、和愿望12- - - - - -14]。
血管通透性改变导致积液和全身水肿。保水性和低钠血症发生继发性肾小球滤过率降低,降低交付到远端肾单位(15],和抗利尿激素过剩[16,17)(图1)。
细胞内低T3导致抑郁的心脏与血管收缩功能与降低inotropism和变时现象。甲状腺的心试图执行更多的工作在给定数量的氧气通过更好的耦合ATP收缩活动。诱发因素推动这一不稳定的平衡在边缘(18]。代偿失调状态,低心输出量和低血压会导致心原性休克,可能不会对升压没有甲状腺激素替代(11]。
减少糖质新生,诱发因素如败血症和伴随的肾上腺机能不全,可能导致低血糖。除了脑函数的广义抑郁,低钠血症,低血糖,血氧不足,减少脑血流量可以沉淀焦或广义癫痫和恶化的意识水平。
3所示。临床特征
低指数的猜疑和搜索诱发因素应该在处理初始步骤水肿危机在早期阶段。历史应该关注甲状腺机能障碍的存在,剂量的甲状腺激素,停用甲状腺补充剂,甲状腺手术、放射性碘消融,详细记录背景疾病药物的摄入。中央甲状腺功能减退可能占大约5%的病例水肿危机1]。体检应该关注的特性严重的甲状腺功能减退等皮肤干燥,稀疏的头发,一个沙哑的声音,体温过低,延迟腱反射,巨舌,nonpitting水肿、甲状腺肿、甲状腺切除术的手术疤痕除了记录生命机能和意识水平。存在之影响潜在的坟墓的疾病可能是一个微妙的线索可能是用放射碘治疗或手术。
杜塔等人研究了23个患者水肿危机,发现39%的人甲状腺功能减退时只发现危机。应该注意的是,17%的患者有甲状腺功能减退是中部高于先前的报道比例的5%。脓毒症是最常见的诱发因素,很大比例的患者(61%)有拖欠甲状腺补充剂(4]。莱因哈特和曼报道中血氧不足80%,在54%血碳酸过多症,体温过低温度小于94°F的88%的患者水肿危机5]。
窦性心动过缓、低电压复合物、束支块,完整的心块,非特异性ST-T心电图的变化已经记录在水肿危机4,19]。Schenck等人报道一个病人患有严重的甲状腺功能减退,出现晕厥先兆,延长QT间隔,并多态室性心动过速(带条de同构)逆转和补充甲状腺激素(20.]。延长QT间隔和QT分散,增加电不稳定的一个标志(21,22),在严重的甲状腺功能减退(记录23]。这些异常已被证明是可逆的亚临床甲状腺功能减退(24]。增加心肌纤维化严重的甲状腺功能减退可能导致耐药性提高QT离散和补充甲状腺激素(24]。心率变异性参数的研究还表明,甲状腺功能减退导致sympathovagal不平衡状态,以减少心血管交感和迷走神经调制(23]。恶性心律失常的发生需要在长期甲状腺功能减退和水肿危机(19,23,25)(表1)。
可能是一个重要的现实方面的鉴别心包积液和心肌梗死的黏液水肿危机。低压设施和非特异性ST-T心包积液中可以看到变化。心肌酶应该怀疑心肌梗死。
患者水肿危机可能正常红血球的正常色素的贫血可能是继发于减少氧气需求和红细胞生成素(26]。Macrocytic血液图片可以看到有关低叶酸吸收和恶性贫血27- - - - - -29日]。严重甲状腺患者可能有出血表现,调查显示长期出血时间及凝血时间、血小板降低粘性,提升APTT,低或正常因素八世活动。收购维勒布兰德氏病也报道在甲状腺功能减退与降低血管性血友病因子抗原和活动(30.]。收购维勒布兰德氏病很可能是1型在所有情况下,因为一个正常的血管性血友病因子抗原的比瑞斯西丁素辅因子r(31日]。潜在的缺陷可能降低血管性血友病因子的合成在缺乏足够的甲状腺素水平(32),甲状腺素替代纠正这些异常31日,33]。Erfurth和组表明,立即去氨加压素减少出血时间,增强血小板粘合度,显著增加等离子体浓度因子八世和血管性血友病因子,因此可能对急性出血的治疗价值或掩盖手术设置的黏液水肿危机或严重的甲状腺功能减退(33]。
其他常见生化异常黏液水肿危机包括增加肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶、天冬氨酸转氨酶,高胆固醇血症(低密度脂蛋白升高)34]。
4所示。诊断
改变患者感觉器官、体温过低或没有发烧尽管传染性疾病,甲状腺功能减退的临床和生化特性,那些有甲状腺功能减退和目前没有治疗,设置的诱发因素,应高度怀疑的心理指标。治疗医生应该毫不犹豫地开始替代疗法在等待血清TSH和血清T4。积极寻找诱发原因应该启动,和适当的调查应该下令根据病人的临床表现。白细胞计数、尿常规和显微镜,血液和尿液文化、血清电解质、血清肌酐,胸透和心电图应该获得的。
临床医生可能面临多个诊断困境。首先,甲状腺功能减退,中部TSH可能非常低。垂体激素缺陷相关的决定因素将是孤立的中央甲状腺功能减退是罕见的。在第二种情况下,系统性疾病会产生一幅类似于病态euthyroid综合症,和TSH的海拔可能不会像预期的那样高,但这里的T3水平可能是异常低的有减少转换T4 T3 (34,35)与反向T3升高。最后,水肿危机呈现的特征与脓毒症有关,也可能是常见的中风,和dyselectrolytemia,因此诊断常常是延迟。
可能是适当的在这个节骨眼上讨论这个罕见的桥本脑病,桥本氏甲状腺炎是一种罕见的并发症(36]。条件可能出现亚急性或急性脑病发作,类似中风发作,肌阵挛,震颤(37]。病人会升高thyroid-specific自身抗体(Anti-TPO),脑脊液蛋白升高没有脑脊液细胞增多,异常脑电图(38]。要考虑的关键点是,大多数病人euthyroid,条件是类固醇响应(39]。
5。治疗水肿危机
治疗水肿危机应该提示和多维注意以下原则:(一)重症监护治疗呼吸机支持,中心静脉压监测,和肺毛细血管楔压在心脏疾病的患者,如果可行的(b)适当的流体管理和纠正低血压和dyselectrolytemia,(c)积极管理的诱发因素和类固醇补充如果需要,(d)甲状腺激素替代。
6。一般管理措施
管理气道,气道保护愿望的贫困患者意识水平应该最优先考虑的事情。气管插管或气管造口应进行机械通气。动脉血气应该经常受到监控,以确保足够的氧化和纠正高碳酸血。镇静剂和其他药物可能加重呼吸道萧条,可能会延迟呼吸机支持的断奶40]。
液体管理唤起一把达摩克利斯剑类型水肿危机局势之间的选择是液体补充低血压和液体限制低钠血症。务实的态度在轻度低钠血症与替代建议流体限制每日的损失照顾补充葡萄糖,钠和钾(41]。严重低钠血症的情况,可能是审慎管理3%氯化钠以及呋喃苯胺酸,因此血清钠可以提高3 - 4毫克当量/ L度过眼前的危机(42]。迅速纠正慢性低钠血症可能会使患者的风险中央桥的myelinolysis [43,44]。呋喃苯胺酸治疗可以防止液体重载与食盐水有关。在实验性甲状腺功能减退,反应受损急性水负荷被证明是逆转后叶加压素受体拮抗剂(V2R拮抗剂)17]。未来的研究与V2R拮抗剂在治疗低钠血症与水肿危机可能是有趣的。
体温过低可能是由外部变暖,但伴随的血管舒张可能引发低血压。低血压需要仔细注入葡萄糖盐水解决方案,如果需要升压。寻找其他原因的低血压脓毒症、心肌梗死,心包积液,神秘出血应该发起。设置的伴随肾上腺机能不全,氢化可的松补充也要求纠正低血压。
Hypocortisolemia可能是由于主要或次要肾上腺机能不全。黏液水肿危机的临床特征和皮质醇缺乏可能重叠。色素沉着过度、高钾血症、高钙血症和以前的历史,必须寻求使用类固醇。甲状腺激素替代可能增加皮质醇清除率和加剧皮质醇缺乏。如果设施HPA轴评价不紧急的基础上可用,类固醇治疗可能会开始和正式评估轴完成日后当病人是稳定的。静脉注射氢化可的松是首选的速度50毫克每6小时。
在怎么强调都不为过,诱发因素需要紧急关注用抗生素以防感染,为相关的肾功能衰竭血液透析,全面照顾multiorgan功能障碍。
7所示。甲状腺激素治疗
甲状腺激素治疗是治疗患者的水肿危机的支柱。甲状腺激素替代的主要考虑是服用激素的吸收和分布的准备,行动的发病和功效的准备,最后的安全。目前,使用口服给药和静脉注射的T4、T3。主要的考虑是剂量,给药途径,政府的频率。
T4疗法提供了一个稳定、平滑和缓慢的动作与不良事件相对较少。在许多国家,T3可能不可用,但T4容易。T4疗法避免了主要的波峰和波谷的身体,和血清T4值可能很容易解释(1]。然而,T3活性激素在体内,严重疾病的设置可能会有减少转换T4 T3 (34]。肠外T4的剂量可能使用300 - 500g为丸饱和池。通常的协议然后继续T4在50 - 100每天g。有足够的研究,使用大剂量的丸T4如前所述,和他们具备良好的结果45,46]。T4浓度上升严重水平高于正常,慢慢被转换为T3 (46]。
口服的T4 Ryles管已经证明是同样有效的缺点胃弛缓可以防止吸收,把病人的风险意愿。500年杜塔和他的同事们相比与150年g口服负荷剂量的T4克的维持剂量口服和200年g (T4静脉注射100紧随其后g T4静脉注射,直到他们恢复了他们的重要功能和能口服药物患者的水肿危机和病人中没有发现任何差异的结果(4]。
使用T3的优点包括迅速开始行动,更早的有益影响神经精神症状,在24小时内和显著的临床改善。T3可以在10到2010 g,紧随其后g第一24小时,然后每4小时10g每6小时1或2天直到病人足够警惕通过口服途径继续治疗。可测量的体温和耗氧量的增加发生在2到3小时后静脉T3,但可能需要8到14个小时或更长时间后静脉T4管理局(1,47]。然而,T3的可用性差,在血清T3水平波动,不利心脏影响可能会限制使用T3。山本等人报道,剂量的LT4超过500人g和LT3每天超过75人克/天与死亡率增加有关(3]。
结合治疗T4、T3也可能被证明是有用的。T4的剂量可能发起4克/公斤瘦体重,紧随其后的是10050 g 24小时后然后g每天静脉注射或口服。T3与T4同时也可能开始剂量为10g四世,并给出相同的剂量每8到12小时,直到病人可以维护口服剂量的T4 (1]。
8。因素在水肿危机预测死亡率
杜塔和他的同事们看着水肿危机的预测结果,发现低血压,心动过缓表示,需要机械通气,低体温对治疗败血症,摄入的镇静药物,降低GCS, APACHE II分数和高死亡率的重要预测因子。连续的器官衰竭评估(沙发)分数比其他更有效的预测模型。基线和第三天沙发分数超过6的高度预测的结果。他们还表明,治疗违约者提出早期到医院和更严重的症状新创患者(4]。
罗德里格斯和他的同事们研究发现,患者昏迷时表示,格拉斯哥昏迷评分分数低,和更高的APACHE II分数相当贫困的结果(2]。研究也表明,高剂量的T3与死亡率增加有关,和低剂量的T3和T4可能与良好的预后有关3,47,48]。其他因素包括高龄和心血管疾病死亡率(1,3]。
9。总结
黏液水肿危机是一种危及生命的极端的高死亡率如果不及时治疗甲状腺功能减退。水肿危机常见于老年患者,尤其是女性,并与甲状腺功能减退的迹象,体温过低,低钠血症,高碳酸血,血氧不足。可能有重大延误诊断,可能影响预后。病人应提供与重症监护设施及时注意通风,低血压,体温过低,类固醇替代和补充甲状腺激素。沙发评分系统可以帮助我们识别患者死亡率在早期阶段的风险。早期甲状腺患者的医疗发展中严重疾病特别是败血症和确保延续甲状腺补充剂可能防止重大的发病率和死亡率。
