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热带医学杂志/2019/文章

研究文章|开放获取

体积 2019 |文章的ID 5165313 | https://doi.org/10.1155/2019/5165313

Priscila Ribeiro Guimarães Pacheco, Ana Laura Sene Amâncio Zara, Luiz Carlos Silva e Souza, Marília Dalva Turchi， ＂在巴西城市地区患有艾滋病毒的成人抗逆转录病毒治疗的晚期发病：患病率和危险因素"，热带医学杂志， 卷。2019， 文章的ID5165313， 8 页面， 2019． https://doi.org/10.1155/2019/5165313

在巴西城市地区患有艾滋病毒的成人抗逆转录病毒治疗的晚期发病：患病率和危险因素

Priscila Ribeiro Guimarães Pacheco，1 安娜·劳拉·塞恩Amâncio Zara，1 路易斯·卡洛斯·席尔瓦·索萨，1，2 和 Marilia Dalva Turchi1，2

1戈亚斯联邦大学热带病理和公共卫生研究所，巴西

2热带疾病医院Anuar Auad博士，巴西谷群州的卫生秘书

学术编辑器:Aditya prasad dash.
已收到 2019年1月15日
修改后的 2019年3月4日
接受 2019年3月21日
发表 07年4月2019年

抽象的

介绍．自1996年以来，高度活跃的抗逆转录病毒疗法可获得。抗逆转录病毒治疗早期开始（ART）导致改善治疗反应和降低的艾滋病毒传播。然而，大量患有艾滋病毒（Plhiv）的人仍然开始治疗。客观的．本研究旨在分析艾滋病毒感染者treatment-naïve患者延迟启动抗逆转录病毒治疗的特点和相关因素。方法．这项横断面研究包括了2009年至2012年在巴西中西部一个城市的两个公共卫生机构开始抗逆转录病毒治疗的年龄在17岁以上的艾滋病毒感染者。孕妇被排除在外。数据是从巴西卫生部的医疗记录、抗病毒药物配药表格和药物后勤控制系统(SICLOM)中收集的。晚期ART启动被定义为CD4+细胞计数< 200细胞/mm3.或存在艾滋病定义疾病。进行了单级和多变量分析，以评估使用SPSS®，版本21的后期ARV的相关因素。显着水平设定为P <0.05。结果．纳入1141人，中位年龄41岁，69.1%为男性。迟发ART的患病率为55.8% (95%CI: 52.9-58.7)。ART启动时更常见的机会性感染是肺囊虫病、脑弓形虫病、结核病和组织胞浆菌病。总体而言，38.8%的患者HIV病毒载量等于或大于100,000拷贝/mL。迟发ART与较高的死亡率相关。logistic回归分析显示，低教育水平、性取向、高基线病毒载量、居住在大城市以外的地区、同时感染乙型肝炎病毒等因素与ARV启动较晚有关。结论．这些结果表明，有必要增加对艾滋病毒感染的早期治疗，特别是关注社会上更脆弱或自我感知风险更低的群体。

1.介绍

高度活性抗逆转录病毒疗法(ART)的好处已得到广泛证实，特别是在降低发病率和死亡率、改善艾滋病毒感染者(PLHIV)的生活质量和减少艾滋病毒传播方面[1，2］．预防艾滋病毒母婴传播在世界各地非常成功，一些国家已经消除了艾滋病毒的垂直传播[3.］．尽管有这些重大成果，但在许多地区减少了减少新性或静脉内传播的艾滋病毒感染的进展[1］．

作为一个公共卫生问题，到2030年结束艾滋病毒流行的目标取决于几个方面，包括及时诊断、及早开始抗逆转录病毒治疗、高度坚持治疗，以及大多数艾滋病毒感染者持续检测不到病毒载量。联合国艾滋病毒/艾滋病联合规划署制定了到2020年要实现的90-90-90的目标，以结束全世界的艾滋病毒流行。这些目标确定90%的艾滋病毒感染者应该知道自己的诊断;90%确诊的艾滋病毒感染者应接受抗逆转录病毒治疗;90%接受抗逆转录病毒治疗的人应实现病毒抑制[4］．

艾滋病毒感染早期和晚期治疗的区别是基于CD4+细胞计数水平和治疗开始时与艾滋病毒诱导的免疫抑制相关的症状。较晚向卫生保健机构提交艾滋病毒感染者和因此较晚开始抗逆转录病毒治疗会造成重大的医疗和社会后果[5］．延迟治疗与较差的免疫重建有关[6，7]，机会性感染的频率较高[8]发病率增加[9，死亡率增加[10]，患心血管及代谢疾病的风险较高[11]，以及非传染性合并症风险和成本较高[12］．从社会角度看，迟开始ART会导致更复杂的治疗方案和增加成本[13，14］．此外，它有助于艾滋病毒的传播，因为抗逆转录病毒疗法的晚期启动者在较长时间内具有较高的循环病毒载量[15］．

尽管全球努力控制艾滋病毒流行，但艾滋病毒感染延迟治疗在高收入国家仍然很常见[16]，特别是在低收入和中等收入国家[17- - - - - -19］．尽管自1996年以来，抗逆转录病毒治疗在巴西是免费提供的，但主要在2010年之前进行的研究表明，卫生服务机构延迟提供艾滋病毒感染患者和在治疗开始时处于晚期状态的比例很高[20.- - - - - -24］．治疗艾滋病毒感染者的指导方针在全国是相同的;然而，巴西各地区在健康覆盖和发病率方面存在差异[21，25- - - - - -27］．与抗逆转录病毒治疗后期发作相关的解决因素是一个至关重要的问题，以结束全世界艾滋病毒疫情。在不同的流行病学情景中衡量和分析这些因素非常重要。医疗保健机会和其他社会，文化方面可能与治疗艺术的开始有关。本研究的目的是估计在巴西中西部大型城市的艺术 - 天鹅患者队列队列的基线中，估计普遍存在的普遍性和调查艺术的晚期启动的相关因素。

2.方法

这项横断面研究是在巴西中西部戈亚斯州Goiânia的两个专门治疗艾滋病毒感染者的公共卫生保健单位进行的。资格标准为18岁及以上;HIV感染的实验室诊断;既往未使用抗逆转录病毒疗法;在一个参与点进行随访和治疗的登记;在2009年1月1日至2012年12月31日期间开始抗逆转录病毒疗法治疗艾滋病毒/艾滋病。根据巴西2008年和2010年HIV临床管理指南进行治疗[28，29］．简单地说，对所有有症状的患者提供抗逆转录病毒治疗，而不管CD4+细胞计数值如何;对CD4+ < 200细胞/mm的无症状患者3.；CD4+ > 200和≤350细胞/mm的个体3.当病毒载荷高于100,000份/ ml时[28］．2010年，该指南将治疗范围扩大到CD4 < 350细胞/mm的所有个体3.对于那些CD4 +> 350和≤500细胞/ mm的那些3.存在一些危险因素，如年龄超过55岁、病毒载量高、癌症等[29］．

数据是从巴西卫生部药品后勤控制系统(SICLOM)以及医疗和药品记录中收集的。该研究排除了孕妇、在ART开始前6个月至开始后30天内未进行至少一次CD4+细胞计数检测的患者、在ART开始前未检测到或没有病毒载量的患者以及缺失记录的患者。

晚期ART启动被定义为CD4+细胞计数< 200细胞/mm3.或者在发起后艾滋病定义疾病或在发起后30天。该研究评估了在抗逆转录病毒的第一处方和最接近这一日期之日之前获得的CD4 +细胞计数。在对抗逆转录病毒第一处方之前CD4 +细胞计数的缺失数据的参与者的情况下，在分析中包括第一个处方后的试验的数据最多30天。

创建标准化表格以收集社会渗目数据（年龄，性别，肤色，婚姻状况，教育水平和居住地）;与使用医疗保健设施的变量（后续行动的地方，艺术启动后访问，从第一次艾滋病毒阳性结果中经过的时间，在医疗记录中发表的第一次访问，第一次访问艺术启动时经过的时间）；临床和实验室数据（CD4 +细胞计数，前护理前的VL和患病患病的存在）。本研究的临床资料是指艺术发起前的时期。在使用EPI-Info®，3.5.4版本创建的数据库中收集数据，并使用SocialSciences®，版本21.0（IBM SPSS Inc.，Chicago IL，USA）进行分析。

最初，执行描述性探索数据分析。参与者的人口统计和临床特征被报告为中位数和局部空间（IQR）（ 百分位, 百分比)为连续变量，为分类变量的频率和比例。用箱形图表示CD4+细胞计数根据ART开始年份和参与者性取向的分布。此外，估计了ART晚期起始流行率及其各自的95%可信区间(95% ci)。对晚期和早期ART启动的PLHIV进行分类变量比较，适当时使用卡方检验或Fisher精确检验。感兴趣的变量包括性别、年龄、教育水平、居住地点、种族、婚姻状况、性行为、伴随和机会性感染的存在、成瘾习惯、基线病毒载量、首次抗逆转录病毒疗法的药理学组、卫生保健设施和死亡率。

通过调整和未调整优势比(OR)及其各自的95%CI来估计自变量与抗逆转录病毒治疗晚期起始期之间的关联程度。与ART启动晚相关的变量，单因素分析中显著性水平低于0.20的变量仍在多因素分析中。显著性水平为p<0.05。

项目获得参与单位研究伦理委员会批准，注册号CAAE 36875314.1.3001.0034，意见号:1,855,993。

3.结果

从2009年到2012年，共有1371名艾滋病毒感染者treatment-naïve参与者在巴西中部一个大城市的公共卫生系统发起了抗逆转录病毒治疗。排除了82名孕妇和148名实验室检测(CD4+细胞计数或艾滋病毒载量定量)不符合纳入标准的患者，结果共有1141名参与者。他们的年龄从18岁到81岁不等，中位数为41岁。患者以男性为主(69.1%)。在性行为方面，34.8%的男性是同性恋或双性恋，38.2%的男性是异性恋，27.0%的记录没有告知性取向。2.5%和1.4%的参与者报告使用吸入/吸烟药物(可卡因和快克)和注射药物。

共有637例患者开始治疗较晚，患病率为55.8% (95%CI: 52.9-58.7)。其中555例CD4+细胞计数< 200个/mm3.尽管CD4+细胞计数> 200个/mm，但82例患者表现出艾滋病定义性疾病3.．总体而言，38.8%的患者HIV病毒载量等于或大于100,000拷贝/mL。

从到达专门保健服务和开始抗逆转录病毒治疗的平均时间为12周(IQR: 5-88周)。治疗方案方面，68.0%的患者开始使用非核苷逆转录酶抑制剂进行ART;其中，依非韦伦是最常用的处方(98.5%)。32.0%的一线治疗方案使用蛋白酶抑制剂;其中以洛匹那韦+利托那韦(LPV/r)最常见，占处方的47.2%，其次为阿扎那韦+利托那韦(ATV/r)，占43.1%，福普那韦+利托那韦，占10.2%。

桌子1提出了主要的社会人口学和临床特征的1141参与者分层的晚期或非晚期开始治疗。较早开始抗逆转录病毒治疗的参与者病毒载量较高(p=0.004)，且使用含有蛋白酶抑制剂的治疗方案的频率高于较早开始治疗的参与者(p<0.001)。有65人死亡，患病率为5.7% (95%CI: 4.5-7.2)。在死亡患者中，从治疗开始到死亡的中位时间为38周(IQR: 10-103周)。在开始抗逆转录病毒治疗1年后，有35例(53.8%)死亡。抗逆转录病毒治疗起始时间晚与死亡风险高相关(p<0.001)。
变量 总计 Non-late p -
n n (%) n (%)
总计 141 637 (55.8) 504（44.2） -
性
 Male 788. 433 (54.9) 355 (45.1) 0.372
女 353 204 (57.8) 149 (42.2)
年龄(年)
中位数 41 (34-49) 41 (34-49) 40 (33-48)
教育水平
≤8年 439. 269（61.3） 170（38.7）
> 8年 461 208 (45.1) 253（54.9） < 0.001
未知的 241 160 (66.4) 81 (33.6)
居住地
哥亚尼亚 697 349 (50.1) 348 (49.9)
其他人 429. 281 (65.5) 148（34.5） < 0.001
未知的 15 7 (46.7) 8 (53.3)
皮肤的颜色
白色 180 82 (45.6) 98（54.4）
 Brown 821 486（59.2） 335 (40.8) 0.003
黑色的 51 26日(51.0) 25 (49.0)
未知的 89. 43 (48.3) 46 (51.7)
婚姻状况
结婚/两厢情愿的联盟 286 156 (54.5) 130 (45.5)
 Single/separated/widowed 826 464 (56.2) 362 (43.8) 0.300
未知的 29 17（58.6） 12 (41.4)
和男人发生性关系的男人
 Yes 274 113 (41.2) 161 (58.8)
 No 301. 171 (56.8) 130（43.2） < 0.001
未知的 213 149 (70.0) 64 (30.0)
病毒载量(副本/厘米3.）
< 100000 698 297 (42.6) 401 (57.4) < 0.001
≥100000 443 340 (76.7) 103 (23.3)
乙型肝炎病毒
 Yes 38 27日(71.1) 11（28.9） 0.055
没有/未知 1,103 610 (55.3) 493（44.2）
丙型肝炎病毒
 Yes 20. 12 (60.0) 8（40.0） 0.705
没有/未知 1121年 625 (55.8) 496 (44.2)
药理学的药物
+ 777. 411（52.9） 366 (47.1) 0.004
NRTI + 364 226（62.1） 138 (37.9)
初始化定义为基线CD4+细胞计数< 200细胞/mm3.或艾滋病的基线定义疾病。 的卡方检验(p<0.05)。 (Q1-Q3):四分位区间(四分位1-三分位)。 t检验(p < 0.05)。 ：核苷逆转录酶抑制剂。 ：壬核苷逆转录酶抑制剂。 ：蛋白酶抑制剂。
表1
基线特征为1,141名参与者，比较迟到与2009-2012年开始非晚期抗逆转录病毒治疗。

桌子2显示酒精、可卡因、快克和注射药物的使用史，按晚期或非晚期ART开始分层。有注射药物使用史的参与者与ART起始较晚相关(p=0.01)。
习惯和依赖 总计 Non-late p -
n n (%) n (%)
酗酒
 Yes 57 36（63.2） 21日(36.80) 0.253
没有/未知 1084年 601 (55.4) 483（44.6）
裂纹/可卡因
 Yes 29 19日(65.5) 10 (34.5) 0.287
没有/未知 1112年 618 (55.6) 494（44.4）
注射毒品使用
 Yes 16 14 (87.5) 2 (12.5) 0.010
没有/未知 1125年 623 (55.4) 502（44.6）
其他
 Yes 12 9 (75.0) 3（25.0） 0.179
没有/未知 1129年 628（55.6） 501 (44.4)
初始化定义为基线CD4+细胞计数< 200细胞/mm3.或艾滋病的基线定义疾病。 -价值是指Pearson的Chi平方试验的晚期和非律师艺术启动百分比组之间的差异。 ，merla和海洛因。
表2
2009-2012年1141名艾滋病毒感染者中与晚开始抗逆转录病毒治疗相关的习惯和成瘾频率。

在单变量分析中，艺术的后期启动与以下变量有关：教育水平，居住地，颜色，性别和性取向，乙型肝炎病毒（HBV）感染，以及静脉注射药物的历史。发起艺术的患者患者病毒载荷较高。另外，在晚期和非含金醛引发基团之间选择抗逆转录病毒方案的选择也存在差异。更晚期免疫抑制的患者与具有更高CD4 +细胞计数的人更频繁地接受蛋白酶抑制剂药物。在调整后的模型中，艺术的后期启动仍然与较低的教育水平，居住地，前现代病毒载荷高于100,000拷贝/ mL，以及HBV感染。与男性（MSM）发生性关系的男性与女性和异性恋男性和缺乏有关性行为信息的患者相比（表格3.)．
变量 或(95%置信区间) 假定值 调整 假定值
(95%置信区间)
年龄(年) 1.0 (1.0 - -1.0) 0.119 1.0 (1.0 - -1.0) 0.850
皮肤的颜色
 Brown 1.7（1.2-2.4） < 0.001 1.4（1.0-2.0） 0.082
黑色的 1.2 (0.7 - -2.3) 0.299 1.2 (0.6 - -2.5) 0.621
未知的 1.1（0.7-1.8） 0.383 0.7（0.4-1.2） 0.173
白色 1 1
教育水平
未知的 2.4 (1.7 - -3.3) < 0.001 2.0 (1.4 - -2.5) < 0.001
≤8年 1.9 (1.5 - -2.5) < 0.001 1.7（1.2-2.5） ０．００１
> 8年 1 1
的地方
其他人 1.9（1.5-2.4） < 0.001 1.4 (1.1 - -2.0) 0.003
哥亚尼亚 1 1
婚姻
 Single/separated/widowed 1.1 (0.8 - -1.4) 0.341 -
结婚/两厢情愿的联盟 1
性/性行为
女 2.0 (1.4 - -2.7) < 0.001 1.7 (1.1 - -2.5) 0.016
异性恋的男性 1.9 (1.3 - -2.6) < 0.001 1.4 (1.0 - -2.5) 0.030
 Male/Unknown sexual behavior 3.3 (2.3 - -4.8) < 0.001 2.5 (1.7 - -5.0) < 0.001
 Homosexual/Bisexual male 1 1
注射毒品使用
 Yes 5.6 (1.4 - -36.8) 0.010 3.3 (0.7 - -10.0) 0.133
没有/未知 1 1
病毒载量(副本/厘米3.）
≥100000 4.4 (3.4 - -5.8) < 0.001 5.0（3.3-10.0） < 0.001
< 100000 1 1
乙型肝炎病毒
 Yes 2.0 (1.0 - -4.2) 0.039 2.5 (1.25 - -5.0) 0.013
没有/未知 1 1
丙型肝炎病毒
 Yes 1.2（0.5-3.1） 0.439 -
没有/未知 1
药理
NRTI +π 1.5 (1.1 - -1.9) 0．002 1.4 (1.0 - -1.7) 0.041
NRTI + NNRTI 1 1
初始化定义为基线CD4+细胞计数< 200细胞/cm3.或艾滋病的基线定义疾病。 =优势比;95% ci = 95%可信区间。 信息：n = 15。 婚姻:n = 29。 ：核苷逆转录酶抑制剂。对年龄、肤色、教育程度、居住地、性/性行为、注射用药、病毒载量、乙型肝炎病毒和药理学药物组的回归模型进行调整。NNRTI:非核苷逆转录酶抑制剂;PI:蛋白酶抑制剂。
表3
单因素和多因素分析与晚期相关的因素 2009-2012年，对1141名艾滋病毒感染者进行抗逆转录病毒治疗。

数字1(一)代表考虑性定位的CD4 +细胞计数的盒子图。在同性恋男性中，中位前的CD4 +细胞计数更大（270个细胞/ mm3.，IQR：130-337细胞/ mm3.)，与其他各组比较(p<0.01)。数字1 (b)显示CD4+细胞计数与ART开始年份的比较。经过4年的评估，在治疗开始时观察到CD4+细胞计数每年递增，中位数为182个细胞/mm3.（IQR 63-274细胞/ mm3.）2009年和270个细胞/ mm3.(差:103 - 372细胞/毫米3.) (p<0.01)。

(一)＂name=
(一)
(b)＂name=
(b)
图1

根据性别和性取向（a）和治疗开始，在艾滋病毒或艾滋病的人们中，在艾滋病毒或艾滋病的艺术中的启动中的绝对值分布。GoiâNia大都会区，巴西中西部，2009 - 2012年。

4.讨论

我们观察到，尽管这些药物在巴西已经免费提供了近20年，但在PLHIV患者中晚期开始抗逆转录病毒治疗的比例很高。在我们的样本中，有一半在艾滋病毒晚期开始抗逆转录病毒治疗，病毒载量很高，这造成了发病率、死亡率和病毒传播增加的风险。ART发病较晚与教育水平较低、居住在大城市以外地区和女性有关。这些变量可能表明较高的社会脆弱性。与其他组相比，MSM开始ART时CD4+细胞计数更高。这可能表明异性恋者还没有被充分认识到处于危险之中，导致艾滋病毒诊断较晚。

从1999年到2010年六个拉丁美洲国家的数据显示，76%的PLHIV是ART的晚期启动者，定义为CD4+细胞计数< 200细胞/mm的患者3.在抗逆转录病毒疗法之前[17］．在巴西进行的一项研究招募了一大批在2003年至2010年期间在巴西五分之四地区开始接受抗逆转录病毒治疗的艾滋病毒感染成年人。作者发现，大约60%的PLHIV患者存在严重的免疫抑制，即有艾滋病症状或CD4+细胞计数< 200个/mm3.当他们开始抗逆转录病毒治疗时[21］．值得一提的是，我们进行研究的巴西中西部地区并未包括在该研究中。然而，使用相同的CD4阈值，我们还发现尽管存在区域差异，但抗逆转录病毒疗法的迟发率很高。与前面提到的队列不同[21]我们的研究包括在2010年通过一项指南之前和之后开始治疗的个人，这是2010年扩大了ARV启动的指示的指导29］．尽管抗逆转录病毒药物晚发的频率很高，但我们发现2010年以后有早发的趋势;最重要的因素可能是公共卫生服务结构的统一性和迄今为止通过的新的国家指导方针。

在本研究中，低教育水平和高病毒载体与晚期治疗有关。一般而言，由于风险不明确或由于访问卫生服务困难，较少受过教育的患者需要更长时间寻求治疗。即使在高收入国家，较低的患者的数量较少的情况，低教育水平也与艺术的晚期开始关联。欧洲研究评估1996年至2011年诊断患有艾滋病毒的大型患者群体的群体，发现40％的参与者在治疗开始时患有先进的HIV病。在这项研究中，在较低的教育参与者中，艺术发起的晚期疾病的比例更高了[16］．

在我们的研究中，MSM发起的艺术比女性，异性恋男子和有关于性行为缺失信息的人。该结果可能反映了MSM艾滋病艾滋病的较大感知风险，并因此寻求早期诊断和治疗。尽管如此，我们的研究发现，较晚的MSM追求医疗保健设施的高比例，表明应进一步加强认识措施。

由于病毒性肝炎是早期开始ART的条件，我们没有期望发现HBV感染患者有较高的迟发ART的风险，即使在调整了一些潜在的混杂因素，如年龄和性别。考虑到我们的入选标准，这是可以假设的。从开始ART前6个月到开始ART后1个月，参与者应至少进行一次CD4+细胞计数检测。因此，患有非常严重疾病的患者可能在接受这项检查之前就已经死亡。然而，尽管可能被低估，但在本研究中，晚期抗逆转录病毒治疗起始者的死亡风险是显著的。在巴西进行的研究报告了PVHIV的死亡率增加与延迟诊断和延迟开始治疗之间的关联[30.，31，低收入国家[32]和高收入国家[33］．

在许多国家，艾滋病毒患者护理过程已得到改善，包括较晚开始抗逆转录病毒治疗的比例有所降低[34- - - - - -36］．尽管取得了这些进展，但各区域之间仍然存在差异，社会弱势群体的卫生保健不平等[37，38］．在卫生服务部门确定处于疾病晚期的人群有助于制定公共卫生战略，以促进尽早开始抗逆转录病毒治疗。

5.结论

尽管作出了努力，但抗逆转录病毒治疗的迟发率仍然很高，这对PLHIV和社会具有重要意义。这些结果表明，需要制定有效的战略，扩大艾滋病毒感染的早期诊断和治疗的可获得性，特别注重教育水平较低的群体，努力克服艾滋病毒感染者的耻辱程度，这限制了他们寻求保健服务。

数据可用性

为了保护患者隐私，用于支持本研究结果的数据受到巴西研究伦理委员会的限制(n.510/2016)。Priscila Pacheco (prprirgp@gmail.com)为符合获取机密数据标准的研究人员提供数据。

的利益冲突

作者声明本文的发表不存在利益冲突。

致谢

感谢巴西卫生技术评估研究所资助该手稿的英文修订。

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