皮肤恶性肿瘤切除后眼周重建的原则

摘要

皮肤恶性肿瘤切除后重建眼周缺损对眼面部和重建外科医生来说是困难的。眼睑和面部复杂的解剖结构需要精确的修复，以避免术后的功能麻醉问题。各种基于共同原则、缺陷的位置和大小的重建程序，可用于实现功能和美学的最好的可能的恢复。

1.介绍

随着年龄的增长，眼部周围皮肤恶性肿瘤变得更加普遍。眼周最常见的皮肤癌有基底细胞癌、鳞状细胞癌、皮脂腺细胞癌和恶性黑色素瘤[1]。这些肿瘤通常通过穿刺活检来诊断。在眼周切除肿瘤后，重建缺损需要了解软组织皮瓣和植皮的不同及使用方法[2- - - - - -9]. 皮瓣通常优于移植物，因为皮肤颜色和质地的均匀性更有可能使其与周围组织更好地统一[10]。许多技术已经被描述，读者应该熟悉在这篇论文中所涵盖的更常用的程序。2,3.,6- - - - - -9,11]。由于眼睑是分层结构，为了恢复眼周功能和减少手术后并发症，适当的分层重建是必不可少的。4,12]。适当的眼睑体积和形状应力求[4,13]。

2肿瘤切除术

眼周肿瘤的切除需要清晰的手术边界，可通过卫生部的显微手术、冷冻组织检查或永久性切片[14]。对于某些类型的肿瘤，如黑色素瘤和皮脂腺细胞癌，冷冻切片很难解释，可能需要福尔马林固定以确保肿瘤完全切除。肿瘤与骨眼眶的粘连需要以下所述的其他技术。

3.轨道的参与

如果肿瘤附着在骨膜上，通常需要切除累及的骨膜节段并在下面的骨上打孔。患者应进行持续的肿瘤影像监测。如果肿瘤严重破坏骨，应行截骨术并切除受累节段[15]。任何锋利的边缘由于去除应圆滑，以防止穿透覆盖的软组织。硬膜暴露应覆盖，但应避免初次植骨。

4眼睑再造原理

肿瘤切除后眼睑的重建是根据缺损的大小和深度，包括外眦还是内眦，以及是否累及泪腺系统来设计。每一位医生都会根据自己对不同眼睑修复技术的熟悉程度、经验和偏好，制定一个重建计划。每一次眼睑再造的最终目的都是创造一个稳定的眼睑边缘，确保眼睑在打开和关闭时有适当的尺寸和张力，获得眼睑对称，没有粗糙或不平整的内表面，并优化美学[16]。

在每一次重建工作中都应该遵循一些基本的指导方针。首先，外科医生应该评估缺损。部分厚度缺损包括皮肤和轮匝肌，而全厚度缺损从皮肤延伸至结膜。当使用游离移植时，血管来源必须由前板或后板提供。由于缺乏血管供应，替代前板的游离片不能放在重建后板的游离片上，反之亦然。在两个游离移植物之间置入一个前轮匝肌皮瓣是成功的[17]. 涉及后板层的缺损可以通过硬腭、鼻软骨黏膜、上跗骨（带蒂或游离）或耳软骨移植修复[18]。前片最好移植邻近组织重建。如果邻近组织不足，可采用上眼睑、上臂内侧、耳后或锁骨上的全层植皮。弱视发育阶段的儿童应避免包括共享眼睑的手术，如刀须瓣或休斯式睑结膜瓣[19]. 如果缺损已被植皮替代，新组织必须正确地固定在适当的位置，以避免术后眼睑错位。

重要的是遵循一个系统的方法来重建眼睑[20]。眼睑边缘缺陷可以用特殊的方法来闭合，具体的方法取决于水平眼睑长度的多少被移除。如果年轻人的伤口涉及上眼睑或下眼睑边缘少于20%，而老年人的伤口涉及上眼睑或下眼睑边缘超过30%，则可以主要进行缝合。通过行侧眦切开术和眦松解术可以获得额外的长度。坦泽尔半圆形上移皮瓣可用于重建上眼睑或下眼睑25%至50%的缺损。对于下眼睑眼睑缘超过50%的缺损，可采用休斯睑缘结膜皮瓣加全层皮移植或颊肌旋转皮瓣加后板层移植(图)1)。睑缘结膜瓣是有利的，可以在2-3周内打开。超过50%的上眼睑缺损可采用刀须蒂或Leone皮瓣[21]。

5眦重建

内毗和外毗是多个美学单元重叠的部位，在试图保存该区域的独特特征时存在困难[22]。适当的水平眼睑张力很重要，因为它可以降低眼睑错位和眼角膜暴露的机会[12]。正确地沿内眦和外眦固定眼睑对正常的功能和美观至关重要。使用骨膜的皮瓣可用于重建眦韧带，在结构上支持后板层。如果使用骨膜瓣，可以将游离皮肤移植到骨膜瓣上。我们必须考虑到负载体，这就要求骨膜瓣必须位于眼睛上方，以避免不必要的暴露[3.,7,11,12]. 如果肿瘤切除时部分骨膜被切除，可以用一个小钛板缝合固定来重建。小的缺陷（小于1 cm）可以通过二次意向愈合。

6.重建后板层

重建后板层最好使用跗骨的移植物[23]。选择对侧睑板的游离移植或缺损附近睑板的带蒂移植为佳。上睑板和下睑板的尺寸不同，上睑板的尺寸为10-12毫米，下睑板的尺寸为4-5毫米。其他可替代的是硬腭粘膜和耳或鼻软骨。在切除肿瘤时，若切除了相当数量的软组织，可采用真皮脂肪移植物修复缺损，以确保眼睑的正确位置[4,24]。

7前板层重建术

邻近组织皮瓣是首选，因为组织的颜色和纹理与由于暴露于相似的环境条件而被移除的原始组织最为相似[2,3.,7,9,14)(图2)。另一种选择包括从上眼睑、耳后、锁骨上和上臂内侧的免费皮肤移植3.). 当可获得的全厚皮片不足时，可接受中厚皮片。然而，中厚的移植物术后收缩更多。与后板层相比，前板层重建的类型对最终的美学效果影响更大[3.,25]。当沿着相邻的美学单元做皮瓣时，松弛切口是有用的。为了避免眼睑收缩和外翻，必须监测下眼睑的垂直皮肤张力[3.,7,9,11,14]。

8襟翼设计

面部和眼睑有广泛的血管供应。因此，没有必要根据特定的动脉供给来设计旋转皮瓣(图)4)。真皮下血管丛可以提供足够的血流量来支持随机皮瓣。并发症在有面部手术史、吸烟史、血管疾病和放疗史的患者中更为常见。

重要的是尽量减少水平张力，这就是为什么切口应与松弛的皮肤张力线结合[2,5,7,9,22]. 这样可以促进伤口的正常愈合，减少组织坏死和眼睑错位的几率。大多数情况下，由于许多皮肤癌患者都是老年人，皮肤弹性增加，所以紧张的问题就减轻了。伤口外翻最好使用床垫缝线，与简单的缝合线相比，缝合线更美观[26]。可采用浅表肌肉-腱膜系统(SMAS)层的深层缝合来减少伤口张力[2,3.,11]。SMAS中的这些缝合线也可以以“向后”的方式放置，与骨膜有更深的锚定[3.,5- - - - - -7,24]. 面中部缺损需要类似于眶颧韧带支撑的缝线。

9.并发症

尽管外科医生尽了最大的努力，偶尔还是会发生并发症(见表)1)。大约10%的病例可能需要额外的手术来矫正眼睑错位。对于有放射病史、吸烟史和手术史的患者，这一比率可能更高。可能需要二次植皮。大肿瘤或神经浸润的患者复发风险特别高，这些患者应保持高度警惕。

10.结论

Moh手术后重建眼眶周缺损，需特别注意外观美观及眼睑功能两方面[2,3.,7,8,12,25]. 许多不同的技术和原理已经被描述，并且外科医生有一定的自由度来达到最好的效果[2,3.,6- - - - - -8,11,25]。虽然遵循系统的重建算法很重要，但我们认为每个病人都是独特的，必须按照基本原则为每个人制定计划。

承认

这篇论文得到了美国纽约“预防失明研究”的无限制资助。

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