加强慢性病护理卫生系统：利用艾滋病毒项目支持埃塞俄比亚和斯威士兰的糖尿病服务

抽象的

撒哈拉以南非洲艾滋病毒服务的扩大促进了高效慢性护理系统的发展。为支持终生艾滋病毒护理和治疗而开发的战略、系统和工具是当地拥有的适合当地情况的资源，其中许多资源可以加以调整，以支持对非传染性慢性病(如糖尿病)的连续性护理。我们两个概念研究进行进一步的理解非传染性疾病的状态程序和调整的可行性和有效性为DM患者艾滋病项目相关工具和系统。在斯威士兰,快速评估说明差距的方法用于支持DM服务15卫生设施,尽管在同一家医院、保健中心和诊所的艾滋病毒诊所存在着慢性护理系统。在埃塞俄比亚，一项试点研究发现了糖尿病基线服务方面的类似差距，并表明通过调整针对艾滋病毒的政策、系统和工具，有潜力迅速提高糖尿病护理和治疗质量。

1.介绍

艾滋病毒/艾滋病死亡的撒哈拉以南非洲（SSA）成年人中最主要的原因，但（NCD）非传染性慢性疾病的负担是高的和不断增长的[1.]. 例如，2010年至2030年间，预计该地区糖尿病（DM）的患病率将翻一番，届时预计SSA将有2800万人患有DM[2.]。除了DM-具体的发病率和死亡率，糖尿病有助于其他非传染性疾病（如肾脏和心血管疾病），以及传染性疾病（如肺炎和肺结核）的负担，进一步提高对公众健康及其影响[3.]。在2010年，在SSA总死亡率的6％是由于DM [4.]。

不幸的是，在SSA中，大多数人仍然无法获得糖尿病等非传染性疾病的预防、护理和治疗服务，低收入国家的卫生系统很少旨在提供所需的连续性服务，以有效识别面临风险的患者，让他们参与护理，并在通常是终生治疗的过程中保留它们。国际糖尿病联合会估计，SSA中78%的糖尿病患者仍未确诊[5.]是有限地获得训练有素的卫生工作者和实验室测试的后果，以及对DM的有限意识及其风险因素。虽然有几项有希望的护士LED DM管理和其他创新的试点研究[6.–9]即使在专业的治疗中心，血糖控制往往是患者参加护理的人的次优[10,11]。外的口袋药品，化验和运输成本创造依从的巨大障碍，因为这样做的药品和用品以及缺乏有效的制度缺货，以支持长期护理[4.,12]。

迫切需要扩大社会保障局为糖尿病和其他非传染性疾病提供的服务的覆盖面、质量和公平性。尽管在这种情况下经常被忽视，但艾滋病毒项目是该地区第一个大规模慢性病倡议，因此，对于那些希望扩大NCD预防、护理和治疗的人来说是一个重要资源。在一个又一个国家，卫生部在捐助者和合作伙伴的支持下，制定了当地拥有的、适合当地情况的艾滋病毒慢性护理方案。随着艾滋病毒护理和治疗方案的扩大，以前只提供间歇性急性护理服务的卫生系统已经重新设计，为艾滋病毒感染者（PLWH）提供纵向服务和终身护理。在某些情况下，这些变化代表着创新和新方法，而在另一些情况下，这些变化代表着前所未有的资金水平，用于实施经过时间考验的战略。

从卫生系统和方案管理的角度来看，慢性病彼此有很多共同之处，无论它们是可传播还是非传染性。例如，DM和HIV都需要实验室诊断，每日药物（在某些阶段），以及终身自我管理，包括行为变化。随着时间的推移，疾病蜡和衰落的症状，需要持续的临床和实验室监测，患者教育和依从性支持。此外，艾滋病毒和DM都可以在家庭和家庭内纳入家庭和家庭，由于某些环境中的共同遗传和环境危险因素，后者由于性和围产期传播，而后者4.,13]。还有关键的区别，包括受影响的特点年龄组，不同的柱头连接到两个条件，和特定疾病的死亡率。尽管如此，基于密钥的相似之处，我们的假设是，系统，工具和实施战略发展到艾滋病在撒哈拉以南非洲提供连续性护理可快速，高效，有效的利用，以支持服务DM等慢性非传染性疾病[14–17]。

ICAP在哥伦比亚大学支持21个国家的卫生和其他地方组织部门，包括在撒哈拉以南非洲地区16。ICAP提供了广泛的2500个多家医疗机构艾滋病相关的技术和基础设施的支持，使优质全面的艾滋病毒/艾滋病预防，护理和治疗服务的提供。Recognizing the potential to build upon ICAP’s experience to support continuity care programs for a range of chronic diseases, we embarked on two pilot studies to further the understanding of the status of NCD services and the feasibility and effectiveness of adapting HIV program-related tools and systems for patients with DM. In Swaziland, we compared systems and services for HIV and DM at 15 health facilities in order to identify opportunities for experience sharing and diffusion of innovations. In Ethiopia, a multi-component intervention adapted the approaches used in HIV clinic to enhance diabetes services at an urban referral hospital (see Table1.对于附加的上下文）。

2。材料和方法

2.1. 斯威士兰DM项目评估

在与斯威士兰卫生部（MOH）协商后，以糖尿病为例，对NCD服务进行了分析。该研究由三部分组成：现场评估、图表审查和卫生保健工作者问卷调查。这项研究得到了卫生部的批准，并获得了哥伦比亚大学机构审查委员会和斯威士兰科学和伦理委员会的伦理批准。数据输入Microsoft ACCESS数据库，用于相关分析。

网站评估
一种现有的针对艾滋病毒的现场评估工具[18]该工具适用于糖尿病，从当地临床医生处获得反馈，并在一家农村卫生机构试用。由此产生的现场调查工具使用了检查表和评分表，以一致和客观地描述DM特定卫生系统和服务的现场实施情况。59个问题能够系统地描述六个领域，包括（1）项目管理(2） 服务和临床护理的组织(3） 监测、评估和医疗记录系统(4） 人力资源(5） 实验室能力；(六)药剂容量。调查从斯威士兰四个地区中的三个地区选取了15个ICAP支持的卫生设施作为便利样本：该国六家医院中的三家、五家卫生中心中的三家和202家卫生诊所中的九家。其中11个设施是公共设施，4个由非营利非政府组织支持。在现场评估时，所有设施都有正常运作的艾滋病毒护理和治疗诊所。在卫生部和相关机构领导的许可下，ICAP研究人员在2010年6月至8月期间完成了15家机构的结构化调查，访问了相关病房和诊所，采访了现场工作人员，并观察了针对成年糖尿病患者的连续性护理服务。

图审查
开发了一个图表抽象工具，以从门诊记录中收集信息，包括临床，实验室，药房和认可的咨询服务对DM管理很重要。15个设施中只有四个设施，为NCD的门诊维护了现场医疗记录，因此该决定是在研究现场的抽象图表中，最可获得的图表 - MBABANE政府医院 - 认识到它不是斯威士兰卫生设施的代表.使用随机数发生器对100名糖尿病患者进行采样，并由研究人员进行审查。

临床医生调查
开发了一个调查问卷，以引出卫生工作者的态度和做法，了解DM的方案和系统。书面调查由72名临床医生（11名医生，43名护士，15名护士助理和其他干部）的临床医生自我管理。这种非谐波样本代表了大约17％的医生，13％的护士，11％的护理助理在2010年的三个地点工作。

2.2。埃塞俄比亚的试点研究

在与联邦卫生部，埃塞俄比亚糖尿病协会（EDA），以及其他利益相关者协商，研究方案的开发和选择介入位点。伦理批准从哥伦比亚大学机构审查委员会和奥罗米亚地区卫生局在埃塞俄比亚获得。

The study design was a single time-series (a baseline assessment, a multicomponent intervention, and a six-month follow-up assessment) conducted at Adama Hospital, an urban referral hospital 100 km southeast of Addis Ababa. At the time of the study, Adama Hospital provided HIV care to more than 17,000 adults and children, of whom 10,600 had initiated ART. Consistent with other Ethiopian health facilities, Adama Hospital provides outpatient DM services within the general outpatient department (OPD) rather than at a separate diabetes clinic.

干预套餐包括从Adama医院的艾滋病毒计划改编的策略，系统和工具，并在OPD中申请DM服务。策略包括引入关键服务的“必需品包”，使用逐步协议，强调家庭聚焦的护理和服务点诊断，以及鉴定简单，有用的监测和评估（M＆E）指标.系统包括预约系统，临床指导方法以及对同行教育者的使用。工具包括任命书，图表工具和流片，工作辅助工具和航海日志/寄存器。没有引入新的或实验的临床服务：所有协议都是与当地的准则和最佳做法是一致的。无需额外的支持是为药物治疗，实验室检测，或运输，并没有新的员工均从事用于实现提供;服务是由现有的谁也为阿达玛医院的艾滋病诊所提供持续支持现有的ICAP埃塞俄比亚临床顾问支持阿达玛医院临床医生提供。

基线评估和六个月的随访
在2010年第二季度进行的基线评估包括对OPD中DM服务的系统性观察。患者流动被映射，观察患者遭遇，并通过医院领导，临床医生和患者进行关键的信息面试。开发和试行了图表抽象工具，为261名成人DM患者进行了基线图表审查，该患者在前三个月内访问了OPD的DM服务。图表审查和关键信息面试六个月后重复。数据被输入到Microsoft Access数据库中，该数据库用于相关分析。

干预套餐
遵循用于支持Adama医院的HIV诊所的方法，改编和实施了干预方案，以支持OPD中的DM服务。采购临床设备（眼镜，血压计和鳞片）;与艾达合作，提供了护士和医生的持续培训和临床指导;特定于艾滋病毒的标准操作协议和提供商支持工具（墙海报，掌上指南和桌面参考）适用于DM，如HIV特定的图表和健康管理信息系统工具（清单，流程图，标准化形式）;介绍了DM预约书籍和预约系统;开发了DM对等教育课程，并提供了志愿者DM同行教育者的培训和后勤支持;为患者家庭成员的家庭关心护理和服务点DM测试;将简单的标准化数据收集到临床医生的持续反馈。

3.结果

3.1。斯威士兰的DM计划评估

没有一家机构使用正式的治疗算法，也没有为糖尿病患者确定一套基本的“护理包”。相反，艾滋病毒的护理和治疗得到了国家指南和逐步算法的支持。在糖尿病诊所，现场医疗记录是例外，而不是规则:4/15(27%)的诊所有糖尿病患者的现场医疗记录，而所有艾滋病毒诊所都有现场医疗记录和图表工具。这些机构都没有为残疾人建立预约系统、跟踪违约者、坚持支持项目、教育材料或同伴教育者，尽管事实上这些服务是为妇女提供的。艾滋病毒诊所使用由卫生部印制并在全国范围内提供的结构化预约登记册;保留预约记录的DM诊所使用临时手写笔记。

糖尿病诊所设备的可用性和糖尿病患者药物的可用性各不相同。在评估时，所有设施都有血压计和刻度，80%有视距计/高度测量，只有40%有检眼镜。100%的机构报告阿司匹林和噻嗪类利尿剂“通常或始终”在药店可用，但口服降糖药“通常或始终”仅在70%的机构可用，并且不到一半的机构“通常或始终”有胰岛素、β受体阻滞剂或ACE抑制剂库存。对糖尿病诊断测试的现场访问受到限制。93%的设施可进行尿糖检测，但血糖水平、肌酐和总胆固醇检测分别只有73%、53%和26%的设施可进行。15个设施中的两个（13%）在现场有功能性心电图。糖尿病患者自费购买所有药物和实验室检查，而艾滋病毒诊所的患者免费提供药物和诊断检查。

随机选择的图表审查患者的中位年龄为56岁；66%为女性。患者定期到糖尿病诊所就诊，60%的患者自首次登记以来进行了15次以上有记录的就诊。大多数患者（81%）在诊所就诊两年以上，75%在过去6个月内在糖尿病诊所就诊。然而，根据国际糖尿病联合会的定义，只有26%的患者有最佳的糖尿病控制（图1）1.). 此外，72%的糖尿病患者患有HTN，定义为收缩压>140的最新血压（BP）测量值 毫米汞柱和/或舒张压>90 mmHg或至少三次记录在案的血压升高测量值。在这个亚组中，最近一次就诊时只有23%血压正常。

与斯威士兰的许多艾滋病毒诊所不同，这些诊所都没有使用DM管理的流程表、检查表或结构化笔记模板。在Mbabane政府医院，所有的图表都记录了至少一次空腹血糖测量和至少一次血压测量;68%的人至少有一次体重记录。其他的文件很少;目前的药物治疗记录占1%，足部检查占7%，眼底检查占1%。所有被审查的图表都没有吸烟状况、服药依从性或有无糖尿病并发症的记录。

医护人员谁完成了调查问卷显示，以提供适当的DM服务的障碍包括：缺乏指引和标准的工作方案，药品和设备短缺，人员不足。医护人员也承认实质性障碍，坚持和保留患者的护理，包括药物和实验室检验，运输障碍，患者教育的机会有限和咨询服务的成本。值得注意的是，35％的受访说，他们或家庭成员有DM。

3.2。埃塞俄比亚的试点研究

阿达玛医院糖尿病患者的中位年龄为47岁（18-83岁），51%为男性，60%为2型糖尿病，57%目前正在接受胰岛素治疗。患者被诊断为糖尿病的时间中位数为3年（范围1-23年），在阿达玛医院随访的时间中位数为2年（范围0-22年）。21%以前因糖尿病住院，5%有足部溃疡史，20%被诊断为周围神经病变，8%报告视力受损，2%至少有一次截肢。

在基线检查时，没有使用算法或标准操作规程来支持DM护理；诊所工作人员报告说，每位临床医生都利用自己的培训，在个案基础上确定最佳临床管理。在接受调查的45名临床医生（5名医生、37名护士和3名其他医生）中，47%的人在10年前获得了学位或证书，只有16%的人报告说毕业后接受了糖尿病管理方面的额外培训(值得注意的是，22%的临床医生报告至少有一名家庭成员患有糖尿病（DM）。

在审查了260点的图表，重点临床服务很少在基线记录。虽然80％的病人有血压（BP）测量记录至少一次，只有21％的人曾经有一个记录眼底检查。脚考试曾经被记录在患者的10％，只有1％的图表中有记录的重量。当审查仅限于患者的最近三次访问，这些比率仍较低（图2.）。

在干预开始六个月后进行随访图表审查。图形2.显示患者过去三次就诊期间的基线和随访数据。在过去三次就诊中，记录患者体重至少一次的图表百分比从2%增加到82%。英国石油公司的记录从45%上升到80%。眼底镜检查、足部检查和神经系统检查的记录分别从1%上升到50%、3%上升到81%和3%上升到56%。干预前2%的图表记录了依从性评估，干预后77%的图表记录了依从性评估；下次约会的记录从17%上升到81%。关键线人访谈和焦点小组讨论表明，患者对诊所服务的满意度有所提高。

4。讨论

该计划评估确定了用于支持DM在斯威士兰的15个卫生设施的战略，系统和工具中的重大差距，以及在Mbabane政府医院的DM患者中对高血糖和高血压的次优控制。虽然有效的DM护理需要纵向服务和慢性护理系统，但斯威士兰的糖尿病患者无法获得适当管理其疾病所需的干预类型。这与在同一保健设施中为艾滋病毒开发的功能性慢性护理程序的存在对比。在埃塞俄比亚，快速的“概念证明”研究发现了基线DM服务中的类似差距，并说明了通过适应艾滋病毒特定的策略，系统和工具来迅速提高DM的护理和治疗质量。记录的服务交付和无需员工的关怀标准的重大改进有显着增加。

这些研究旨在产生假说。埃塞俄比亚试点研究测得的过程指标，而不是临床结果，并没有包括比较位点;它有可能不是基于艾滋病毒方案替代干预措施已经取得了类似的效果。虽然临床医生报告说，引入新的系统都是由当地的所有权，这是已经在医院的艾滋病诊所，在这种影响的大小使用相同的系统和工具没有量化的事实提供便利。在史瓦济兰，现场评估和临床医生调查中使用非随机样本;结果可能不具有代表性的卫生设施和医疗服务提供全国范围。

努力扩大和提高DM和NCD服务时，有些情况下，多种方式建立在经验和艾滋病防治规划的资源，并没有单一的做法很可能在所有的设置工作。在一些国家，在医疗点为HIV和慢性非传染性疾病的慢性病服务的集成可能是一种有效的方法[18]. 在其他情况下，如在埃塞俄比亚，这可能既不可行也不可取。实施者和决策者可以使用一系列方法，从并行的“并行”服务到慢性病护理和治疗的完全整合。中间方法是不合并或整合临床服务，但共享其背后的系统，包括指南、培训、药品和用品采购、实验室系统以及监测和评估战略。

5.结论

综上所述，本文所描述的试验性研究，以充分利用文件从艾滋病防治规划教训，以支持非传染性疾病护理和治疗服务，在撒哈拉以南非洲地区的经验教训的潜力的少数之一。调查结果显示，已成功地扩大HIV服务的国家已经了解长期护理的交付深刻的教训。使用这些当地拥有和内容适当的资源可能是一个有效的方式来“的JumpStart” NCD方案，并加强卫生系统为所有支持纵向服务。没有一种方法将适合所有的国家和环境中，并且需要资金来支持更大的对照研究，以阐明的影响，并使用该策略的成本。

致谢

这项研究的资金由洛克菲勒基金会提供。作者感谢他们的同事Joris Vandelanotte、Lydia Mpango和Shibru Berhanu提供的有用投入，感谢奥罗米亚地区卫生局和斯威士兰卫生部的支持。

参考

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