亚显微镜下应用磺胺嘧啶-乙胺嘧啶间歇预防妊娠的效果恶性疟原虫加纳中部地区的疟疾

抽象的

显微镜无法检测但可通过聚合酶链反应(PCR)(亚显微疟疾)检测的疟疾感染在加纳等疟疾流行地区很常见。亚显微镜下的疟疾与严重的妊娠结果有关，并促进了疟疾的传播。在这项横断面研究中，于2009年7月至12月从加纳中部地区的8家医院招募了872名怀孕≥20周的孕妇。采用显微镜和PCR检测疟疾感染。测定血红蛋白，贫血定义为血红蛋白低于11 g/dL。大多数妇女555人(63.6%)使用磺胺多辛-乙胺嘧啶(IPTp-SP)间歇预防治疗，而234人(36.4%)未使用。显微镜下疟疾患病率为20.9%(182/872)和9.7%(67/688)的显微镜阴性妇女患有亚显微镜下疟疾。(优势比= 0.13,95%可信区间= 0.07-0.23，)由于PCR阳性的非使用者（51/234）比使用者（16/454）多，降低了亚显微疟疾的发病率。在控制其他变量后，IPTp SP的影响仍然具有统计学意义（优势比=0.11，95%置信区间=0.02–0.22，)．这些结果表明，采用磺胺嘧啶-乙胺嘧啶间歇性预防治疗对减少妊娠期亚微疟疾是有用的。

1.介绍

疟疾是非洲死亡率最高的原因，全球90%的疟疾死亡发生在非洲大陆，占非洲人民疾病负担的9%，占五岁以下死亡人数的25%[1]．在怀孕期间，对疟疾的易感性最高可增加3倍，从而使孕妇成为最脆弱的群体之一[2]．

亚显微疟疾，定义为疟原虫感染低于显微镜可检测的阈值，但可通过聚合酶链反应（PCR）检测到，由于其在疾病传播中的作用，已受到广泛关注[3.]．由于扣押恶性疟原虫受感染的红细胞在孕妇的胎盘疟疾diagnosisfrom外周血已经不足。然而PCR的诊断是有效的检测不仅低于显微镜的阈值寄生虫血症而且胎盘感染[4]．有报道称，在妊娠期检测疟疾时，PCR比胎盘印迹涂片显微镜更敏感;65%的妇女在显微镜下疟疾检测呈阴性，而PCR检测呈阳性[5]．

在非洲疟疾传播稳定的地区，世卫组织建议使用磺胺嘧啶-乙胺嘧啶间歇性预防治疗(IPTp-SP)和使用经杀虫剂处理过的蚊帐。然而，对于撒哈拉以南非洲的许多国家来说，在孕妇中实现这些预防性干预的高覆盖率仍然是难以实现的[1]．在加纳，世卫组织的建议被采纳，并终于在2005年实现的;但覆盖率仍然普遍偏低。尽管如此，一些研究已经持续在预防妊娠相关疟疾报告其有效性[6- - - - - -8]．然而，有必要继续利用它在与妊娠有关的疟疾的各种动态中发挥作用。在本研究中，我们调查了IPTp-SP对加纳中部地区孕妇亚微疟疾的有效性，排除了与实施该干预相关的所有限制因素。

2.材料和方法

2．1．研究区域及人口

研究区域已在其他地方描述[9]，但简单地说，这项研究是在加纳中部地区进行的。中部地区（北纬5°30′0′，西经1°0′0′）占地9826平方公里，约占加纳陆地面积的6.6%。估计人口为1805488人，年人口增长率为2.1%，有17个行政区[10.]．2008年，该地区登记了86,971名孕妇，产前保健覆盖率为115.5%，监督分娩覆盖率为56.3% [11.]．

2．2.道德的间隙

伦理批准从加纳卫生服务伦理审查委员会（： - ERC - 13/7/09 GHS ID号）要求。包括样本收集，处理和分析所有活动都按要求由委员会进行。中央地区卫生局还批准在这项研究中所使用的协议。

２．３．研究设计

这项研究是一个横断面研究。被有目的地选择的样本点（医院），而参与者随机选择的。The region was divided into two belts and four hospitals were selected from each belt: the Coastal Belt (15 km inland) (Moree Health Centre, Kasoa Health Centre, Elmina Health Centre, and Cape Coast Metropolitan Hospital) and the Forest Belt (Swedru Hospital, Our Lady of Grace Hospital Asikuma, Saint Francis Xavier Hospital, Assin Foso, and Dunkwa-on-Offin District Hospital). The study was designed to evaluate the effectiveness of IPTp-SP in the normal state of its implementation barring all challenges and obstacles as a result of health system problems. However, only hospitals with functional ANC clinics where the IPTp-SP policy is implemented were included in the study.

2.4.样本量测定

使用方法所描述的费舍尔样本大小为七百一十(710)被要求代表孕妇在中部地区的人口基于以下假设:标准的正常偏差1.96对应的95%置信区间,孕期疟疾患病率29%,0.05度的准确性(12.]．孕妇每个保健机构报告的总数每年被做成所有这些卫生设施，每年看到孕妇总数的一小部分。每个设施的比例来确定从设备采样孕妇的数目。然而872（872）的样品收集。

2.5。选择标准

根据加纳卫生服务伦理审查委员会的规定，在获得书面知情同意后，从医院的产前护理单位招募孕妇。仅招募孕周≥20周(中期或晚期)的孕妇。有败血症、出血等并发症的孕妇除外。

2.6。数据收集

872孕妇参与了这项研究。从产前诊所（ANC）获得了一些健康和产科信息，如妊娠、妊娠、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）状态和SP摄入量参与者的小册子；其他信息通过由训练有素的研究助理管理的结构化问卷收集。这些助理被招募并接受培训，用他们自己的当地语言解释问卷。三毫升（3 从孕妇手臂的肘正中静脉或头静脉中采集静脉血1毫升，放入含有乙二胺四乙酸（EDTA）的标记真空采集器中 μ.L)在Whatman No. 1滤纸上发现血液，风干后放入标签塑料信封中，然后在−20°C下保存直到使用。在标记的显微镜载玻片上制备厚血片，giemsa染色并由一名训练有素和持有执照的高级生物医学科学家和一名疟疾诊断的首席生物医学科学家观察。如果有一个或多个寄生虫存在，则样品标记为阳性，如果在100个高功率场观察后没有发现寄生虫，则标记为阴性。使用SYSMEX KX - 21血液学分析仪(SYSMEX公司，日本神户)测定血红蛋白(Hb)水平，并记录数值。如Cheesbrough所述，焦亚硫酸钠法用于确定镰刀化状态[13.]．

2.7。分子分析

恶性疟原虫使用Bereczky等人描述的CHELEX提取法从滤纸上的血斑中提取DNA [14.]．提取的DNA样品在−20℃保存至使用。在690名经显微镜检查为疟疾阴性并纳入分子分析的参与者中，只有688人成功。巢式聚合酶链反应(PCR)采用Beck和Ley [15.略作修改。初步PCR扩增出642 bp恶性疟原虫二氢叶酸还原酶(pfdhfr）基因。反应在96孔板中进行，最终体积为25μ.L per well containing 1x buffer, 1.5 mM MgCl₂, 200年μ.中号dNTP混合物，和0.25 μ.每种底漆的M（M₁= 5 ' TTT atg atg gaa caa GTC TGC 3 '， m₅= 5 ' agt ata tac atc GCT aac aga 3 ')。94℃变性3分钟，扩增40个循环。每个循环包括94°C变性1分钟、50°C退火2分钟和72°C延伸2分钟。接下来是72°C的最后延伸步骤10分钟。这种循环状态持续了4小时30分钟。使用5微升的初级PCR产物进行第二次扩增，使用以下引物:(F ' = 5 GAA ATG ATG GAA CAA GTC TGC GAC GTT 3 ')和(2F = 5 ' TTA ATT TCC CAA GTA AAA CTA TTA GAG CTT3 ')，对应于密码子59-108pfdhfr基因。反应在96孔板中进行，最终体积为25μ.L per well containing 1x buffer, 1.5 mM MgCl₂, 200年μ.中号dNTP混合物，和0.25 μ.M。在94°C下进行一个变性步骤2分钟，然后进行40个扩增循环。每个循环包括在94°C下进行变性步骤1分钟，在45°C下进行退火步骤1分钟，在72°C下进行延伸步骤2分钟。然后进行最终延伸步骤72°C 10分钟。该循环条件持续持续3小时30分钟。8微升（8 μ.每个嵌套PCR产物的L）分离在2％琼脂糖凝胶染色用溴化乙锭。然后，将凝胶照相（图1)。任何带有巢式PCR产物的样品，如果在分子量标记上显示与322 bp标记相当的条带，就被特别标记为疟疾阳性恶性疟原虫感染。

2.8。定义

IPTP-SP的用户是谁已经采取SP的至少一剂和非使用者，而没有其他的疟疾预防在研究的时间本在怀孕期间没有采取SP孕妇。孕次被分组为初产妇（第一妊娠），Secundigravida（第二妊娠）和multigravidae（第三或更多的怀孕）。一种疟疾阳性涂片被视为镜检阳性。一个镜检阴性但PCR阳性样品被认为是亚微观的疟疾。A participant was anaemic if Hb < 11.0 g/dL.

2.9。统计分析

所有数据录入SPSS统计软件17.0，并进行分析。使用频率和皮尔逊卡方来比较变量之间的关系。为确定IPTp-SP对亚微观疟疾的独立效应，应用logistic回归模型。控制妊娠、职业、妊娠、G6PD、镰状妊娠状态等可能的混杂因素。多因素分析采用logistic回归计算优势比(OR)和置信区间(CI)。logistic回归分析中，除妊娠期和妊娠期为分类变量外，其余变量均为分类变量。对于所有的统计检验，被认为是显著。

3.结果

３．１．参与者的一般特征

共有872名孕妇同意参与这项研究。参与者的平均年龄为32.9岁，从17岁到46岁不等。以IPTp-SP使用情况分组时，无显著差异()，平均年龄33.4岁(20-46岁)，非使用者32.1岁(17-44岁)。使用IPTp-SP的女性受教育程度明显更高()和更好的工作()而非用户（表1）1)．

３.２．参与者的健康和产科信息

有基于三个月的IPTP-SP用户和非使用者之间的差异显著（)及妊娠期()，有怀孕经验的女性中使用药物者多于不使用药物者。两组间G6PD无相关性()及镰刀状态()(表2)．

3.3.妊娠期亚显微疟疾

亚显微疟疾流行率未受妊娠期的显著影响()及妊娠期()．一半以上患有亚微疟疾的妇女贫血。亚显微疟疾显著导致贫血()(表3.)．

SP的投加量有显著（)对亚显微镜下疟疾的预防效果。显微镜下的疟疾流行率为20.9%（182/872），PCR（亚显微镜下）为9.7%（67/688），但添加亚显微镜下感染后，疟疾流行率飙升至28.6%（249/872）。IPTp SP的使用显著降低了亚显微镜下的疟疾流行率恶性疟原虫(OR = 0.13, 95% CI = 0.07-0.23，)(表4)．

根据logistic回归，在控制可能的混杂因素后，IPTp-SP和妊娠对亚显微疟疾的影响仍然具有统计学意义(OR = 0.11, 95% CI = 0.02-0.22，；Or = 0.28, 95% ci = 0.18-0.42，)(表5)．

4。讨论

八百七十二（872）名同意使用SP的孕妇参与了这项研究。所有参与者都有资格使用SP，但只有555/872（63.6%）曾使用过IPTp。这可能是因为妇女报告产前护理时间较晚或她们没有定期就诊。虽然本研究未收集ANC就诊数据，但首次ANC诊所注册时间较晚，就诊次数较少，从而限制了IPTp SP的使用[16.].IPTp SP用户没有显著差异(）比非使用者较老，但weresignificantly更多的教育，更好的比未使用者使用。这应该支持在健康教育的重要性;作为孕妇这样的健康教育计划应该在农村地区得到加强。加纳人的社会地位往往被链接到医疗保健与收入稳定的人已被证明具有更好的就医行为[17.]．

有妊娠经验的女性较多使用IPTp;这可能是因为这些妇女已经熟悉了非国大的常规程序。因此，他们提前并定期报告。更多的妊娠晚期参与者是IPTp使用者，因为妊娠和IPTp使用之间存在显著关联。这并不奇怪，因为在妊娠晚期，预计孕妇会有几次ANC访问，而在这期间，IPTp干预本应进行。两组间G6PD缺乏和镰状贫血状态无显著差异。

显微疟疾患病率为20.9%(182/872)，亚显微疟疾患病率为9.7%(67/688)。妊娠期亚显微疟疾可能是由于低于显微镜阈值的寄生虫血症或在胎盘中隔离受感染的红细胞[18.]．这些结果是从在库马西，加纳，其中患病通过显微镜为51％的类似研究的结果不同，PCR为49％，两者均为63％[19.]．尽管这两项研究是在加纳的不同地区进行的其实库马西研究之前IPTP-SP在加纳的实施进行;从而在患病率的差异可以是由于疟疾控制措施的执行的结果。

许多研究表明，任何寄生虫密度的疟疾感染都可能对孕妇及其发育中的胎儿产生有害影响[20.，21.]．亚微观疟疾与它对疟疾传播的贡献以及使控制规划和治疗复杂化密切相关[22.]在苏丹最近进行的一项研究中，患有亚显微疟疾的孕妇生下低出生体重婴儿的风险更高[23.]．由于消除疟疾项目的目标是对无症状个体进行大规模筛查和治疗，进一步的研究应该努力阐明亚微观疟疾在多大程度上有助于感染性宿主，进而，需要什么样的诊断检测阈值才能有效阻断传播[3.]．

亚显微疟疾的流行率在妊娠期和妊娠期之间没有显著差异(分别和0.665)。这与早期的一项研究相反，该研究将较高的亚微观感染与初生昆虫联系在一起[19.]．在控制了可能的混杂因素后，然而亚微观疟疾的发病率胎龄成为显著（)．超过一半(52%)的亚显微疟疾参与者是贫血(Hb < 11.0 g/dL)。然而，妊娠期贫血是多因素的，可由多种原因引起，包括营养不良、肠道寄生虫和本研究未测量的社会经济地位。尽管如此，类似的研究报告了疟疾对妊娠期贫血的影响[6，24.]．这说明了亚微观的作用P．恶性疟原虫感染在怀孕。这些亚显微感染可能是普遍存在的胎盘感染的结果，因为据报道，通过PCR从外周血诊断胎盘疟疾的准确率接近100% [25.]．

由于亚微观疟疾产生深远的影响，这是非常重要的IPTP干预不仅应该有效地从外周血中清除寄生虫还可以防止亚微观和胎盘感染。IPTP的用法显著减少疟疾感染的两个在微观和亚微观水平的存在（，，RESP）。有研究报道磺胺多辛 - 乙胺嘧啶的保护效力怀孕期间预防疟疾时使用。在这里，我们进一步表明，它的功效超出微观到亚显微感染的门槛。最近的研究报告处理故障以及上升SP性的分子标志物的流行。在加纳，例如，SP电阻的分子标志物的患病率为73％;尽管如此，SP仍然有效预防加纳妇女免受疟疾[6- - - - - -8]．它成为重要的是要进行进一步的研究，以澄清耐药性，治疗失败，和SP阻力的分子标记之间的关系。亚微观疟疾的发病率降低显著（）随SP的剂量。马拉维的一项临床试验中也强调了SP的增加疗效提供妇女增加剂量[26.]．

本研究的主要局限性是缺乏胎盘疟疾、先天性和围产期死亡率、出生体重等妊娠结局的数据。这是由于研究的横断面性质，不允许参与者在分娩前被跟踪。然而，已经有关于IPTp-SP在降低低出生体重(LBW)、新生儿死亡率(NM)和胎盘疟疾(PM)方面的有用效果的报告[8，24.，25.，27.]．另一个限制因素可能是一般的卫生系统的障碍，其中包括工作人员积极性，缺乏技能型人才，以及药物的可用性，能够阻碍了医疗保健政策的成功撒哈拉以南非洲[中28.，29.]．然而，本研究只选择了具有活跃的ANC诊所的医院:试图限制这种局限性的影响。

在怀孕期间采用磺胺嘧啶-乙胺嘧啶间歇性预防治疗仍然是预防妊娠相关疟疾和妊娠期亚微疟疾的有效方案。

5.结论

在加纳，IPTp-SP在预防妊娠相关疟疾方面是有用的。

利益冲突

作者声明本文的发表不存在利益冲突。

致谢

作者感谢所有ANC，他们参观了采样医院的工作人员。特别要感谢谁同意参加在加纳原子能委员会，加纳首都阿克拉的研究，以及在矢量遗传学实验室技术人员参加。

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