脑膜炎的临床表现、病因学和结果在一个设定的艾滋病和结核病患病率高

文摘

脑膜炎会导致重大的全球发病率和死亡率。本研究的目的是研究临床表现、病因学,和结果的脑膜炎成人患者承认女王Mamohato纪念医院在马塞卢,莱索托,脑膜炎的诊断。2014年2月和4月之间的横断面研究;收集的数据包括症状和体征,实验室结果和临床结果。描述性统计是用来概括数据;变量之间的联系使用确切概率法进行了分析。56例患者登记;艾滋病毒合并感染率为79%。最常见的临床症状是精神状态改变,颈部僵硬、头痛,发烧。结核性脑膜炎是最常见的诊断(39%),其次是细菌(27%)、病毒(18%)和隐球菌脑膜炎(16%)。 In-hospital mortality was 43% with case fatalities of 23%, 40%, 44%, and 90% for TB, bacterial, cryptococcal, and viral meningitis, respectively. Severe renal impairment was significantly associated with mortality. In conclusion, the causes of meningitis in this study reflect the high prevalence of HIV and TB in our setting. Strategies to reduce morbidity and mortality due to meningitis should include improving diagnostic services to facilitate early detection and treatment of meningitis and timely initiation of antiretroviral therapy in HIV-infected patients.

1。介绍

脑膜炎是一种临床综合症表现为脑膜的炎症;这是最常见的传染病之一,中枢神经系统(CNS) [1]。大多数情况下脑膜炎是由细菌或病毒引起的;但是真菌和寄生虫也会引起脑膜炎,尤其是在免疫功能低下的患者(2- - - - - -4]。感染人类免疫缺陷病毒(HIV)正成为一个主要危险因素为脑膜炎在成人(5- - - - - -7]。研究表明,结核性脑膜炎(TBM)和隐球菌脑膜炎(CM)是中枢神经系统最常见的机会性感染艾滋病毒/艾滋病患者在撒哈拉以南的非洲和亚洲(8- - - - - -11]。

脑膜炎会导致重大的发病率和死亡率在全球范围内(3,9,12,13]。成人细菌性脑膜炎的长期后遗症包括听力和视力丧失,癫痫发作,和认知障碍14]。神经和神经缺陷也被报道在成人后隐球菌、结核性、和病毒性脑膜炎(4,15,16]。死亡率脑膜炎似乎是在发展中国家比在发达国家更高(4,5,17]。导致高死亡率的原因包括延误诊断/治疗脑膜炎和严重的免疫抑制艾滋病病毒感染者(12,13]。

在莱索托艾滋病毒感染的患病率估计23%的成年人;这个国家也有一个高发的结核病(TB)估计为633每100 000的人口18,19]。国家数据显示,在2009年测试患者结核—艾滋病毒合并感染的比率是76.5%;所有通知新结核病例的22%这一时期是肺外19]。在莱索托和其他国家高艾滋病毒负担,脑膜炎住院的主要原因是感染艾滋病毒的成年人(8,19]。目前有数据有限的原因脑膜炎成年人在莱索托(20.,21];除了艾滋病毒感染的影响在脑膜炎的发病机理和临床结果没有被调查。本研究的目的是探讨临床表现、病因学,和结果的脑膜炎患者承认在马塞卢三级医院水平,莱索托。

2。方法

横断面研究是由女王Mamohato纪念医院(QMMH),国家三级转诊医院在马塞卢,莱索托,2014年2月和4月之间在三个月内。患者出现症状和体征提示脑膜炎、头痛、颈部僵硬、发烧、畏光,和/或改变精神状态,筛选进入医疗病房。所有患者18岁及以上的入院诊断脑膜炎都有资格参加这项研究。排除标准是入学的24小时内出院或死亡。

数据收集之前,从每个病人得到书面知情同意;病人太难受,实在无法沟通,允许登记的病人在研究中获得了最亲的亲戚。收集的数据在承认包括年龄、性别、病史(现病史和并发疾病包括艾滋病病毒感染)。综述了Prehospitalisation医疗记录和历史的抗逆转录病毒治疗(ART),抗结核治疗(ATT),异烟肼预防性治疗(IPT),并使用复方磺胺甲恶唑或其他抗菌药物。临床评估的脑膜炎患者进行了根据医院协议。所有患者接受了身体检查和神经系统评估入学,什么时候不禁忌立即腰椎穿刺(LP)之前执行第一剂量的抗生素。首次对所有病人脑脊液(CSF)分析包括宏观、白细胞计数(WCC)和微分,蛋白质和葡萄糖水平,革兰氏染色剂和文化,印度墨水污点,CSF隐球菌抗原测试。必要时重复执行LP;额外的调查包括细菌抗原的检测CSF乳胶凝集试验链球菌引起的肺炎,链球菌B组,流感嗜血杆菌B,脑膜炎奈瑟菌血清组A、C、Y和w - 135和脑膜炎奈瑟菌血清组B /大肠杆菌K1和细菌培养和抗生素敏感性试验。计算机断层扫描(CT)扫描头的表现在一些,但并非所有患者局部神经赤字和/或改变精神状态之前腰椎穿刺或在录取的24 - 48小时之内排除颅内空间占据的病变和其他原因引起颅内压。患者的临床怀疑结核脑膜炎感染艾滋病毒和/或接受痰抗酸杆菌(AFB)涂片和文化测试和胸部x线摄影为结核病的屏幕。未知的或负面的艾滋病毒状况患者入院时提供艾滋病毒自愿咨询和检测;自愿的病人进行艾滋病病毒感染检测快速测试和艾滋病的ELISA。所有患者的常规生化调查包括全血细胞计数,肝功能测试,尿素和电解质。

临床、放射学、微生物和其他实验室数据进行评估和脑膜炎的诊断是基于临床和CSF发现(脑脊液蛋白质和葡萄糖水平,细胞计数和微分,显微镜,和文化)如下解释。

2.1。细菌性脑膜炎

细菌性脑膜炎诊断建立在积极的CSF革兰氏染色剂和文化或积极的细菌抗原测试(蝙蝠)。没有明确的微生物诊断,患者被诊断为细菌性脑膜炎当病人有一个兼容的临床表现(突然出现发烧、头痛、精神状态改变,或其他脑膜迹象)和典型脑脊液结果(CSF与多形核细胞优势脑脊液细胞增多,血糖低,和高蛋白质)。患者对抗生素治疗是密切监测;患者没有临床改善后7 - 10天内开始经验性抗生素疗法进行了进一步的诊断测试。

2.2。隐球菌脑膜炎

隐球菌脑膜炎的诊断是一个积极的存在CSF墨汁染色或脑脊液隐球菌抗原(CSF峭壁)测试。

2.3。结核性脑膜炎

诊断为结核脑膜炎是当的脑膜炎患者临床特征- CSF细菌革兰氏染色剂和文化,- CSF隐球菌抗原测试,至少以下之一:(i)脑脊液特点发现(CSF与淋巴细胞优势脑脊液细胞增多,低葡萄糖,蛋白质和高);(2)活动性结核病的证据在另一个网站(如肺);或(3)脑CT发现暗示TM基底脑膜增强或脑积水等。患者显示解决宪法的程度天内症状开始抗结核治疗继续治疗和出院之前没有接受进一步的调查。脑脊液抗酸的细菌涂片或培养的研究并没有执行。

2.4。病毒性脑膜炎

时被诊断为病毒性脑膜炎患者临床特征的脑膜炎- CSF细菌的革兰氏染色剂和文化- CSF隐球菌抗原测试,典型的脑脊液结果(脑脊液淋巴细胞优势,正常或稍高蛋白质,和正常葡萄糖)和无菌性脑膜炎的排除病毒的原因。脑脊液聚合酶链反应(PCR)检测病毒病原体是没有完成。

所有数据分析使用SPSS 20.0版。描述性统计是表示为频率(%)和中位数和四分位范围(差)。确切概率法进行检查因变量之间的关系(死亡率)和其他分类变量包括年龄、艾滋病毒状况,CD4细胞计数,估计肾小球滤过率(eGFR)入学。一个被认为具有统计显著性值小于0.05。

莱索托卫生部批准的这项研究是研究和伦理委员会。

3所示。结果

共有72例临床怀疑脑膜炎患者登记。16个病人随后被排除在外;这12个患者被诊断出患有其他中枢神经系统疾病和4并没有一个明确的最终诊断。56岁的病人包括在最终的分析中,57% ()是女性的平均年龄是35年(IQR: 28-44);79% (HIV阳性(表)1)。26的44个感染艾滋病毒的患者(59%)接受抗逆转录病毒治疗;其中,13个病人对艺术了不到3个月,7例3 - 6个月,6例6个月以上;5例患者服用复方磺胺甲恶唑预防和IPT 1病人。9例(16%)在公开的住院治疗。脑膜炎最常见的临床表现是改变精神状态之后,脖子僵硬和头痛;不太常见的症状包括呕吐()、畏光(),癫痫发作()。CD4细胞计数测定为66%(29/44)患者的艾滋病毒感染;大部分的这些(24/29)CD4细胞计数< 200个细胞/毫米³。超过半数的病人一个或多个临床和生化特征符合关键疾病包括严重浪费,无法走路和说话,血清钠⁺< 130更易与L (< 30 mL / min()、表皮生长因子受体),Hb < 8.0 g / dL ()。

表2显示脑脊液结果和临床结果之间的56个研究参与者:22名患者(39%)诊断为结核性脑膜炎,15例(27%)有细菌性脑膜炎,10例(18%)有病毒性脑膜炎,9例(16%)有隐球菌脑膜炎。合并感染艾滋病毒的比率大于70%为所有类型的脑膜炎;的比例患者CD4细胞计数低于100细胞/毫米³隐球菌脑膜炎是100%(9/9),50%(5/10)为病毒性脑膜炎,33%为细菌性脑膜炎(5/15),0%(0/22),结核脑膜炎。大多数患者脑脊液参数,脑脊液细胞,蛋白质,和葡萄糖的发现,各种类型的脑膜炎的特征。的15例诊断为细菌性脑膜炎,9与多形核细胞CSF脑脊液细胞增多优势报道7例;5患者CSF低葡萄糖,11个蛋白升高。积极的革兰氏染色结果初始脑脊液标本9病人。六个病人诊断的基础上,CSF后发现重复LP。积极的细菌抗原测试报告4例(肺炎链球菌,;流感嗜血杆菌,3)和一个积极的革兰氏染色剂;一个病人有一个积极的革兰氏染色剂和蝙蝠的结果。两个微生物证实细菌性脑膜炎患者正常脑脊液(CSF研究白细胞数到5细胞/毫米³蛋白质,葡萄糖> 2.2更易/ L, < 0.45 g / L)。的9例诊断为隐球菌脑膜炎,6有一个积极的CSF墨汁染色和8 CSF峭壁是积极的;5患者脑脊液白细胞计数> 5细胞/毫米³4例患者出现与单核细胞优势;低CSF葡萄糖被发现在5 8例和高蛋白质。一个病人有一个正常脑脊液研究诊断。22 CSF革兰氏染色剂,细菌抗原测试——和CSF CRAG-negative患者被诊断为结核性脑膜炎。CSF脑脊液细胞增多,CSF中值“217细胞/毫米³(IQR: 58 - 435),观察患者在所有TBM。14个病人脑脊液白细胞计数高于100 /毫米³,20脑脊液淋巴细胞优势单核细胞(> 90%)。的比例较低的患者CSF葡萄糖和脑脊液蛋白升高是12/22和20/22,分别。病毒性脑膜炎患者的CSF分析显示非细胞CSF ()或轻度淋巴细胞脑脊液细胞增多(脑脊液白细胞计数< 30个细胞/毫米³;)、脑脊液正常血糖水平()和高蛋白质()。

经验性抗菌治疗开始静脉注射头孢曲松钠;52%的病人接受辅助地塞米松入学。病人诊断为TBM开始异烟肼,利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺;细菌性脑膜炎与头孢曲松钠治疗,与两性霉素B隐球菌脑膜炎、病毒性脑膜炎和无环鸟苷。支持疗法包括止痛剂/退烧药和止吐药。患者密切监测和临床恶化的情况下,进行了进一步的调查和改变治疗制定是必要的。出院患者的平均住院时间为11天,范围6-25天。整个住院死亡率为43%(24/56)有超过一半的死亡(14/24,58%)发生在第一次住院7天。病毒性脑膜炎的病死率为90%,大约40%,细菌和隐球菌脑膜炎为23%,结核脑膜炎。住院死亡率更高虽然不是统计学意义在老年患者中,67%(4/6)和40% (20/50),HIV感染的患者,48%(21/44)和29%(2/7),和那些改变精神状态,50%(21/42)和21%(3/14)(表3)。严重肾功能损害(eGFR < 30 mL / min)与住院死亡率显著相关,(确切概率法)。

4所示。讨论

我们调查了临床表现、病因学和脑膜炎的结果在成人三级水平住院的病人在马塞卢,莱索托。结核性脑膜炎脑膜炎是最常见的原因(39%),其次是细菌性脑膜炎(27%)、病毒性脑膜炎(18%)和隐球菌脑膜炎(16%)。感染艾滋病毒的比例为79%,与大多数患者症状和先进的艾滋病毒感染的迹象(阶段III / IV事件)。来自撒哈拉以南的非洲的研究表明,艾滋病毒合并感染是常见的成年人与脑膜炎(7,8,22]。在在南非进行的一项研究中,贾维斯et al。6)发现艾滋病毒合并感染率90%以上患者诊断为细菌性,隐球菌、结核性脑膜炎。艾滋病病毒导致的免疫缺陷等容易使人等机会性感染的病原体新型隐球菌和结核分枝杆菌这通常不会引起中枢神经系统感染的免疫活性的主机(23]。研究表明,脑膜炎的光谱变化之间的国家:非洲和东南亚部分地区,隐球菌脑膜炎的主要原因是成人脑膜炎,大多数病例发生在患者的CD4细胞计数< 100个细胞/毫米³(10,24,25]。在我们的研究中,结核脑膜炎是成年人最常见的脑膜炎,发现这与其他研究的数据是一致的在非洲南部[5,22]。莱索托,如南非,与艾滋病毒/艾滋病和结核病高负担结核病合并感染率在70%以上。在这项研究中,59%的患者()住院期间服用抗结核药物;这些三分之二()被诊断出患有结核脑膜炎和第三个有其他形式的结核病包括肺结核。艾滋病毒感染和活动性结核病患者肺外结核病的风险增加(26];在这些患者结核脑膜炎是由造血的传播引起的主站点的结节杆菌等感染的肺部。早期研究表明,开始抗逆转录病毒治疗的艾滋病毒感染和使用预防性抗菌疗法可能有助于降低感染艾滋病毒的患者的中枢神经系统机会性感染的发生率[10]。

88%的病人提供至少两个的四个症状和体征的发热、头痛、颈部僵硬、精神状态改变。研究表明,大约20 - 70%的成年人与脑膜炎表现为不同程度的改变精神状态从混乱到受损的意识水平(27- - - - - -29日]。多个研究表明,神经系统症状表现是预后不良的脑膜炎患者的临床结果。在这项研究中,患者死亡率高之间虽然没有显著改变精神状态。在最近的一项研究中,贾维斯et al。12)发现,改变精神状态是一个隐球菌脑膜炎患者急性死亡率的独立预测指标。类似的结果也出现对病人诊断为细菌性脑膜炎(27)和结核脑膜炎(22]。一般脑脊液细胞和生物化学研究中发现典型的不同形式的脑膜炎;然而脑脊液白细胞计数低于成人报道引用。超过三分之一的所有微生物证实细菌和隐球菌脑膜炎患者非典型CSF发现:6 15细菌性脑膜炎患者的脑脊液白细胞计数≤5 /毫米³和2正常脑脊液研究;比例是4/9和1/9,分别在隐球菌脑膜炎患者。这些发现是类似报道(主要)的人群中艾滋病脑膜炎(6,13,22]。脑脊液异常细胞和生物化学研究结果可能导致诊断的不确定性,特别是在- CSF微生物的存在的结果。脑膜炎的诊断仍然是困难的,尤其是在资源有限的设置。在诊断结核脑膜炎,CSF空军基地涂片灵敏度相对较低,在一些研究报道小于10% (4,13,22),尽管CSF空军基地文化有更大的敏感性,它需要8周获得的结果,导致延误诊断和启动抗结核治疗。由于这些原因辅助调查包括神经影像学研究和胸部x线摄影往往需要确认/排除结核脑膜炎。确认对病毒性脑膜炎诊断测试包括脑脊液PCR核酸和CSF病毒文化;然而这些测试并没有广泛使用。需要敏感、快速实验室检测,使及时诊断脑膜炎和启动适当的抗菌素治疗。

整体死亡率为43%;严重肾功能损害(eGFR < 30 mL / min)是唯一的变量显著相关的住院死亡率的研究参与者。一些研究表明,积极的艾滋病毒状况是预测成人死亡率与脑膜炎(8,26,28]。在这项研究中,死亡率较高虽然没有统计上显著的艾滋病毒阳性患者相比,那些HIV阴性。值得注意的是,所有的患者严重肾功能损害()也被艾滋病毒感染;6这些患者接受抗逆转录病毒治疗(替诺福韦/拉米夫定/依法韦伦)入院时和4艺术天真。没有其他的并发症,很有可能,这些患者的肾功能损害是艾滋病毒相关;艾滋病毒相关肾病或替诺福韦引起肾功能衰竭。在这项研究中,细菌和隐球菌脑膜炎的病死率为40%和44%,分别,这是其他地方的类似报道(5,9,27]。尽管先进的诊断和治疗,细菌和隐球菌脑膜炎的死亡率仍然很高,特别是在发展中国家(12,17]。TBM的病死率为23%,低于在其他研究报告(13,22]。一个可能的解释这种差异是,虽然大多数的这项研究也艾滋病,结核脑膜炎病例感染艾滋病毒的病人TBM中间CD4细胞计数(119细胞/毫米³差:100 - 277)是高于在上述两项研究报道。严重的免疫抑制与增加的死亡率显著相关的结核性脑膜炎患者(22]。我们发现一个病毒性脑膜炎患者的病死率为90%;所有的病毒性脑膜炎患者在这项研究中被感染艾滋病毒。在免疫活性的成年人,病毒性脑膜炎通常是良性的,自我限制的条件,解决了自然没有任何后遗症;然而在免疫功能低下的患者,病毒性脑膜炎是经常与死亡率显著相关(30.]。大约有10%的艾滋病毒感染艾滋病毒的患者出现脑膜炎的发生主要在血清转化;其他aetiologic特工在艾滋病病毒型脑膜炎包括eb病毒(EBV),单纯疱疹病毒(HSV)类型1和2,和巨细胞病毒(30.,31日]。有限的数据存在的病因学病毒性脑膜炎在非洲撒哈拉以南地区。在最近的两项研究在马拉维(31日)和乌干达(32),EBV被确认为病毒性脑膜炎感染艾滋病毒的患者最常见原因而HSV感染很少被发现。在我们的设置中,病毒PCR测试是没有确认病毒性脑膜炎的诊断和指导抗病毒治疗。可能的后果,这可能包括误诊的非典型患者CSF的发现,不适当的抗菌素治疗,或推迟开始适当的抗菌素治疗。在这项研究中,所有疑似病毒性脑膜炎患者服用阿昔洛韦。阿昔洛韦已被成功地用于治疗HSV脑膜炎;然而病毒性脑膜炎的治疗仍然是具有挑战性的往往没有明确的有效的治疗方法对于大多数病原体包括EBV [30.]。

本研究也有一些局限性。首先,尽管这是一个横断面研究,我们没有获得类型的详细的病史和症状的持续时间和/或最近使用抗菌药物的一些研究参与者;另外一些调查的CD4细胞计数等没有经常因此限制使用这种变量进一步数据分析。其次,诊断测试执行的有限范围,低灵敏度的实验室技术,典型临床和实验室发现的存在使脑膜炎的诊断;这可能导致某些情况下排斥和别人的错误分类。最后,研究样本很小它有限的统计分析。尽管存在这些局限性,本研究提供证据表明艾滋病毒感染之间的关系和脑膜炎和结核脑膜炎在我们设置的患病率较高,进一步凸显了困难诊断脑膜炎在资源有限的环境中。在最近的研究中,感兴趣的主要结果是死亡或生存出院;未来的研究应该包括神经心理评估的病人评估残疾放电。此外,长期的后续研究需要研究的长期后遗症脑膜炎和脑膜炎的发病率复发尤其在艾滋病毒感染患者。

5。结论

总之,大多数的脑膜炎病例本研究艾滋病。结核脑膜炎脑膜炎最常见的原因是紧随其后的是细菌、病毒、隐球菌脑膜炎。住院死亡率高病死率为23%,40%,44%,和90%的结核病,细菌、隐球菌,分别和病毒性脑膜炎。需要敏感、快速和可负担得起的实验室测试,以促使脑膜炎的诊断和治疗。HIV病毒感染的早期诊断和及时的启动可以减少发病率和死亡率在此设置艾滋病脑膜炎。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

确认

作者要感谢医务人员在QMMH,研究参与者的合作。

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