文摘
皮肤的黑色素瘤是一个重大的公共卫生问题,会计在美国每年成千上万的人死亡。早期检测和诊断至关重要的预后不良和有限的治疗选择晚期疾病。而非拉美裔白人黑色素瘤的发病率较高,西班牙人通常是疾病后期的诊断和遭受更高的发病率和死亡率。目前,有一个缺乏文学的调查根本原因这些趋势在拉美裔美国人。鉴于拉美裔是最迅速扩张的人口段在美国,它是必不可少的癌症控制努力阐明他们可怜的黑素瘤的主要决定因素的结果。此处,我们使用社会生态模型作为框架来探索影响黑色素瘤的众多差异在拉美裔和规划未来的研究和干预措施提供建议。
1。介绍
皮肤黑素瘤(CM)是一个重要的公共卫生问题,占每年约10000人死亡在美国(美国)(1]。晚期疾病的预后不良和有限的治疗方案进行早期检测和诊断至关重要。尽管黑色素瘤的发病率是最大的非拉美裔白人(NHWs),众多研究表明,拉美裔诊断出患有黑素瘤更有可能体验到更糟的结果(2- - - - - -7]。监测、流行病学、最终结果数据显示,西班牙人诊断出患有黑素瘤的2.4倍(年龄调整优势比(或),可信区间(CI) 1.89 - -3.05)更有可能表现为III期疾病(62.65 - -5.0)和3.64倍(CI)比非拉美裔白人有远处转移(NHWs) [3,4,8- - - - - -11]。此外,尽管那些local-staged黑色素瘤的比例显著增加NHWs,反对趋势报道西班牙裔人居住在加州有厚的原发性肿瘤的诊断(12]。因素在拉美裔的厘米(可能包括缺乏认识和知识6),较低的自检和皮肤医生进行检查(7),和肿瘤生物学的差异6]。癌症控制的努力取得成功,我们必须更好地理解先进的黑色素瘤的主要原因在西班牙裔(西班牙裔和拉丁裔)代表在美国最迅速扩张的人口细分。
西班牙裔类别是多民族,包括数量和不同的国家的起源。人口普查局的数据显示,5500万年西班牙人生活在美国,包括3500万年的墨西哥裔美国人,870万年波多黎各人(包括340万年波多黎各),200万古巴,180万多米尼加人(13]。最近超过800万西班牙裔来自中美洲和南美洲的移民增加了拉美裔人口的多样性,甚至取代古巴成为第三大组(13]。这些国家起源组织越来越多样化,在诞生,主要语言,文化适应、教育和职业。理解贡献者晚期黑色素瘤表现在这种异质群体提供了一个机会去探索移民和文化互渗的影响对癌症风险的决定因素和结果。本文的目的是提供一个框架研究黑色素瘤的拉美裔之间的差距,并提供建议促进未来的研究和干预措施的研究议程。
2。概念框架
社会生态模型(SEM)提供了一个动态的、综合的框架分析社会和空间变异在人类健康和疾病(14,15)(图1)。模型的核心是概念,健康源于个人的独特组合,人际关系,和社区属性,从而中将个人和环境的相互依存。个体层面识别生物和个人因素,包括年龄、性别、遗传、知识和行为。人际层面上如何与同龄人的关系,合作伙伴、家庭、健康和社交网络的影响。社区层面探讨设置如社区、学校和工作场所在疾病发生和试图确定这些设置的特点,促进或预防疾病。政策/社会层面调查更广泛的结构性因素,例如卫生系统基础设施,卫生保健访问、医疗资源利用、卫生政策、劳动力多样性,和社会规范。虽然许多研究已经证实,个人健康状况之间的联系,这些社会和空间因素的影响16- - - - - -22),很少有人用这个范式理解差异的原因在黑色素瘤的结果23]。
3所示。个人因素
个人属性,包括年龄、种族、性别、信仰、态度、行为和健康保险状态被认为影响癌症的结果(24,25]。虽然年龄调整发病率厘米在西班牙裔(4.8/100000的男性和4.5/100000的女性)都低于NHWs(33.6/100000和20.2/100000的男性和女性,resp。) (26),拉美裔人更有可能被诊断出在一个更高级的阶段,有厚的肿瘤比他们的非西班牙裔白人4,6,27]。此外,西班牙人有增加死亡率4,5]。厘米的临床表现也不同种族和民族,西班牙人有更高的发病率下肢参与(分别为25%和9%;P< 0.001)(5),和更大的频率的肢端的雀斑的组织学亚型比NHWs [5,6]。表型变异的原因并不完全清楚,但可能包括遗传因素、基因-环境相互作用和/或肿瘤生长动力学的内在差异。
3.1。健康保险
值得注意的是,拉美裔人没有保险率最高的任何其他种族/民族在美国(28]。这是由于在低薪就业单位没有医疗福利的一部分。健康保险的地位已被证明是一个决定因素差异在黑色素瘤的结果29日- - - - - -31日]。间歇和新入校医疗补助厘米患者2 - 13倍,分别有晚期黑色素瘤比不是医疗补助。医疗保险和医疗补助厘米患者不太可能比他们的私人保险接受前哨淋巴结活检(29日),这表明公开投保个人可能understaged和可能处理不当。保险也可能减弱差距。例如,拉美裔美国人参加医疗保险健康维护组织(hmo)在早期被诊断出患有厘米,比他们的年龄组的死亡率降低了医疗服务收费项目(32]。这种观察可能部分由于“HMO效应”,这意味着那些参加HMO将有更多的接触点他们的初级护理提供者和可能因此更有可能接受预防性服务,如皮肤癌放映(32]。
3.2。知识和意识
知识可能是一个重要的预测预防行为和使用为黑色素瘤筛查服务。Temoshok等人发现,低水平的CM知识和理解与更大的肿瘤厚度诊断(33]。研究表明,拉美裔有不如NHWs黑色素瘤知识和意识34- - - - - -38]。一般来说,西班牙人也有一个低知觉个人癌症风险(34,35,39,40]。西班牙人也相信他们能做小降低皮肤癌的风险,这主要是因为许多建议使他们很难知道走哪一条41]。此外,西班牙人被认为来自于宿命论关于预防皮肤癌41,42]。这个被动或许可以解释为什么他们也不太可能寻求医疗保健如果他们开发一个可疑的皮肤损害。然而,现有证据不足以确定这些知识差距贡献多少厘米不公平现象(43]。
3.3。行为
个人知识和意识到黑素瘤的危险更容易执行自检(皮肤38,44]。总的来说,与其他种族和族裔群体相比,拉美裔美国人不太可能符合癌症筛查指南(45),有皮肤自我检查的比率要低很多27,35,46- - - - - -49)和医助皮肤检查(49- - - - - -51比NHWs]。拉美裔、因素与皮肤有关医助皮肤检查的自检和收据包括更大的美国文化移入,年龄较大,增加数量的黑色素瘤风险因素,医生建议(7,40,52),减少皮肤自我检查障碍,52)原产国(7),在室内晒黑,皮肤癌的认识上有了提高,更大的感知皮肤癌严重,低担心的皮肤癌,并添加医助皮肤检查的好处(52]。拉美裔引用缺乏自省意识和缺乏知识如何进行等考试的主要原因不是下身皮肤自检35,40,48]。主要原因不接受医助皮肤考试时间不足和医生不知道要求或者要求考试(40]。
3.4。占领
很大一部分的拉美裔人在户外工作的职业,比如农业/绿化,建设、维护、和运输,所有这些都与大量的紫外线辐射和化学接触(53]。有缺乏数据探索职业影响皮肤癌症的风险在这个人口。天等人发现大多数户外拉美裔工人报告从未涂抹防晒霜,和44%的参与者说曾经有一个晒伤(54]。同样,91%的移民农业工人在北卡罗来纳州报道从不穿防晒和低水平的知识黑色素瘤(54,55]。黑色素瘤风险也一直不一致与暴露在各种化学物质,包括砷和各种农药(56]。丹尼斯等人发现大量的黑色素瘤之间的关联和几类农药有一大群人从农业健康调查56]。未来的纵向研究量化紫外线照射以及接触其他环境毒素在高风险职业皮肤癌黑色素瘤发展都是合理的,尽管CM在这个组的发病率低可能会限制这种潜在的可行性调查(55]。
3.5。移民身份
超过1900万或35%的超过5500万西班牙裔在美国(包括波多黎各)是在国外出生的57]。其中,近1300万或23%不是美国公民(57]。不同的拉美裔子组有非常不同的结算模式和移民在美国历史。几乎所有的波多黎各人,包括island-born,土生土长的美国公民。超过三分之二的墨西哥裔美国人在美国出生。相比之下,其他主要国家起源组织多数在国外出生的。每个个体风险讨论above-insurance状态,健康相关知识和行为,和职业exposures-varies部分与移民的地位。例如,在2014年,14%出生于西班牙裔的报道目前没有健康保险,而8%的NHWs和14.5%的非西班牙裔黑人。西班牙裔移民公民,17%没有医疗保险。然而,超过半数的noncitizen移民没有健康保险,保险占多数拉美裔美国人。
这个异质性提供机会了解和探索基因组如何,环境和文化因素对CM发展做出贡献。它还创造了重要的方法论的挑战。存在大量非法人口产生担忧人口普查统计的完整性提供分母的发病率和死亡率。发病率方面也可能抑制如果大量无证和保险人口受损的筛查和诊断。死亡率可能受到确定的移民人口,因为健康选择返回后移民美国的CM诊断。这些问题已经公认的流行病学文献中,但他们的净影响实证调查数据是有限的(45]。
4所示。人际关系因素
SEM还考虑如何人际因素,或与同行的关系,家庭成员和社会环境影响健康结果。文化适应的过程,移民和他们的家庭采用语言,态度,行为,和规范他们的东道国,与行为变化有关拉美裔与皮肤癌的风险(55,58- - - - - -60]。美国文化规范支持使用防晒霜和太阳晒黑多拉美裔文化规范(58]。文化移入的拉美裔与更高的暴露于紫外线辐射(感知的好处60),少担心皮肤损伤(60),更高的利率的日光浴59),较高的室内晒黑(59),和灼伤的风险增加55]。一项研究发现,超过一半的毒害拉美裔报道在过去的一年中,灼伤相比只少1 3毒害西班牙裔(55]。重要的是,具有防晒行为不同的原产地。个人从中央/南美、波多黎各、晒伤和古巴的报道更低的利率和减少使用的防晒服比从其他拉丁美洲裔国家55]。这些例子强调的重要性,考虑到不同的拉美裔人口健康状况调查(55]。
5。社会决定因素
社区措施的收入、贫困、经济机会、和教育水平是社会因素所影响健康和疾病(5,9,10,61年,62年]。研究存在于黑素瘤的结果在西班牙裔的社会决定因素;存在依赖于综合措施以人群为基础的癌症登记处的数据。这种方法很难区分西班牙子组和破译的决定因素,单独或组合,导致黑色素瘤不公平现象。NHWs中,指标的高社会经济地位(SES)与黑色素瘤发病率高有关;然而,在西班牙裔,66%的黑色素瘤发生在中、低负担SES组(5]。这个反对SES梯度发病率显示一组独特的暴露风险的存在特定于拉美裔美国人。不分种族,种族,或性,患者从SES低阶层更有可能出现较厚肿瘤在诊断(> 2毫米);然而,厚肿瘤协会和低SES最深刻的西班牙裔男性(相对危险度(RR) 2.18;可信区间(CI) 1.73 - -2.74)和女性(RR 1.98;1.55 - -2.51),这表明西班牙人可能会不成比例地受到障碍筛查和治疗由于贫困5]。在佛罗里达州,居住在一个贫穷的社区发现独立预测晚期集群厘米拉美裔的63年]。
5.1。教育
教育可以帮助个体认识到症状和体征表明需要及时就医,并帮助他们浏览医疗保健系统(64年]。Cokkinides等人研究了年龄调整死亡率趋势水平的教育程度;他们发现,虽然受过高等教育的人黑色素瘤死亡率下降(大于或等于13年的教育)在10年的研究期间,死亡率更低的黑色素瘤患者增加()[65年]。
5.2。获得预防措施
防晒霜可用性在不同的社区。到目前为止,两项研究在拉美裔和非西班牙裔社区有防晒霜相比可访问性。在芝加哥,埃尔南德斯等人发现,商店卖防晒霜在非西班牙裔社区的两倍与更大的产品多样性相比,拉美裔社区(66年]。然而,斯普拉格等人都无法复制这些结果在洛杉矶,发现无显著差异在可用性或防晒霜的多样性67年]。进一步的研究需要阐明的潜力,如果有的话,防晒霜的差异可用性以及使用障碍和可能影响厘米结果的程度。
6。社会和政策因素
在宏观层面上,不公平的癌症健康结果发生在上游的背景下社会和政治因素。这些元素包括公共/卫生政策和法律,卫生服务基础设施(融资、访问和质量),和社会规范(歧视、种族歧视、等等)。
6.1。公共保险基础设施
西班牙裔面临多重障碍阻碍获得高质量的医疗保健。虽然没有保险的西班牙裔的速度在工作年龄的成年人在2014年从40%下降到34%患者保护与平价医疗法案的实施(PPACA),西班牙人还没有保险率最高的美国主要种族或民族68年]。虽然没有保险的一半西班牙裔PPACA下扩大医疗补助资格,只有29个州和哥伦比亚特区的执行这一规定(68年]。值得注意的是,佛罗里达州和德克萨斯州,两个国家占很大比例的拉美裔民众,在美国不参与医疗补助的扩张。不参加的国家中,西班牙人继续持有保险率接近46%68年]。
6.2。移民身份和保险
正如上面所讨论的,低的医疗保险主要适用于noncitizen移民,其中只有不到一半的报告目前的医疗保险。壁垒是特别高的大约800万非法移民从拉丁美洲69年]。根据法律,非法移民是没有资格获得健康保险通过联邦市场(70年)或医疗补助(71年]。医疗补助也实施5年等待期,可能会放弃孩子,孕妇,和某些“非公民资格”(绿卡持有者的合法永久居民,等等)(70年]。总的来说,这些政策阻碍初级保健访问。超过四分之一的西班牙裔成年人缺乏一致的初级保健提供者和作为非西班牙裔黑人的两倍和三倍NHWs没有定期的医疗服务提供者(72年]。不一致的初级护理和皮肤接触与先进的黑色素瘤在演讲73年和减少黑色素瘤生存74年]。
6.3。拉美裔卫生专业人员短缺
许多研究已经确定了供应商行为和偏见,卫生不公平现象的关键因素,建议患者及其提供者之间的文化差异影响医疗结果(75年- - - - - -77年]。在西班牙裔、种族和谐是一个重要的预测更大的满意度整体医疗质量(78年]。拉美裔医生更倾向于提供医疗服务少数民族,低收入,非英语的病人和发挥重要作用在改善医疗服务水平低下的。不幸的是,西班牙裔在美国医生严重弱势劳动力,包括在2014年只有4.6%的美国医学院毕业生(79年]。
6.4。健康的沟通和教育活动
健康宣传活动帮助塑造健康观念和风险的行为,包括那些与黑素瘤相关。研究表明,大众媒体宣传运动健康危险行为影响(80年]。以前,大众媒体宣传运动已经成功地增加了宫颈筛查(81年- - - - - -83年和乳腺癌84年]。尽管过多的公共消息黑色素瘤,大多数是针对中年白人12,85年)没有被专门针对拉美裔人口(12,59,85年,86年]。虽然一半的美国成年人报告癌症(癌症相关的互联网搜索87年)、西班牙人可能比白人少使用它。干草等人发现,非白人的成年人更容易接受健康信息通过电视获得新闻37]。同样,皮尤拉美裔中心和罗伯特·伍德·约翰逊基金会发现,68%的西班牙裔成年人报告获取他们的健康信息通过电视(72年]。
7所示。结论和建议
西班牙人诊断出患有黑色素瘤通常表现为晚期的疾病和melanoma-specific死亡率高于NHWs经验。然而,存在巨大的知识空白,对黑色素瘤的贡献者和解决方案之间的差距这个快速发展,替代部分的美国人。在表1我们提出研究问题和策略促进黑色素瘤的结果股权,根据扫描电镜水平的影响。这种方法强调了需要一个多学科方法跨越多个水平的影响。尽管黑色素瘤的绝对频率相对较低的西班牙裔人口,黑色素瘤研究西班牙裔(鉴于各自不同的基因血统和迁移)提供一个独特的机会来研究表面黑色素瘤病因,西班牙裔和西班牙血统都受益。
相互竞争的利益
作者宣称没有利益冲突。
确认
该项目资金由格兰特没有提供。U54MD008621从美国国立卫生研究院/国家少数民族研究所健康和健康差异。