回顾默克尔细胞癌的放射治疗头部和颈部

文摘

默克尔细胞癌的头部和颈部(MCCHN)临床挑战由于其激进的自然历史,不可预知的淋巴引流,治疗高度相关的发病率。区域淋巴结的组织学检查是非常重要的在确定最佳的治疗,通常是通过前哨淋巴结活检。放射治疗中扮演着一个关键的角色与MCCHN治疗大多数病人。手术与主要辅助放射治疗肿瘤局部控制率高的网站相关联。如果淋巴结临床或显微镜下积极辅助放疗表示减少局部复发的风险。大多数局部区域复发发生在边缘或以外的辐射场,反映了MCC的固有辐射敏感度和相对大量的重要性包括在途的真皮淋巴通路。当手术切除的主要或节点疾病并不可行,主要单独放疗应视为一个潜在的治疗模式,带来良好的局部控制。同步放化疗耐受良好,可以进一步改善的结果。

1。介绍

默克尔皮肤细胞癌(MCC)是一种罕见的,神经内分泌肿瘤常与快速进步的原发性肿瘤,区域节点的疾病,和远处转移的风险很高。总体发病率较低,大约每100人0.44例000但似乎与老年人口增加1]。MCC的总体治愈率约50%的高度可变性在报道系列基于阶段,患者并发症和治疗因素(2]。最常见的原发性肿瘤的位置在3870例进行监测,流行病学和最终结果(SEER)数据库是头部和颈部,代表一半的情况下,其中病变位于脸是最常见(29%)。

头部和颈部区域的管理的癌症诊断和治疗带来了独特的挑战。高偏爱MCC起源于这些地区,本研究的目的是评估和审查的角色管理默克尔细胞癌的放射治疗头部和颈部(MCCHN)。

2。背景

放射治疗的作用(XRT)治疗的非黑素瘤皮肤癌的头部和颈部。鳞状细胞癌(SCC)和基底细胞癌(BCC)的脸,头皮,耳朵,嘴唇,鼻子,和颈部可以单独接受放射治疗,治愈率高,超过90%在大多数系列(3,4]。整容的结果通常是好还是可以接受的(5,6)和严重的风险,后期毒性如慢性溃疡、放射性骨坏死或软骨坏死非常罕见,更有可能与hypofractionated方案,利用高日常辐射剂量(短的治疗次数7,8]。有有限的数据描述的使用放疗MCC的头部和颈部的发病率相对较低和缺乏前瞻性临床试验。因此,一些总体原则和教训几十年的治疗NMSC和喉鳞状细胞癌/咽及颈部可能谨慎地推断帮助指导放疗治疗头部和颈部的默克尔细胞癌,认识到放射生物学的时候,自然历史的传播模式,这种皮肤神经内分泌肿瘤是独一无二的。

3所示。分期和调查

临床检查必须包括评估和测量的主要肿瘤和淋巴结的触诊地区面临风险。此外,身体检查必须包括检查周围相邻的皮肤排除“在途的”中描述或卫星转移TNM分类系统(9]“原发病灶明显,位于主要病变和排水区域淋巴结,或遥远的主要病变”和表示阶段N2期疾病。

病人诊断为MCCHN应该接受诊断成像使用对比增强CT或MRI描绘当地疾病的程度,评估围神经的或骨入侵,识别在途的转移。区域淋巴结也可能参与评估标准成像检测体积小但可能不够疾病(前哨淋巴结活检是下面讨论)。因为高比例的患者可能会出现远处转移,所有的病人应该进行分期的胸部和腹部CT扫描。正电子发射断层扫描(PET)也被证明是对MCC敏感。18世纪挑战集团患者的回顾性研究Concannon et al。10)表明,宠物发现所有肿瘤小5毫米和PET扫描改变暂存33%的患者。

3.1。前哨淋巴结活检(SLNBx)

SLNBx MCCHN管理中起着至关重要的作用。首先,SLNBx高灵敏度检测微观淋巴结转移。几个单一机构报告表明在MCC患者临床节点-包括一些系列CT成像中,SLNBx是积极的在29 - 50%的情况下(11- - - - - -14),导致风头的疾病和可能改变管理区域淋巴结。

其次,皮肤肿瘤的淋巴引流模式的头部和颈部区域很难预测的基础上,主要的解剖位置,与病人之间高度的可变性。氯化苦et al。15)相比,与临床实际的前哨淋巴结位置预测位置基于淋巴映射指南65皮肤黑色素瘤患者的头部和颈部。作者报道23%的SLNBx位置是不和谐的“预期”的位置根据古典排水模式。在类似的研究中,林等。16)发现“临床预测淋巴结区域之间的不整合和实际SLNBx位置114年49例(43%)的黑色素瘤患者的头部和颈部区域。在这些不和谐的情况下,SLNBx可能揭示淋巴结排水模式,通常不会被包括在标准颈部解剖或辐射场,例如,postauricular节点,劣质或后脖子,甚至侧节盆地。尽管有这些优点,同样重要的是要考虑的限制SLNBx在头部和颈部区域。假阴性率在头部和颈部区域,高于其他解剖网站,由于多个通路或异常的流域。SLNBx在术后环境也可能受到破坏的组织和淋巴管主要肿瘤床。一个广泛的系统回顾3442例患者纳入32研究演示了一个中间节点递归的假阴性率为20.4%17]。虽然有有限的数据检查MCCHN的预测与实际的淋巴引流模式,似乎合理的期望,这些肿瘤也可能表现出较高程度的变化。

总的来说,尽管有这些限制,SLNBx有能力改善淋巴结分期的准确性和指导患者放疗或手术治疗决策MCCHN和建议对于绝大多数的患者。一个例外可能是很小的肿瘤患者< 1.0厘米,据报道,在一个非常低风险区域淋巴结的转移(4%)18]。

4所示。默克尔细胞癌的放射治疗头部和颈部

默克尔细胞肿瘤是已知的高度对辐射敏感的,常常表现出适量的XRT戏剧性的反应。肿瘤放射治疗的主要站点和区域淋巴管应该考虑和讨论所有的病人,最好是一个多学科会议。最常见的角色XRT辅助设置,但在这种情况下,手术是不可行或下降,主要治疗治疗放疗代表了另一种选择。XRT通常是在标准的管理,传统的分馏时间表,每天1.8 - 2 Gy / 5 - 7周,头部和颈部的正常组织公差已经成熟,而且没有证据表明有利于改变分馏。由于发病率低MCC,大多数报告主题解剖位置组合在一起进行分析。下面是更一般的数据可用时,头部和颈部的具体证据与MCC突出显示。

4.1。辅助放疗主站点

据我们所知,没有前瞻性随机研究使用术后辅助放射治疗在MCC的设置。大量的关于这个主题的报告已经出版,包括病人局部切除(2 - 5厘米的利润率),没有辅助放疗取得了不同的结果。相对较大,单一机构研究的世纪挑战集团(19)包括所有位置发现率低的局部复发(8%)负利润实现和节点时复发率低至11%的患者经历了SLNBx或节点解剖。百分之十七(237年41)的患者进行辅助放疗和作者没有发现显著差异在局部区域复发率与XRT有关。应该注意的是,平均直径肿瘤位于头部和颈部的研究是1.3厘米,只有16%的MCCHN患者伴有临床淋巴结。相比之下,多中心的回顾性研究110例MCC (20.)具体位于头部和颈部区域发现形态相结合治疗与手术和放疗与更好的地方和区域控制有关,与手术或辐射。Lawenda et al。21]还发现显著提高局部控制率与辅助XRT独自主站点与手术相比(95%比69%,)在一系列的36个患者都有MCCHN。

132年研究的荟萃分析了1254合格一个初级默克尔细胞癌患者皮肤损伤手术治疗(22]。大约三分之二的患者接受了手术,(其余手术和辅助放疗)和所有的病人包括荟萃分析的负利润。辅助放疗患者有显著减少本地(风险比,HR = 0.27,)和区域复发率(HR = 0.34,)。引起特定和总生存期达到统计学意义有利于辅助XRT只有单一案例报告和研究涉及治疗方法组被排除在外。

另一个大型评估患者的MCC被Mojica报道等。23)根据监测、流行病学和最终结果(SEER)数据库。1487》MCC阶段,患者被纳入分析,40%的患者有辅助XRT。病人辅助放疗有统计上的显著差异在总体中位数生存与那些仅手术(45个月相比,63年)尽管辐照组有较高的发病率地区疾病诊断。子集的分析表明,患者肿瘤大小> 2厘米从辅助XRT得到最大的利益。

目前的证据表明,辅助放疗的主要肿瘤床应该建议在大多数MCCHN患者手术后,减少局部复发的风险。可能小,患者病理淋巴结阴性肿瘤广泛切除与负利润> 3厘米可以在足够低的风险考虑观察但识别这些风险很低的肿瘤患者的头部和颈部区域可能是不精确的和罕见的。

4.2。辅助放疗区域淋巴结

MCCHN应该与CT和/或MRI评估区域淋巴结以及前哨淋巴结活检。SLNBx的重要性在MCC上面描述,也支持通过回顾SEER数据库确定2104患者特别是MCC的头部和颈部24]。的缺乏组织学淋巴结的评估疾病特定的生存是一个独立的预后因子,表明患者可能受益于额外的节点处理。淋巴结阳性患者颈部解剖疾病通常会继续完成。

后辅助放疗的作用区域淋巴管SLNBx或完成节点解剖并不明确。Veness发现高风险区域淋巴结复发(43%)患者手术后临床阳性淋巴结解剖,仅14%风险患者的复发率进行解剖之后,辅助放疗节点盆地(25];除了作者发现在一个单独的一系列37只病人头部和颈部MCC (26),淋巴结放疗与区域复发的风险较低。艾伦et al。19]也观察到高速率区域复发率26%的患者临床上节点积极疾病治疗手术解剖。洛克和他的同事们(27]还集中在使用放疗默克尔细胞癌患者的头部和颈部。只有6%的病人(3的48)开发局部区域失败手术和放疗后MCCHN与平均跟踪51个月。3区域复发发生在辐射场,加强风险准确界定目标地区的重要性。

只有前瞻性随机研究的放射治疗在MCC报道到目前为止,调查人员评估的有效性”辅助预防区域性放疗”第一阶段默克尔细胞癌患者(28]。虽然这项试验并非按计划完成由于前哨淋巴结活检的使用增多,83名患者的结果进行评估,并演示了显著减少局部复发(16.7%比0%,)有利于地区辐射。基于现有证据是有用的集团的管理区域淋巴管MCCHN为常见临床场景。(我)没有区域LNs组织学检查,没有SLNBx,或解剖:如果SLNBx不是技术上可行,或者病人下降然后应该辐照区域淋巴结。前瞻性随机研究表明重大节点(16.7%)复发的风险甚至在I期疾病和其他回顾性评论建议类似的节点(17.6%)复发的风险(13,28]。(2)节点负疾病SLNBx或节点后解剖:尽管有风险的假阴性结果SLNBx的头部和颈部区域,大部分负面活检患者不需要完整的排水区域照射淋巴盆地。一种合理的方法可能包括邻近的淋巴结,位于通常3 - 5厘米边缘从术后床。例如,辅助XRT肿瘤位于耳廓前地区可能包括腮腺浅叶和上部jugulodigastric节点而不是延伸到颌下区或劣质的脖子。(3)临床积极或正面:基于高风险区域仅仅通过手术复发和温和的辐射与中等剂量的毒性XRT节点积极MCCHN应该建议患者接受区域照射至少一个雁行远端和近端相关节点之间以及在途的皮肤的主要疾病和淋巴结如果临床可行的(25,29日]。

4.3。主要为默克尔细胞癌放射治疗

在MCCHN的情况下不可以治疗的主要手术等原因无法接受的畸形或缺陷,患者并发症导致高得令人无法接受病人围手术期风险或拒绝手术,放疗单独或结合化疗可能被认为是主要的治疗方式。

Veness等人报道了澳大利亚的经验单独放疗默克尔细胞癌(30.];43例接受放射治疗作为主要治疗新诊断或肿瘤复发。病人的平均年龄是79年,大约一半的患者主要病变的头部和颈部。攷虑控制率为75%,大多数复发发生在远处转移性网站。佩普et al。31日]也观察到局部区域攷虑控制率高25 MCC专门治疗患者放射治疗。3年平均跟踪后,XRT-treated没有局部复发的患者,只有2个区域淋巴结复发。这些结果类似于匹配在同一机构群25病人接受手术和放疗。

MCC的前瞻性II期研究涉及放射治疗,由保尔森et al .,同步放化疗中的应用进行了研究,包括50 Gy XRT +卡铂和依托泊苷高危患者功能(32]。共有53名患者登记(22人MCCHN), 38术后治疗,15例有宏观疾病治疗chemo-XRT没有手术。接受chemo-XRT单独作为主要治疗的患者,3年局部区域控制率为71%,总体存活率为45%。放射治疗的前景mono-therapy也被检查在临床的设置阳性淋巴结。方等人检查结果的宏观淋巴结疾病患者单独放疗或手术+节点辐射(33]。局部区域的速度控制单独使用XRT临床积极节点在2年为78%,相比之下,73%的队列接收手术+放疗()。

4.4。辐射规划:临床靶体积

理想情况下,患者MCCHN之前应该进行多学科评估手术切除原发病灶。这允许前哨淋巴结活检的规划,手术规划最好的化妆品也放射肿瘤学的评估结果和文档的主要肿瘤的位置和特性。术前临床照片也常常有助于确定辅助放射治疗领域。辐射目标体积必须仔细考虑基于个体案件的基础。目标覆盖的一般原则适用于主站点,淋巴管和神经周的参与。(我)辅助XRT主要肿瘤站点:目标包括疤痕,术后床,3 - 5厘米,临床可行的追加保证金。辅助XRT立即主站点通常会包括相邻节点区域。(2)区域淋巴结XRT:至少,头部和颈部的水平涉及直接相邻的节点(即。,one level proximal and distal to involved regions) should be covered as well as all “in-transit” skin and dermal lymphatics between the primary tumour and draining nodal basin.(3)围神经的入侵:如果MCCHN包括与临床神经症状命名神经或礼物,放射治疗的目标应该包括神经通路和相关的基地神经节逆行头骨孔被别人管理的其他皮肤恶性肿瘤的头部和颈部34,35]。

4.5。辐射剂量

的最佳治疗辐射剂量MCCHN尚未研究未来的时尚。一个回顾性研究112例MCC解决在亚临床疾病和总剂量反应的问题。作者得出结论,剂量的≥50 Gy总值可用于微小的疾病,疾病应该治疗≥55 Gy,援引攷虑复发的风险减少和增加剂量(29日]。这些作者和其他报道局部复发就在边缘领域,建议延长主要利润的重要性(4 - 5厘米)而不是为微观残余(剂量升级27,29日]。

辐射剂量高达60 - 70 Gy通常用于治疗头颈部鳞状细胞癌的。根据现有的数据,我们采用了公认为MCCHN XRT剂量。(我)显微、亚临床和高风险区域:50-56 Gy。(2)总值主要放射治疗局部晚期的疾病:60 - 66 Gy。

4.6。放射治疗的毒性

总剂量辐射皮肤毒性有关,体积、表面积、分馏时间表,和病人因素如年龄、血管疾病和肿瘤的位置。累积的经验治疗的非黑素瘤皮肤癌表明几乎所有的患者会出现至少轻度到中度急性副作用如红斑、瘙痒、脱屑36)以及可能晚辐射变化如萎缩,色素的变化,毛细管扩张,或纤维化。严重或严重并发症等皮肤放射治疗慢性溃疡,皮肤坏死,骨或软骨需要手术修复是罕见的(大约1%),并可能与再照射或hypofractionated治疗时间表(7,8,37]。

5。结论

放射治疗中起关键作用的管理默克尔细胞癌的头部和颈部。当地辅助治疗肿瘤的主要网站和任何积极的淋巴结区域与局部区域复发的低利率。前哨淋巴结活检应考虑标准的照顾这些病人由于高风险的神秘转移和难以准确预测淋巴结排水模式。这种具有挑战性的疾病复发的模式加强广泛辐射利润的重要性,考虑在途的或卫星转移。不实用的或不可切除的疾病患者,可用的证据表明,放射治疗作为主要治疗方式导致肿瘤控制率与外科系列。

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