南非西开普省一家三级护理皮肤科诊所疑似皮肤癌活检分析

摘要

背景。皮肤癌是全球日益关注的健康问题。它是南非最常见的恶性肿瘤，给公共卫生部门带来了沉重负担。关于南非皮肤癌的科学数据很少发表。目标。报告在南非西开普省Tygerberg学术医院(TAH)皮肤科门诊部(OPD)就诊的疑似皮肤癌患者的活组织检查结果。方法论:回顾性图表回顾确定了2015年9月至2016年8月间在TAH dermatology OPD因疑似皮肤癌而接受活组织检查的所有患者。结果. 共对390名受试者的696份活检进行了鉴定，其中460份经组织学证实为恶性病变。临床怀疑的皮肤癌组织学确诊为癌症的比例为68%。最常见的恶性肿瘤是基底细胞癌（54.8%）、鳞状细胞癌（18.9%）、原位鳞状细胞癌（8.0%）、卡波西肉瘤（6.7%）、恶性黑色素瘤（6.1%）和角化棘皮瘤（4.6%）。所有确诊的癌症和MM需要治疗的肿瘤数（NTT）分别为1.5和4。BCC（89.3%）和KS（67.7%）分别是白人和黑人最常见的皮肤癌。BCC/SCC比值为2.03。结论。本研究为南非西开普省皮肤癌诊断、分布和患者人口统计的准确性提供了有价值的科学数据，可作为进一步研究的基础。这项研究强调了皮肤癌对这一特定人群的负担，并呼吁采用标准化的报告方法和加强对皮肤癌的监测。

一。介绍

皮肤癌是世界上最常见的恶性肿瘤，通常分为MM和非黑色素瘤皮肤癌(NMSC) [1]。NMSC一词包括基底细胞癌和鳞状细胞癌，但也包括较少见的皮肤癌，如梅克尔细胞癌和KS [2]。全球NMSC和MM的发病率一直在稳步上升[3.- - - - - -7]。

大多数关于NMSC的研究都集中在欧洲、美国和澳大利亚的白人人群中，而对于非洲等地区的其他皮肤类型，数据有限[1]。

由于南非的地理位置和紫外线（UVR）水平，以及由于职业和娱乐活动而增加的阳光照射，南非人口患皮肤癌的风险特别高[8,9]。尽管南非NMSC的发病率仍然很高，但由于向国家癌症登记处(NCR)报告的病例不完整，发病率往往被严重低估。据估计，2014年南非男性诊断的所有癌症中，25.4%为BCC, 10.9%为SCC [10]. 女性BCCs和SCCs的感染率分别为18.6%和7.1%[10]. 与2009年相比，这一数字有所增加[11]. 尽管非洲大陆上的MM发病率数据仍然很少，但最近的一项研究表明，南非的MM发病率为2.7/10万，白人的发病率明显高于白人，为23.2/10万[12]. 深色皮肤中的MM通常表现为肢端黑色素瘤（AM），一种罕见的MM的独特变体，起源于手掌、脚底和指甲器，与预后较差有关[13- - - - - -15]。

虽然皮肤类型和紫外线辐射在决定皮肤癌风险方面起着很大的作用，但也有许多其他因素在起作用，包括免疫抑制。据估计，2016年南非艾滋病毒(HIV)患病率为12.7%，使南非艾滋病毒(PLHIV)感染者总人数约为703万人[16,17]。尽管2004年在南非推出了抗逆转录病毒治疗(ART)计划，但即使在ART时代，PLHIV患者的KS风险仍然很高[18]. Omland等人。与背景人群相比，PLHIV感染BCC的风险增加了2倍，SCC的风险增加了5倍[19]。

皮肤癌发病率的不断上升给南非本已不堪重负的公共医疗系统带来了巨大的财政压力。最近的一项研究估计，该国每年的皮肤癌治疗费用为9240万扎尔(1570万美元)，另外还有4510万扎尔(770万美元)用于检查最终被诊断为良性的可疑病变[20.]。

上述强调指出，南非日益需要准确获取皮肤癌数据，以促进和协助研究，并提高对预防的认识。这项研究旨在解决数据可用性方面的差距，并为在南非其他类似诊所进行皮肤癌的其他研究铺平道路。

2.目标

主要目的是评估活检次数，并确定组织学确诊的皮肤癌的频率和频谱。第二个目标是（i）描述被诊断为皮肤癌的患者的人口统计学，（ii）活检皮肤病变的持续时间和位置，（iii）通过计算需要治疗的数量（NNT）确定皮肤癌诊断的准确性。

三。材料和方法

进行了描述性的回顾性研究。它包括2015年9月1日至2016年8月31日期间在TAH的皮肤科门诊部接受专门诊断皮肤癌（MM和NMSC）的活检的患者。排除标准包括：（i）18岁以下的患者（ii），对原发性皮肤T细胞淋巴瘤进行活检。通过皮肤科门诊部的活检登记，TAH对患者进行鉴定。这些活检是由皮肤科领域的注册医生和顾问进行的。人口统计学、临床和组织学数据是从TAH国家卫生实验室的病理报告中收集的。对于没有表明种族的受试者，采用了热甲板插补法。通过将受试者的姓氏与大约140万已知民族姓氏的参考数据库进行比较，将受试者分配到某个民族。该方法是由威特沃特斯兰大学数据管理和统计分析部门为NCR编制的统计分析软件程序的一部分[21]。所有癌症的NNT指的是为诊断一种皮肤癌而进行的活组织检查的数量(为皮肤癌进行的所有活组织检查除以组织学确认的皮肤癌数量)。我们计算了MM的NNT，即活检的着色病灶总数(临床医生认为黑色素瘤是一种临时诊断)除以组织学确诊MM的数量。数据分析使用的是Stata version 14。分析是描述性的。一位生物统计学家协助进行数据分析。

这项研究是根据赫尔辛基宣言和良好临床实践中的伦理原则进行的。它是由斯泰伦博世大学医学与健康科学学院的健康研究伦理委员会批准的（HREC/REF:U16/10/028）。所有收集的数据均根据2013年《个人信息保护法》（SA）的规定保存，并存储在安全的手册和电子文件中。

4.结果

TAH皮肤科门诊部在一年内（2015年9月至2016年8月）共进行了1444次活检，其中696次活检符合纳入标准，来自390名独立参与者。

在696例临床疑似皮肤癌的活检中，460例(66.1%)为组织学证实的皮肤癌，216例(31%)为良性病变，20例(2.9%)不能作出组织学诊断(表2)1). 经皮肤癌检查和组织学证实的皮损百分比为68%，所有皮肤癌的NNT为1.5。黑色素瘤的NNT为4。表中总结了经组织学证实为皮肤癌的受试者的基线人口统计数据2。

在86.3%的经组织学确诊的皮肤癌中，准确的组织学诊断被临床医生列入临时鉴别诊断。

最常见的肿瘤取样方法是穿刺活检（50%），其次是刮匙（10.1%），切除活检（9.1%），然后是刮活检（1%），而所用方法在29.9%的活检中未明确。

最常被活检的部位是面部，其次是四肢和躯干（表3.)。

最常见的恶性肿瘤是BCC（54.8%）、SCC（18.9%）、SCCI（8%）、KS（6.7%）、MM（6.1%）、KA（4.6%）和其他恶性肿瘤（0.9%）。BCC/SCC比值为2.03。

大多数被证实为恶性肿瘤的病变在活检时出现在1到6个月之间。

表中总结了每个种族最常见的皮肤癌4以及每种皮肤癌的年龄和性别分布5。

5.讨论

在研究期间，在TAH的皮肤科门诊部进行的所有活检中，48.2%旨在确认或排除皮肤癌的诊断。这一发现凸显了皮肤癌给南非西开普省公共卫生保健系统的第三皮肤科诊所带来的负担。这个数字甚至可能低估了研究人群中皮肤癌的患病率，因为NMSC偶尔会在临床上被诊断出来，并且在没有活检的情况下接受治疗[1]。

在所有的皮损中，45.5%的皮损发生在面部，这反映了皮肤癌对阳光照射部位的影响。最近英国皮肤病学家协会对NMSC切除术的国家审计也报告了头部和颈部的切除术，占大多数（56.7%）的病例[22]。

关于确诊为皮肤癌的受试者的人口统计，大多数患者被确定为白人患者并不奇怪，因为这一群体将最有可能患上皮肤癌[2,12]（表2)。已确诊皮肤癌患者的平均年龄为65.68岁，这与先前关于MM和NMSC年龄的报告一致，NMSC显示60岁以上的人患皮肤癌的发病率更高[2,12]。

在我们的研究队列中，按降序排列最常见的恶性肿瘤是BCC、SCC、SCCI、MM、KS和KA。这与国际上关于皮肤癌的数据一致，BCC是最常见的皮肤恶性肿瘤[1,2,23]。然而，在撒哈拉以南非洲进行的研究得出结论，SCC是最常见的恶性肿瘤，其次是KS。最大的综述报道SCC和KS分别占皮肤恶性肿瘤的44%和25%，而BCC仅占7% [24,25]. 有趣的是，最近在南非北开普省进行的一项研究也发现，45.4%的皮肤癌诊断为鳞癌，而只有27.8%的皮肤癌诊断为BCC[26]. 与撒哈拉以南非洲其他国家和南非其他地区相比，西开普省的人口分布差异很可能是导致皮肤癌发病率差异的原因。居住在西开普省的最大人口群体确定为混合血统，人口分布如下：混合血统（47.5%）、黑人（35.7%）、白人（16.0%）和印度/亚洲（0.8%）[27]。相比之下，南非其他地区和撒哈拉以南非洲最大的人口群体将被认定为黑人。不同皮肤类型人群的皮肤癌患病率不同。BCC是白人、西班牙人和亚洲人(日本人和中国人)中最常见的皮肤癌，而SCC是黑人和印度/亚洲人中最常见的皮肤癌[28,29]。

本队列中BCC与SCC的比值为2.03。最近的研究表明，鳞状细胞癌发病率相对于基底细胞癌呈上升趋势，历史上的比例为4:1或更接近于2.5:1。研究认为，这是由于长期暴露于紫外线辐射而导致老年人口的相对鳞状细胞癌增加[30.]. 在我们的研究中，更多的黑人可能是这一现象的原因。

MM占所有确诊皮肤癌的6%。这一比例略高于美国和澳大利亚先前的报告，美国和澳大利亚的报告显示MM分别约占所有皮肤癌的4%和2%[31,32]。先前在南非西开普省的研究报告称，与南非其他地区相比，开普敦的MM发病率有所增加[33]。在我们的研究中，MM病例的数量甚至可能被低估，因为大部分MM是在私营部门诊断的，可能是在初级保健诊所和二级医院，而没有被转到三级医院进行活检。托德等人。发现南非75%的MM病例是在私营部门诊断的[12]. 一位黑人病人中只有一例确诊为MM。这种病变位于足部，这与AM是黑人中最常见的亚型相一致[34]。最近在西开普省进行的一项研究报告说，在所有确诊的MM患者中，高达22%是AM，占黑人患者确诊MM患者的80% [15]。

KS占所有确诊皮肤癌的7%，是黑人中最常见的皮肤癌。这一发现支持了来自南非北开普省的数据，显示KS占所有皮肤癌的6.5%，在黑人中更为常见[26]. 与撒哈拉以南非洲的数据相比，Nthumba等人。据报道，2008年肯尼亚25%的皮肤癌患者为KS [24]. 尽管在目前的研究中没有报告受试者的HIV状况，HIV感染仍然是南非发展KS的最大危险因素[18]。

据估计，15-49岁的南非人口中有18.9%是HIV阳性[16,17]. 在我们的研究中，KS的平均出现年龄为41.3岁，反映了这一年龄组较高的感染率（表5). 一项调查2004年至2014年南非公共卫生部门与艾滋病毒有关的癌症负担的研究还表明，25岁至49岁之间的癌症比例最高，黑人中发现的癌症比例更高。据报道，PLHIV在SA中发生KS的几率比为134[18]. PLHIV感染NMSC的风险更高，SCC的风险增加5倍[18,19]. 这也可以解释上述较低的BCC与SCC比率。

在研究队列中，KA被认为是与SCC独立的实体，由4%的皮肤癌组成。由于一些作者认为KA是SCC的前体、高分化的SCC或具有侵袭潜能的流产性恶性肿瘤，其本质及其与SCC的关系仍存在争议[35]. 由于误诊为鳞状细胞癌、漏报或自发消退，KA的真实发生率可能被低估[36]。本研究的SCC/KA比值为5.9。与国际发表的文献相比，这一比例在2.5:1和139:1之间存在差异，这很可能是由于病理学家研究方法的差异造成的[36]。

临床怀疑的皮肤癌组织学确诊率为68%。与澳大利亚的皮肤癌审计与研究数据库（SCARD）相比，这一数字更为有利，该数据库显示，在同一时期内，被检测出的恶性新病变的百分比为61%。SCARD是一个外科日志，专为澳大利亚治疗皮肤恶性肿瘤的医生设计，在当前研究的同一时间段（2015年9月至2016年8月）共检查了122 562个病灶[37]。

最近一份关于美国皮肤活检和皮肤癌治疗程序的报告显示，2015年只有大约50%的活检被诊断为皮肤癌。作者的结论是，活组织检查的阈值可能在降低，更多的活组织检查产生了阴性结果[38]。

在我们的研究队列中，所有皮肤癌的NNT为1.5，与评估美国皮肤科医生鉴别皮肤癌的研究相当，显示所有皮肤癌的NNT为2.22[39]。

黑色素瘤的NNT为4，指的是诊断一个黑色素瘤需要活检的色素性病变的数目。如果与同一时间段的疤痕数据相比较，发现一个黑色素瘤的病灶为5.3[37]. 国际上发表的文献报道黑色素瘤的NNT数从4到40不等，较低的NNT通常由皮肤科医生记录[40,41]。英国的两项类似研究分析了皮肤科医生对黑素瘤的临床诊断，结果显示NNT在2.74到6.3之间[42,43]. 不过，我们研究中的NNT是通过包括所有的色素病变来计算的，这些色素病变是为了排除黑色素瘤，而不仅仅是黑色素细胞痣，就像英国的研究一样。

在我们进行研究的时候，皮肤镜并没有被常规地应用于TAH dermatology OPD的皮肤癌诊断。研究表明，皮肤镜可提高MM和NMSC的诊断准确性，从而降低NNT [44]. 可以预期，TAH皮肤科门诊部治疗皮肤癌的NNT已经有所改善，因为皮肤镜检查现在在每个皮肤癌患者身上都常规使用，尽管这还有待测试。

穿孔活检是皮肤癌活检最常用的方法，占所有活检的50%。这与澳大利亚的数据形成对比，澳大利亚的数据显示，剃毛活检占活检的44.1%，而在同一时间段内，打孔活检占23.4%[37]。Farberg等。世卫组织调查了美国皮肤科医师对MM进行活检的实践模式，并报告剃须活检(35%)是最常用的方法[45]。剃须活检具有缩短手术时间、降低成本和减少出血的优点[46]. 在过去，由于担心影响黑色素瘤的准确诊断和显微标记，皮肤病变的剃须活检被禁止。不过，最近的研究表明，如果由训练有素的专业人员正确地进行剃须活检，在大多数情况下是可靠和准确的[47个]。在TAH的培训实践可能需要检讨，以鼓励剃须活组织检查诊断皮肤癌。

6.研究的局限性

这是一项回顾性研究，依赖于病理报告的完整性。限制因素包括时间、地点和种族等细节，这些往往被忽略。尽管根据姓氏提供了不确定的种族，但没有Fitzpatrick皮肤类型的记录，这给推断不同皮肤类型中某些恶性肿瘤的发病率带来了困难。还应记住，数据收集仅限于一家三级医院，研究是在西开普省人口中进行的。西开普省的皮肤类型分布与南非其他地区有很大的不同，此前西开普省没有数据可供比较。鉴于南非HIV感染率高，未记录患者HIV感染情况，导致研究局限。

7号。结论

这项研究强调了皮肤癌给医疗系统带来的负担，并为南非西开普省皮肤癌诊断、分布和患者人口统计的准确性提供了宝贵的科学数据。这项研究呼吁采用标准化的报告方法，以提高数据库的准确性，并促进和协助进一步的研究。它强调需要进一步描述皮肤癌的危险因素，促进预防和改进诊断和管理战略。

数据可用性

支持本研究结果的数据可根据要求从通信作者处获得。

利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

作者的贡献

约翰·德·韦特和米内特·斯特恩作为第一作者做出了同样的贡献。

致谢

我们感谢Stellenbosch大学医学与健康科学学院解剖病理学系和南非开普敦Tygerberg医院国家健康实验室服务处的贡献。

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