刚地弓形虫成人心脏移植后心肌炎:成功的预防与乙嘧啶

文摘

刚地弓形虫原发感染/实体器官移植后复活是一种严重的并发症,由于高死亡率后传播疾病。我们的所有病例进行了回顾性研究弓形虫感染436年成人患者获得原位心脏移植在我们机构从1968年5月到2011年1月。6个病人(1.3%)弓形虫感染/活化在手术后的时期。所有感染/而发生在1996年以前,当没有标准化弓形体病预防方案或使用复方新诺明。从第112心脏移植,乙嘧啶口服75毫克/天是用于血清反应阴性的捐助者的移植受者血清反应阳性的或未知的。两名患者(33.3%)出现传播弓形虫病感染,和所有的病人(100%)有心肌炎。五个病人(83.3%)在移植前血清反应阴性的和一个病人没有移植前血清学可用。移植后感染发病的平均时间为131天。三个病人(50%)死于感染弓形体病。1996年之后,我们没有观察到任何额外的病例弓形虫感染/复活。总之,弓形体病心里代书中更频繁的血清反应阴性的心接受,和口服乙嘧啶的预防是非常有效的弓形虫在这个人口感染。

1。背景

弓形虫病是一种人畜共患疾病的全球分布,在某些国家发病率高。人类通常是通过摄入卵囊感染,出现在受污染的水或土壤,或与组织囊肿吃未煮熟的肉类。虽然典型的急性感染是一个良性健康患者的发热综合征,严重疾病发生在主机与免疫系统障碍,包括移植和艾滋病患者。移植受者血清反应阴性的刚地弓形虫在特定的风险严重感染弓形体病在收到一个器官从血清反应阳性的捐献者1]。

在这项研究中,我们研究了6例弓形虫心肌炎心脏移植后常规使用前乙嘧啶预防在我们的机构。

2。患者和方法

我们的所有病例进行了回顾性研究弓形虫成人感染病人收到了原位心脏移植手术在我们机构从1968年5月到2011年1月。心脏研究所(Incor-HCFMUSP)是一个三级心脏病护理医院在圣保罗,巴西,心脏移植程序,成立于1964年。直到1996年,没有标准化的弓形虫病的预防方案。从第112心脏移植,乙嘧啶口服75毫克/天是用于血清反应阴性的捐助者的移植受者血清反应阳性的或未知的。这个方案被移植后第一天,保持直到移植后的第100天。耶氏肺孢子菌肺炎与复方磺胺甲恶唑预防心脏移植后不习惯。我们通过分析endomyocardial的组织学活检诊断弓形虫病和/或验尸,中弓形虫感染是由形态用苏木精和伊红,并使用商用兔多克隆抗体免疫组织化学弓形虫(由Chemicon国际公司,泰梅库拉,CA,美国)。病人医学图表从组织学证实弓形虫综述了感染。

3所示。结果

在研究期间,436成人进行心脏移植,六名病人(1.3%)弓形虫术后感染/复活。所有感染/而发生在1996年之前,没有一个病人接受乙嘧啶预防。人口统计学和临床信息中所描述的表1,组织学检查在数据的例子1和2。所有患者血清反应阴性的南美洲锥虫病。两名患者(33.3%)出现传播弓形虫病感染,和所有的病人(100%)有心肌炎。五个病人(83.3%)弓形虫移植前血清反应阴性的,前一个病人没有移植血清学可用。中位数时间弓形虫感染发病131天(平均= 69天,范围21 - 534)后移植。没有检测到血清转化。三个病人(50%)死于感染弓形体病。1996年之后,我们没有观察到任何额外的病例弓形虫感染/复活。

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图1

弓形虫 弓形虫 弓形虫 endomyocardial切片的显微照片。心肌的(a)在这个地区,一个小假性囊肿是指出在一个心肌细胞(箭头所指)。插图显示放大的区域,如箭头所示。圆形小体一致的存在个附近的心肌细胞的细胞核。(b)在另一个地区的同一endomyocardial内心肌活检样本,有适量的单核细胞浸润与心肌细胞的攻击和破坏。这导致误诊的拒绝,尽管它随后决定,这种情况下的心肌炎所致。((a)和(b)苏木精和伊红染色的目的40在所有图片和数码变焦的插图)。

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图2

弓形虫 弓形虫 弓形虫 尸体剖检心肌的显微照片。(a)在全景,中等到高强度心肌炎症水肿和单核细胞是可见的。大假性囊肿,箭头所示,存在于一个地区没有炎性浸润。这个地区在图像放大(b),假性囊肿的插图显示放大与抗体特定突显出圆形小体,与个形式的一致。(b)个仍然关闭,隐藏的细胞。(c)的高放大率的心肌炎心肌。渗透是由淋巴细胞、浆细胞和组织细胞((a)、(b)和(c)苏木精和伊红染色目的×10,石油和40××100,分别;客观×40和数码变焦在插图)。

4所示。讨论

弓形虫原发感染/实体器官移植后复活是一种严重的并发症,后由于高死亡率疾病传播。移植后,相关的寄生虫感染明显抑制治疗的类型和持续时间(1]。多中心,基本相符控制研究[2),弓形虫病的频率明显高于心里比肾和肝脏受者接受者。之前消极serostatus弓形体病的移植是唯一的独立危险因素(优势比= 15.12(95%置信区间,2.37 - -96.31);)。中枢神经系统感染主要是受此影响艾滋病患者(3]。接受心脏移植手术的患者有更高的风险弓形虫-诱发心肌炎相比与其他固体器官移植。坎贝尔等人回顾tissue-invasive弓形体病在非心脏实体器官移植受者(肾、肝、小肠和胰腺),发现在52例,44例(85%)患者有传播疾病,而只有19%发达心肌炎(4]。心脏移植术后患者弓形体病有心肌炎,可能导致75%的代理签名功能障碍;传播疾病发生在近45%的他们(5]。由于死亡率弓形虫感染也很高。在肾移植患者队列弓形体病31例,20例(64.5%)死亡(6]。在我们的研究中,我们观察到50%的死亡率的六个受感染的病人。死亡在大多数报告病例已经延误诊断和靶向治疗相关2]。

Endomyocardial活检(EMB)是一个可靠的方法来识别和跟踪拒绝心脏移植后,在某些情况下,EMB可能显示传染性生物体的存在,包括弓形虫假性囊肿。此外,弓形虫是一种最常见的机会性生物诊断EMB (7]。弓形虫有关的心肌炎有短暂的渗出性或中性组件发生在肌细胞破裂弓形虫扩散。这短暂的组件变得单核破裂后不久,结果在一个日益困难的鉴别诊断排斥。因此,在某些情况下,淋巴浸润可能不是引起移植排斥反应。此外,假性囊肿通常出现在non-inflamed心肌组织,也就是说,当没有肌细胞破裂和微生物仍然隐藏在免疫系统可能会被忽视,即使是一个非常有经验的病理学家。这个系列的患者发生在一个案例中,审查活检显示一个小的地方弓形虫假性囊肿出现在non-inflamed区域心肌的样本。的使用弓形虫免疫组织化学可以帮助鉴别诊断的血清反应阴性的患者疑似急性排斥(数字1和2)。因此,我们要谨慎小心的病理学家组织样本的解释,考虑到难以想象弓形虫假性囊肿,以及难以区分拒绝当炎症诱导的诊断。在我们的系列中,五,六弓形虫没有发烧感染表现为心脏衰竭。在心脏移植手术后的第一个月,这个临床情况可能被误诊为急性排斥反应,导致增加免疫抑制和无意的支持弓形虫感染。

虽然乙嘧啶和磺胺嘧啶的结合是最有效的预防方案弓形虫感染,单一疗法与乙嘧啶建议心脏移植后预防(8,9]。其他移植程序已成功地阻止弓形虫感染包括使用磺胺甲恶唑/甲氧苄氨嘧啶(复方磺胺甲恶唑)移植后时期10- - - - - -12]。复方磺胺甲恶唑系统使用肾脏或肝脏移植后预防机会性感染,如pneumocystosis,但并没有一致的证据对其心脏移植后效果。在回顾两个移植项目在美国,Baran等人发现没有证据表明弓形体病postheart移植和建议p;复方磺胺甲恶唑预防是足以防止感染弓形体病/复活(13]。我们的心脏移植项目不建议用复方磺胺甲恶唑预防pneumocystosis常规预防。弓形体病患病率高的地区成人(50% - -80%),如在巴西14),有一个低数量的血清反应阴性的患者接受心脏移植手术,预防可能是个性化的。考虑到普遍相关的不良事件p;预防与复方磺胺甲恶唑(即。,skin rashes or nephrotoxicity) and the low risk of pneumocystosis, we adopted the use of pyrimethamine as弓形虫在血清反应阴性的患者中预防。的复活弓形虫在血清反应阳性的接受者是罕见的心脏移植后15]。我们没有观察到任何事件弓形虫重新激活(IgG-positive接受者)43年的心脏移植手术经验。

总之,弓形体病心里代书中更频繁的血清反应阴性的心接受,和口服乙嘧啶的预防是非常有效的弓形虫在这个人口感染。

引用

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