文摘
耐药性感染细菌目前意味着高风险,因此构成强有力的挑战,当治疗病人在医院设置。描述这些物种和特定的菌株是建立诊断测试的优先级和预防程序。的相关性鲍曼不动杆菌有问题的微生物在住院设施,尤其是重症监护病房,随着时间的推移增加了。本文旨在关注(i)的历史特拉的出现鲍曼不动杆菌,(2)监测的现状需要在拉丁美洲,和(3)最近的数据表明答:baumannii继续进化和传播在医院设置。首先,我们现在的剧情简介的一系列事件导致的发现和准确识别微生物在医院设置。然后关键事件在收购耐抗生素基因的微生物进行了总结,强调了种族之间的新抗生素的产生和出现答:baumannii耐药菌株。这里我们回顾这个物种的历史发展传染病的威胁,当前状态的分布,和抗生素耐药性特点,我们讨论其控制的未来前景。
1。介绍
第一个报告不动杆菌感染在医院,在重症监护室(ICU),可以追溯到1960年代(1]。表型测试最初是用来把性别生物体造成这些感染。在物种水平只有当分子识别测试工作。困难在物种识别可能造成延误认识到微生物,因此所产生的影响鲍曼不动杆菌作为医院病原体是低估了。持久的存在答:baumannii在医院部门允许它接触到抗生素。这些环境条件施加选择压力,成功克隆与特定抗生素耐药性特征出现。先前的评论答:baumannii作为一个成功的病原体,其生物方面,流行病学、病原性因素,全球传播也被解决。这里我们回顾耐药性的增加不动杆菌最近报告和总结多边工作为了控制这个病原体。随着跨国网络出现了基于这些报告提供的信息,我们更新信息并给当地媒体报道的重要性的一个例子。本文被组织为一个时间轴划分为三个时期。第一期包括数十年的60年代和70年代不动杆菌性别在医院开始报告。第二期包含了几十年的80年代和90年代期间baumannii物种决心和生物体的耐碳青霉烯的报告开始。最后一期包括2000年至2015年,在世界卫生组织(世卫组织)发布了要求控制抗菌素耐药性。
2。的历史答:baumannii物种
属不动杆菌在1911年第一次描述了。土壤细菌隔绝微球菌calcoaceticus,无色菌,产碱杆菌属,细菌anitratum,莫拉克斯氏菌属glucidolytica,奈瑟氏菌属winogradsky,产碱杆菌属haemolysans,米玛polymorpha,莫拉克斯氏菌属lwoffii(2]。当前指定的属不动杆菌(来自希腊akinetos,这意味着不动的)在1954年提出了Brisou Prevot和1968年接受(3]。最后,在1974年,这个称号是包含在Bergey系统细菌学手册,它被形容为只有一个物种:不动杆菌calcoaceticus(4]。之后,1986年,布维和Grimont观察到的不一致的应用表型测试来确定属和种的不动杆菌。这些不一致出现因为这个属的成员有不同的,可以适应大多数基质分解代谢过程(5]。DNA杂交研究被引入来确定不同的物种,和超过70%的同源组DNA DNA亲缘被称为基因组物种。目前,有32个已知基因种。复杂的答:calcoaceticus- - - - - -baumannii包括四个基因种:基因种1,答:calcoaceticus;基因种2,答:baumannii;基因种3,答:pittii;和基因种13你,答:nosocomialis。在这其中,答:baumannii是最重要的在临床上下文(6,7),因为它是最常见的院内感染和孤立也最高的一个相关的死亡率(8,9]。
3所示。增加的影响答:baumannii在全球范围内
很难确定的存在答:baumannii在1974年前院内感染的报告。当时,有一个单一物种的具体名称:答:calcoaceticus。此外,常规实验室诊断识别是由表型方法不用于物种名称。特别是,这些方法不允许内的区别calcoaceticus-baumannii复杂。在这里我们使用在医院和抗生素耐药性数据标识的病原体已成为成功的。
一个关键问题了解的起源和影响答:baumannii在医院如下:它是如何成为病原体?奥尔森指出至少有三个元素。首先,水是一个重要的储层为临床上重要的革兰氏阴性Nonfermenting (GN-NF)细菌。第二,这个物种是一个与水相关的有机体,和解决方案以及手术、医学和临床仪器可以港高水平的细菌。与细菌存在,疲惫不堪的病人变得易受微生物感染的机会,导致医院暴发(10]。早期不动杆菌与常见的抗生素包括容易控制暴发β-lactams和磺胺类药。然而,这些治疗方法很快成为无效的重合与早期的报道新兴微生物对这些抗生素产生抗药性。不幸的是,自1970年代以来,微生物抵抗只会增加;同时,建立有效的新的抗生素下降(图1)。抗生素耐药菌株的出现使得病人的管理和控制疫情的控制更加困难。这些困难也会增加发病率,死亡率,和医院成本,使得这些爆发公共卫生系统面临的挑战11]。的出现答:baumannii威胁在医院有共同历史发展在全球不同的地理位置。最相关的事件之一,除了实验室技术来识别这个物种的细化,是抗生素耐药性的收购。
4所示。出现和建立答:baumannii作为一个医院微生物:1960年代和1970年代
在这一时期,答:baumannii成为一个微生物成因的院内感染容易管理。成功治疗院内感染的实现简单β-lactams。这些报告出现主要来自医院位于欧洲和美国。最早的报道引起的感染这种生物在医院设置来自欧洲。计算机分析细菌在德国医院1965年收集的数据显示的存在不动杆菌属。在这种情况下,答:anitratus被发现存在于血培养标本,并没有报道抗菌素耐药性。1970年代末,其他一些国家报道了病原体引起感染的暴发,血培养标本中发现(1,12]。β-lactams和磺胺类药作为一种有效的治疗这些感染1975。那一年,答:calcoaceticus被发现暴发的原因,尽管它已经被认为是低致病性微生物。微生物导致这家医院疫情显示明显减少对这些抗生素,从而解释了其更高的影响(13]。
在美国和欧洲,先前的报告也可以追溯到1965年。那一年,回顾莫拉克斯氏菌属组包括一份报告不动杆菌被形容为属于革兰氏阴性杆菌引起的肺炎(14,15]。拉丁美洲国家没有多久开始报告发现的生物体是院内感染的一个原因,从1979年开始(7,16]。不幸的是,到1970年代末,不动杆菌据报道,对磺胺类药,β-lactams,氨基糖甙类。这些抗生素之前被认为是治疗的选择,但这一次他们不再是有效的(17,18]。因此,在二十年里,不动杆菌成为统一的病原体导致医院疫情难以治疗和包含大西洋两岸的。
5。疫情增加和累积抗生素耐药性:1980年代和1990年代
这一时期为特征的遗传物种内的特定名称的复杂和关键的识别答:baumannii物种。事实上,直到1986年才成为可能的属性不动杆菌专门感染答:baumannii。同时,疫情分析研究显示增加抗菌素耐药性(图1)。
抗菌素耐药性的累积特性提出了一个新的问题的控制和控制这些爆发。到1990年代末,亚洲和拉丁美洲的综合报告疫情由抗生素引起的答:baumannii他们的数据。此时,疫情的地域传播导致的变化的监测和报告的水平。它成为相关维护区域监测和全球疫情的监测。这是与一个特定的关注特性进行抗生素耐药性的模式基于分子技术。
为了找到方法来包含这些疫情,欧洲国家开始寻找危险因素。这些研究导致建立一个呼吸机使用和增加死亡率之间的联系有耐药性的菌株超过三个抗生素组(19- - - - - -21]。这些被指定为耐多药菌株(MDR)微生物。在这一点上,碳青霉烯出现,1985年他们被用作治疗MDR细菌感染的治疗选择。但不幸的是,尽管imipenem治疗的实施,这些抗生素抵抗是发表在这一年。令人惊讶的是,这些酶负责这样的抗生素耐药性OXA -β-lactamases已经普遍传染性微生物(22]。这些发现导致关联研究的实现基于表型测定抗生素耐药性的疫情隔离。各种方法被应用到代表和比较医院爆发隔离以及社区隔离。这些研究成为必要为了产生新的策略来控制疫情(23- - - - - -26]。越来越多的情况下联系在一起不动杆菌在美国有必要建立与一组特定的特性不动杆菌感染。这反过来导致发现的危险因素的多样性,包括呼吸机使用和以前的抗菌疗法(27,28]。一个重要的观察是隔离的数量成正比的增加耐抗生素的微生物的数量。一般来说,频率的增加答:baumannii在临床分离株与进步增加抗生素耐药性(21]。
一个关键事件的描述答:baumannii院内感染的微生物成因的影响在1986年的物种定义。这导致了意识到大部分归因于感染不动杆菌事实上造成的吗baumannii物种。当时以为有一个单身不动杆菌物种的临床利益,和一些生物型被报道。然而,物种表型方法用于输入产生不一致的结果。因此,分子的方法,如质粒特性,介绍了以分析抗生素的耐药机制。1980年代末,院内报告描述答:baumannii感染有明显增加,特别关注抗生素耐药性特点发现然后敏感性降低imipenem [29日- - - - - -31日]。在这一时期,也有增加的报道不动杆菌艾滋病患者院内隔离在拉丁美洲。尽管识别的局限性,1990年代上半年生产最多的报道,尽管病原体仍被称为答:calcoaceticus各种anitratu年代。这些发现导致更好的卫生实践的介绍,包括彻底洗手,以防止医院内传播(32- - - - - -35]。直到1990年,亚洲开始生产的报道答:baumannii在医院感染暴发的作用。在1990年之前,来自亚洲的报道只有环境食物有关不动杆菌菌株。第一个答:baumannii从医院设置应变低致病性。然而,到1994年,抗多种抗菌素的菌株被发现在亚洲,他们成为一个伟大的公共卫生挑战,正如发生在其他大洲36,37]。
6。建立监测网络:2000年到2015年
最近的时期被特的传播特征答:baumannii(蟹)菌株和建立国际监测网络(6]。这导致的实现措施,达到控制疫情的病原体产生抗药性,这已经变成了一个全球优先。第一届国际呼吁遏制于2001年发布。提出一系列的建议出现减速,减少细菌耐药性的蔓延;他们所描述的“控制抗菌素耐药性的全球战略,”出版。本文认为抗菌素耐药性的监测应在社区中常见的病原体以及在医院和其他医疗保健设施38]。然后建议监测应针对微生物抗生素抗性指数高。这群缩写ESKAPE指定的微生物,包括不动杆菌。全球存在耐抗生素细菌使得监测从当地规模转向全球(图之一2)。因此,出现的挑战是控制耐药菌株的传播,导致跨国监测网络的形成。第一个是欧洲抗菌素耐药性监测系统(EARSS)构成,1998年更名为欧洲抗菌素耐药性监测网络(EARS-Net)在2010年。这个网络是协调欧洲疾病预防与控制中心(ECDC)。蟹的2013年度流行病学报告显示频率的3.6%罹患卫生保健相关感染病;81.2%是碳青霉烯nonsusceptible [39]。
在美国,国家公共卫生监测系统是疾病预防控制中心之间的合作项目,食品及药物管理局,美国农业部,以及州和地方卫生部门。CDC的跨部门专责小组对抗菌素耐药性(ITFAR)坐标不同机构遏制的阻力。2013年疾控中心的报告显示不动杆菌是引起院内感染的2%。然而,在危重患者呼吸机,负责约7%的感染病例。此外,7300年12000年(63%)不动杆菌感染是MDR,进而导致大约500年死于这些感染(40]。承认的细菌耐药性问题是公共卫生挑战,美国(CDC)和欧盟(ECDC)建立跨大西洋的政制抗菌素耐药性(TAFTAR)在2009年。这个网络旨在促进国际合作在预防和控制抗菌素耐药性(http://www.cdc.gov/drugresistance/tatfar/about.html)[41]。细菌性耐碳青霉烯的最高水平是在拉丁美洲国家报告。这些发现导致抗菌素耐药性监测在国家层面上的实现在巴西,阿根廷,哥伦比亚,特别关注揭示分子机制(42,43]。额外的研究提供的哨兵抗菌监测项目和其他项目有报道不同的电阻率在拉丁美洲国家。最高的抵抗imipenem检测在阿根廷(20%),其次是哥伦比亚(14%)和巴西(8.5%)。MDR的增加答:baumannii在2001年被首次发现,大风和合作者44]。
尽管特的普遍增加不动杆菌隔离,具体报道很少来自智利的机构。在巴西,明显降低利率被报道在1997年和2011年之间(13.6%到2.2%)45]。然而,一个真正研究揭示imipenem阻力增加:从1996 - 1997年期间的12.6% 71.4% 2008 - 2010年期间。增加在阿根廷和智利分别为84.9%和50%,分别为(46]。除了国家监测系统,拉丁美洲的抗菌素耐药性监测网络(ReLAVRA-PAHO)创建。它指定应努力执行不动杆菌监测在医院(47]。这个网络包括21个国家:阿根廷、玻利维亚、巴西、加拿大、智利、哥伦比亚、哥斯达黎加、古巴、厄瓜多尔、萨尔瓦多、危地马拉、洪都拉斯、墨西哥、尼加拉瓜、巴拿马、巴拉圭、秘鲁、多米尼加共和国、美国和委内瑞拉。在这个网络中,每个国家都有自己的系统,而不是所有国家报告院内细菌的耐药性。
目前,在亚洲一些国家是在国家层面上进行监测。这些包括马来西亚、泰国、巴基斯坦、印度、和台湾,在那里答:baumannii是最常见的病原体48]。在2011年,这种微生物被认为属于群病原体特点是耐碳青霉烯(49]。新的" ndm - 1的存在是在2008年报道的。这种酶起源于印度和迅速传播细菌,包括答:baumannii(50]。亚洲国际研究表明,含有大量的抗革兰氏阴性细菌(GNB) [51,52]。然而,大多数亚洲国家目前缺乏antimicrobial-resistant细菌监测系统(53]。
国际网络允许研究人员收集的数据生成一个全球循环耐抗生素菌株的照片。最近的研究表明三个成功克隆的存在称为ribogroups或世界广泛分布在一些国家类型:次世界大战一战,二战,(54]。国际协议标准化方法和允许广泛的数据比较了实现茎的序列输入(MLST)。分析包括七个看家基因的描述来定义一个序列类型(ST)。这些序列的关联类型,哪里有6到7个等位基因之间的相似性,被定义为克隆复合物。例如,它已被证明,克隆复杂CC92,以前被称为二战,是全世界最分布55),其次是CC109和CC87(由牛津系统)。也有国际克隆,可以发现在一个大陆:这就是CC636的情况下(CC113)在拉丁美洲56]。
21世纪初,国际流动性急剧增加。激烈的旅游国家和大洲有强烈影响的传播传染性细菌在世界各地(57]。这是特别清楚当旅行者是一个生病的人。例如,比利时收到病人从希腊旅行,和随后爆发所致答:baumannii发生(58]。另一个清晰的情况的发生答:baumannii爆发后的到来从伊拉克军队患者(59]。然而,病人转移之间的国际传播的医院并不是单一的原因。医疗旅游也有很强的耐抗生素细菌传播的影响作为一个原因在拉丁美洲和欧洲60]。
7所示。监测网络:优点和目前的局限性
建立国际监测网络的积极成果是,成员国必须提供的信息。这个基线信息是有用的了解耐抗生素菌株的发展和传播。此外,主要的正面影响感知是各国的标准化方法和一种改进的实验室能力,这两个提高测试的质量。这是很重要的,因为监测信息允许建立特定策略针对每个国家和/或地区。这些策略可以根据设计的影响,他们可以紧随其后的是特定指标,可以测量监测中心属于网络(41]。尽管到目前为止取得了进展,但细菌抵抗抗生素仍然是一个重大的公共卫生问题。耐碳青霉烯继续增加的报告。因此,监测网络必须在连续的基础上,全面41]。监测网络的可持续性取决于参与者政府的支持,包括网络活动的持续的资金以及足够的公共卫生政策(61年]。细菌抵抗抗生素的现状已经惊动了国际医学界。结果是,世界卫生组织(世卫组织)开发了一个新的计划来解决所带来的挑战抗菌素耐药性(61年]。
8。当前全球监测一体化的挑战
不同的国家面临不同的挑战;这里我们说明,虽然连续监测项目是理想,贡献个人医院和研究小组可以提供有价值的信息。这里可用数据在墨西哥被描述为一个例子来说明这些努力的价值。早期限制在墨西哥(1990年代)表型的使用方法;因此,此类信息至少应该小心使用[结合最近的数据时13,65年]。总结最近的数据有关答:baumannii在这个国家提出了表1。这些数据包括监测由个人医院;例如,在省级医院,MDR答:baumannii2010年发生率为74% (64年),它成为第二个最常分离出病原体(63年]。此外,死亡率可归因的这种生物是14.5% (66年]。另外两个哨兵所进行的研究:2003年的研究不确定是由于抽样不足,和2012年的研究表明,在国家层面上,16.7%的隔离是imipenem-resistant [45,46]。在这个国家,区域监测通常是由卫生部报道(Secretaria de Salud(SESA)) (67年]。有两个额外的项目,医院流行病学网络(RHOVE) [68年)和国家流行病学研究所引用(西班牙de Referencia Epidemiologica(INDRE))计划,作为拉丁美洲的一部分,网络监控抵抗抗生素(ReLAVRE)。但是,没有最近的信息答:baumannii从这些来源是可用的67年]。然而,一些研究提供的稀缺的数据揭示了耐抗生素的存在不动杆菌在医院在墨西哥。此外,最近进行的一项多中心研究提供有价值的信息被整合到全球图片(69年]。本研究报道特的存在答:baumannii从这个国家的不同地区在不同的医院。它发现的优势Iberian-American克隆复杂CC636和国际CC92克隆复杂。它还报道区域分布oxacilinases oxa - 72和oxa - 239墨西哥北部和南部,分别。一个重要的观察来自本研究存在不同的STs构成包括两个克隆复合物在医院。重要的是要注意,这种分布先前报道,在美国,在巴西70年),以及最近在阿根廷71年]。此外,区域分布不同STs的OXAs建议医院在不同地区之间的传播的过程。这个分布可能因此增加的病人出现了流动性,强调进一步努力的相关性更整体的监测和预防策略的应用。这类研究提供的数据可以集成到全球,他们的贡献有价值的信息的国际监测抗生素耐药答:baumannii(69年]。
9。监测和报告的作用在防止全球动员的后果
增加动员全世界的人是一个全球化的内在组成部分。医疗旅游的增加增加的概率MDR细菌交换。一个明显的例子是墨西哥的情况下,这被认为是一个顶尖的医疗旅游目的地(72年,73年]。由于病人交流频繁,其他国家报道的细菌感染的病人从墨西哥抵达60]。因此,防止全球传播的一个关键因素是建立一致的监视计划经常能够监测病人交易所指数最高的网站(57]。因为细菌抗生素耐药性是一个全球性的挑战,这将是理想的,以确保合作的国际和国家监测实例。本地数据收集和预防相关在可能的情况下,但不足以构成一幅在全球范围内国家情况及其后果。进一步努力,包括潜在的强制性监测和数据采集,以便于正确面对这一全球性挑战。
细菌导致特定疾病应密切监测通过建立精确的程序。结核病的情况就是如此:多学科行动小组,像直接观察治疗短期(点)计划,建立了适当的程序来防止耐药性的传播。这种策略包括5个重要组件:政府、病例发现,标准化治疗观察到卫生保健工作者,药物供应,和标准化的记录和报告系统。公共卫生政策的实现在国际层面上增加了潜在的成功的干预74年]。抗生素的限制出售是一个独特的公共政策直接停止在社区细菌耐药性的出现。这个策略的一个关键步骤的实现全球抗生素耐药性的控制。然而,其他因素可能扮演了一个重要的角色在限制这一政策的积极作用。这些潜在的因素可能包括以下:腐败或缺乏执法、治理、缺乏监督,缺乏控制的抗药细菌的传播75年]。
多中心之间的协作医院仍然是监测的相关组件及其连续性应该得到支持。然而,关键是开始朝着建立一个国家监测项目作为全球战略的一部分,控制抗菌素耐药性的医疗中心(38]。这个全球战略有两个重要的目标。第一个是防止耐药细菌传播;第二个是防止耐药性的加速新形式的出现,以避免进一步限制治疗的选择。包含医院暴发的主要机制是抗生素的使用。然而,当由于细菌抵抗抗生素无效的呈现,一个有效的控制变得妥协的可能性。为了提出、实施和评估新的具体控制干预措施有必要收集具体数据对MDR细菌等答:baumannii并使它们可用。
利益冲突
作者宣称没有利益冲突。
确认
安娜玛丽亚Gonzalez-Villoria,博士学位学生Escuela de Salud Publica墨西哥小镇,支持从CONACYT奖学金,墨西哥。Veronica Valverde-Garduno的研究活动是由CONACYT,墨西哥,和高级警官,墨西哥。