孕产妇乙型肝炎感染负担,合并症和怀孕的结果在一个低收入人口Myanmar-Thailand边界:一项回顾性队列研究

文摘

目标。乙型肝炎病毒(HBV)被认为对妊娠结局的影响最小,除了围产期传播的风险。最近几年,有不良协会的报道,大多数早产(PTB),但这是在剖腹产。本研究的目的是探讨乙肝病毒协会在边缘化的妊娠结局,低收入人群Myanmar-Thailand边界。方法。HBsAg阳性(+)的快速检测检测结果证实了免疫测定。确认HBsAg的女性地位,艾滋病毒和syphilis-negative起初产前保健检查,单例胎儿和已知怀孕的结果(2016年8月- 2012年12月——)包括在内。逻辑回归分析用于评估乙肝病毒组之间的关联(控制HBsAg负面,HBsAg + / e抗原,或HBsAg + / e抗原+)和怀孕的结果和并发症。结果。大多数女性进行了测试,为乙肝病毒15046/15114 (99.6%)。入选标准并没有满足4089/15046(27.2%)的女性主要是因为不可用怀孕的结果和nonconfirmation HBsAg +。可评价的女性687/11,025 HBsAg +(6.2%),与476/11,025 (4.3%)HBsAg + / e抗原,211/11,025 HBsAg + / e抗原+ (1.9%)。在522/8,963剖腹产率很低(5.8%)。之间无显著关联观察妊娠并发症或不良妊娠结局和乙肝病毒状态。结论。结果突出女性乙肝病毒的疾病负担Myanmar-Thailand边界和支持原始报告缺乏重要的联想HBsAg +无论e抗原状态,疾病,妊娠结果由技术熟练的接生员交付监管。

1。介绍

乙型肝炎病毒(HBV)感染在东南亚的是省级行政区呈高度流行)。假设大约75 - 80%的全球估计有2.4亿乙肝病毒携带者生活在这一地区(1]。在流行在东南亚和非洲地区,最重要的传播途径是母婴(母婴传播)或从孩子到孩子,多达90%的感染者有慢性课程(2,3]。母亲是e抗原阳性(+)和最高风险的传播乙肝病毒,乙肝免疫球蛋白(肌注)应定期提供如果女性生育或在homebirth婴儿应该提交给一个诊所,这个专业之前接种疫苗可用72小时的生活(4,5]。然而,这种预防性方案通常不是在低收入国家(LIC)由于成本,生产的复杂性,需要一个可靠的冷链(6]。卫生保健系统在地方政府投资公司难以应对重大传染性疾病在怀孕的负担和常规乙肝病毒测试并不总是可用的(7]。

多年来人们一直认为孕产妇乙型肝炎病毒感染对妊娠结果没有影响(8),但特别是来自过去5年发表的证据表明可能有影响的HBsAg +无论e抗原地位早产,其他结果(9- - - - - -14]。早产(PTB)一直强调作为主要发现在三个(10,13,14这些出版物。虽然有理论的证据来支持风险增加的肺结核从慢性肝病由于从炎症细胞因子的生产增加15],肺结核的数据仍然是主要观察和偏见的风险。偏见的来源可能包括无法控制其他(社会)药物的使用,其他亚临床感染,如丙型肝炎病毒,可怜的胎龄评估,产科医生倾向于剖腹产(16),一个已知的医源性肺结核的危险因素。领先的国家造成怀孕的结果数据根据HBV地位是美国和欧洲人乙肝病毒患病率和中国低中度到乙肝病毒感染率高;美国和中国的剖腹产率高(17]。控制剖腹产的指示数据提取的系统回顾和荟萃分析可以作为国家政策和当地医院实践问题不得授予。HBsAg +,无论e抗原地位,与流产在一项研究[11),20000多名妇女妊娠前三个月以来的注册。其他研究没有发现HBsAg +之间的关联(无论e抗原状态)和妊娠结局和妊娠发病率包括胎膜早破、子痫、妊娠期糖尿病(GDM)的风险增加早产、低出生体重、胎龄小或大或产前出血(10- - - - - -12]。

乙肝病毒感染(8.3%)的高负担Myanmar-Thailand边境的难民和移民孕妇以及与感染相关的因素(年龄超过25年和凯伦遗产)的2012年8月和2014年4月报道18]。在本回顾性研究,我们旨在检查协会的乙肝病毒感染合并感染,妊娠发病率,和怀孕结果,包括剖腹产,通过扩大在前面的队列数据从2012年8月到2016年12月,怀孕和以前未发表的数据结果。

2。方法

2.1。研究设计

这是一个回顾性队列研究的难民和移民妇女在产前诊所登记Myanmar-Thailand边界和乙肝病毒筛查。

2.2。设置

Shoklo疟疾研究单元(SMRU)提供人道主义医疗边缘化人群在西北泰国与缅甸接壤的边境关注孕产妇和儿童的健康。在数据收集、产前保健(ANC)和生育服务可以在三个网站:两个移民网站,Mawker泰国(MKT)和Wang-Pha (WPA),和一个难民,Maela (MLA)营地。三十年的孕产妇和儿童卫生保健Thailand-Myanmar边界导致重大信任SMRU在当地居民提供的服务。凯伦在缅甸东部/卡因状态是一个困难的地理setting-roads成为不可逾越的雨季使它不可能达到诊所(19]。出席非洲国民大会是自愿和吸收高。移民人口的出勤率和交付持续增加,部分原因是访问在农村地区孕产妇和儿童卫生服务提供的凯伦和缅甸语言是有限的,和医疗保健在缅甸和泰国与重要的家庭支出(20.,21]。在缅甸东部农村女性生孩子在家(22]。

抗逆转录病毒治疗的乙肝病毒不支持怀孕的泰国政府在缅甸或怀孕,虽然可以获得现金支付这将意味着之外的边缘化人群。相信在缅甸政府服务与重大现金支出较低,所以大多数贫穷的农村人口避免寻求护理三级医院(23]。

2.3。参与者

难民和移民女性参与者注册在泰国缅甸SMRU ANC。

2.4。常规ANC和分娩过程

日常咨询和筛选开始MKT在08年8月——2012年,在WPA on16 - 8月- 2012年,在MLA - 8月28日2012年。乙肝病毒的测试提供了在第一个非洲访问连同其他感染筛查,人类免疫缺陷病毒(HIV)、梅毒、常见的热带感染、疟疾、和土壤传播寄生虫(22]。测试呈阳性的女性乙肝病毒感染不要接受抗病毒治疗。

疟疾涂片进行每两周在前三的移民设置和访问难民和在任何时候如果女人抱怨疟疾症状、发烧,或早产。所有女性经常收到预防性补充包括硫酸亚铁200毫克每日、每周5毫克叶酸,维生素B1每天100毫克。血细胞压积(HCT)是测量每一次访问太阳系时,多数女人至少检查四次交付。任何HCT值< 30%被定义为在妊娠贫血。一般产妇检查根据一组执行时间表,包括体重,血压,宫高。女性高血压(BP≥140/90毫米汞柱),蛋白尿测试6小时至少两次妊娠性高血压与子痫前期。子痫是由高血压和抽搐。低(< 18.5 kg / m2),正常-23 (18.5 kg / m2),和高(≥23 kg / m2)体重指数被定义使用那些标准对亚洲人群(24]。所有女性都提供超声波评估在第一次访问非洲,确定胎儿的数目以及使估计孕龄(EGA)。妊娠糖尿病(GDM)筛查75克口服葡萄糖耐量试验是基于风险因素为这个群体开发(25]。流产包括妊娠28周之前的损失。早产(PTB)前交货37周的妊娠年龄和大小确定胎龄使用国际标准[26]。妇女被鼓励在SMRU诊所提供熟练的接生员(27]。女性要求剖腹产提到了最近的泰国公立医院;大多数的这些仅供紧急情况或预订时,清楚地记录为病态,如前置胎盘。剖腹产的产妇请求或没有医疗或产科表示不可用。每个新生儿都有训练有素的临床人员进行的一项体检结果记录在标准报告形式(28]。

2.5。实验室方法

最初的乙肝病毒筛查是使用一个快速诊断测试执行(RDT、太平洋生物科技、泰国)报道的敏感性为100%(63.1 -100%)和特异性为100% (98.9 - -100%)29日]。敏感性和特异性不高与假阳性一致率为3.1% (95% CI 1.7 - 5.4)之前SMRU报道孕妇(18]。从女性血清RDT HBsAg-positive被验证使用HBsAg电化学发光免疫测定(ECLIA) Cobas e免疫测定分析仪(美国印第安纳波利斯罗氏诊断),从2014年6月与化学发光免疫分析法(CLIA)方法(Unicel DxI1800,贝克曼库尔特)。这是进行独立在当地三级转诊省立医院在泰国(试验已经CE标志根据指令98/79 / EC)。的e抗原电化学发光免疫测定也在外部实验室进行Cobas e免疫测定分析仪(美国罗氏诊断)。

艾滋病毒使用一步筛选抗艾滋病毒(1、2点)Tri-Line测试和证实了第二个测试如果第一个测试报告为活性,梅毒性病研究化验室和TPHA疟疾彩色厚血涂片染色显微镜,并宣布-如果没有寄生虫在200年被发现高功率的字段,和土壤传播寄生虫从粪便样本当天使用福尔马林处理浓度的检测方法寄生虫鸡蛋(30.]。

2.6。包含和排除标准

所有参加了非国大SMRU的女性从2012年8月16日,2016年12月31日交付结果的筛选包含在该分析(图1)。单例胎儿,女性积极HBsAg RDT的确认,检查为阴性艾滋病和梅毒,包括有一个已知怀孕的结果。在这个高度流动人口约20%的女性注册产前保健,但移动,通常工作,之前怀孕的结果。低负担的HIV 17/3,599(0.47%, 95%置信区间0.30 - -0.76)和梅毒14/3,592(0.39%,95%置信区间0.23 - -0.65)曾被报道在孕妇在这个领域31日]。没有数据在丙型肝炎感染或其他性传播疾病。在这一领域的多胎妊娠率较低约1%,没有辅助生育治疗。

2.7。统计分析

数据分析使用SPSS版本23。三组的人口特征(控制,HBsAg + / e抗原,HBsAg + / e抗原+)比较采用卡方测试分类变量和学生的t以及或Mann-Whitney-U测试连续数据。

皮尔逊卡方测试用于检查乙肝病毒感染和疾病协会和乙型肝炎病毒感染和怀孕结果:计算原油比值比(或)和95%置信区间(CIs)。逻辑回归模型被用来研究乙型肝炎病毒感染和疾病之间的联系和乙型肝炎病毒感染和怀孕的结果。Bonferroni调整为p < 0.05执行多个测试。检查了混杂的变量和效果修改为妊娠结局。

报道人口变量包括分类:妊娠,平价,BMI,高度;二分:年龄小于25年,凯伦种族、流动状态、识字、吸烟、出席非国大在妊娠前三个月,体重不足随时在怀孕和妊娠早期(BMI作为孕前体重的代理,在妊娠的女性> 1之前流产和PTB)的历史。合并感染在怀孕期间包括疟疾、nonmalaria发热性疾病在怀孕期间(> 37.5摄氏度的温度),和土壤传播寄生虫(包括钩虫Necator也和钩虫属duodenale卵子通过显微镜无法区分,蛔虫(蛔虫)或鞭虫(t) trichiura(鞭虫))。怀孕相关发病率包括贫血、妊娠性高血压、子痫前期和子痫和GDM。可用的妊娠结果包括孕产妇死亡、流产、分娩、孕龄,肺结核,死胎,先天性异常、出生体重、胎龄(SGA)小,大,妊娠年龄(LGA),交付通过剖腹产,新生儿死亡。进行分析与出生体重有关,只有活胎产的,先天正常婴儿出生后72小时内有效的出生体重都包括在内。

2.8。道德

本研究经当地德社区咨询委员会(20171028 - tcab - 13),牛津大学热带研究伦理委员会(OXTREC 28-09),和清迈大学研究伦理委员会(fam - 2560 - 05195)。病人数据匿名访问和之前进入本研究。

3所示。结果

大多数女性呈现给SMRU非国大在2012年8月和2016年12月,15046/15115(99.6%),并检测乙型肝炎病毒感染(图1)。入选标准并没有为4089/15046(27.2%)的女性会见了不可用的两个主要排除怀孕的结果(3531/4089的女性,86.4%),预期的结果在这个高度流动人口,nonconfirmation HBsAg + RDT (161/4,089, 3.9%)。

有不同的基线特征的女性是包含和排除在外(n = 4089) (S2表)。不可用怀孕的结果发生在每个阶段所看到的三个月的产前访问(S2表),包括女性离开了排水区工作或提供更多的家庭支持在他们的家乡或怀孕的结果。它是比较困难的移民女性难民营和游客,尤其是那些居住在缅甸,穿过边境(河)达到生育服务,比女性居住在营地步行距离内诊所(S2表)。无显著差异的比例HBsAg +观察包括687/11,025和排除病例250/3,802 (6.6%),p = 0.464 (S2表)。

唯一的区别在人口的比较(S3表)和交付特征(S4HBsAg +确认表)(包括女性)和HBsAg +未经证实的(排除女性)状态,移民的比例较高,前三个月与会者低,在排除女性。e抗原+女性包括和排除显著差异观察排除女性的平均年龄稍微大一点的,和种族排斥女性不太可能凯伦(S5表)。

在最后的分析所包含的11025名女性中,HBsAg +的比例687/11,025(6.2%,95%置信区间5.7 - -6.7)。有476/11,025(4.3%)的女性分组HBsAg + / e抗原,211/11,025 HBsAg + / e抗原+ (1.9%)。

3.1。人口特征

合格的孕妇的特点提出了根据乙型肝炎病毒感染状况表1。女性HBsAg + / e抗原,HBsAg + / e抗原+不同于控制和相互借鉴。比例明显高于女性HBsAg + / e抗原——年长的年龄,而那些HBsAg + / e抗原+年轻的年龄。鉴于这些显著差异在年龄、产科的变化(妊娠、平价、和初孕妇)和BMI特征(超重)不是意想不到的(表1)。

更高比例的女性凯伦遗产有乙型肝炎病毒感染,但更高比例的难民HBsAg + / e抗原,而移民HBsAg + / e抗原+(表1)。之间没有显著差异的组织文化,第一个非洲访问的比例在妊娠前三个月,孕妇身高、multigravid女性,以前流产史和肺结核。

3.2。妊娠合并症

合并感染的比例(疟疾、土壤传播寄生虫)检测筛查和妊娠相关的发病率,发生在妊娠(贫血,妊娠性高血压子痫或子痫前期,或GDM组间相似)组(表之间是相似的2)。Nonmalaria发热性疾病低HBsAg + / e抗原-相比对照组(或0.53,95%可信区间0.31 - -0.89,p = 0.017)。

个别物种的土壤传播寄生虫的比例钩虫和鞭虫Trichiura被乙肝病毒相似但有更高的地位,无意义的比例蛔虫感染的女性HBsAg + / e抗原+:36/177(20.3%)相比,控制1245/7,8201(15.2%)或1.43 (0.98 - -2.07),p = 0.061。

在逻辑回归模型中,对HBsAg + / e抗原+相关风险因素相比,控制包括在内蛔虫感染优势比1.59 (1.08 - -2.35),p = 0.020;年龄不到25年aOR 2.64 (1.91 - -3.65), p < 0.001;移民地位优势比1.57 (1.12 - -2.19);p = 0.008,凯伦遗产优势比1.79 (1.25 - -2.56),p = 002。

3.3。妊娠结局

孕产妇死亡率的比例是最高的对照组相比,HBsAg + / e抗原,HBsAg + / e抗原+组(表3)。在这个人群乙肝病毒并不是增加流产的风险,肺结核,死胎,先天性异常,或新生儿死亡,乙肝病毒没有负面影响平均出生体重或SGA。

女性的比例很低:通过剖腹产手术生522/8,963 (5.8%)。有更高比例的女性HBsAg + / e抗原-组由剖腹产(34/379(9.0%)相比,控制480/8,417(5.7%)或1.61 (95% ci 1.13 - -2.30), p = 0.008)单变量分析,但是,与Bonferroni调整为多个测试,不同的是不再具有统计学意义,p = 0.064(表3)。

4所示。讨论

本文包括11000多名妇女从一个低收入设置不支持风险增加的不良出生结果HBsAg +无论e抗原的女性地位相比,控制妊娠结果由技术熟练的接生员监督时。multigravid妇女参加非洲从妊娠前三个月,没有与乙肝病毒增加流产的风险,最近这不同于先前的报道(11,32]。怀孕相关的发病率(GDM,惊厥和子痫前期)和死胎,肺结核的结果也没有显著不同的乙肝病毒状态在这个群33,34]。小心产科结果的解释是必要的,因为线性协会乙型肝炎病毒感染与年龄和年龄和妊娠。

没有报告的不良妊娠结果观察到这里,其他地方可能与慢性乙型肝炎病毒感染的特点(35]。在这个人口我们预计,大部分的女性都有获得乙型肝炎病毒感染前概念或在童年。前面的出版物在乙肝病毒和不良妊娠结局强调贫困结果急性乙型肝炎病毒感染在怀孕后期的收购(36,37]。女性在这个人口HBsAg +特别是e抗原+状态,乙型肝炎病毒感染在怀孕的主要风险是无边无际的感染的母婴传播的风险。这是一个问题在乙肝病毒负担高的地方政府投资公司扩大免疫计划可能是次优的,肌注通常是不可用的,和女人经常在家劳动没有熟练的助产服务(6]。目前转向考虑替代策略依赖于疫苗接种和肌注阻断传播,诸如抗逆转录病毒疗法与替诺福韦(6]。

4.1。乙型肝炎病毒的负担

虽然乙肝病毒被认为是被高度流行在东南亚,在这个示例的孕妇有一个比例的HBsAg + 6.2% (95% ci 5.7 - -6.7)和近三分之一也e抗原+ (30.7%;95%可信区间29.8 - -31.6)。比较不同国家之间的乙肝病毒患病率表明我们对乙肝病毒在泰国的估计仅仅是低于其他低收入和中等收入国家。亚洲研究报告3009份样品中HBsAg积极性与121年9.4%的柬埔寨人患病率(10.8%),54个老挝人(6.9%),从缅甸(9.7%)和107年(38]。在高收入国家报道的发病率远低于亚洲;例如,在美国和西欧北部,患病率在1 - 2%之间。患病率与高收入国家的差异可能是由于更好的实施疫苗接种计划的前免疫高危组和低人口患病率的乙型肝炎病毒疫苗接种成为可用的(之前39]。这是进一步支持的整体降低乙肝病毒患病率从1990年到2005年在年轻人群40,41]。

4.2。妊娠合并感染

没有明显关联乙肝病毒和疟疾,但总体比例的女性感染疟疾在这个群很低。这种低水平的疟疾预计给予非常积极的控制程序两边的边界在研究区42,43]。有一个无意义的比例更高答:蛔虫在女性HBsAg + / e抗原+。HBsAg + / e抗原+可能有助于降低蠕虫感染的免疫反应,或反之亦然(44- - - - - -46]。集成的筛查和驱虫药应该考虑考虑抗逆转录病毒药物研究中乙肝病毒的预防母婴传播率高的地区的土壤传播寄生虫在人口6,44]。

4.3。限制

这一分析的主要限制是预定的27.2%的女性在ANC但无法怀孕的结果或者没有确认的积极快速测试结果。令人放心的是没有重要的差异包括和排除女性和人口和交付成果的HBsAg确认和未经证实的女性(S2- - - - - -S4表)减少偏见的风险报告结果流产和肺结核等。数据需要考虑上下文和Thailand-Myanmar边界不太可能,这些被边缘化的女性能够选择性地选择更复杂的照顾他们的乙肝病毒状态或满足基本的现金支出的母亲和儿童卫生保健在缅甸(23]。

GDM筛选雇佣一个因素建立方法由于成本的限制,所以流行很可能低估了。只有4/5的女性提供了粪便样本,所以谨慎的寄生虫的解释数据是必需的。最后只有间接标记(HBsAg和e抗原)的乙型肝炎病毒感染。

在这个在其他队列,精确的指示没有剖腹产,可能导致妊娠结果的偏差(17]。然而,剖腹产的迹象在这个设置应急> 90%的病例和预订情况下有一个明显的怀孕相关的并发症,如前置胎盘。协会在这群非常类似于旧报告乙肝病毒时剖腹产率远低于当前报告(47]。

5。结论

总的来说,结果突出女性乙肝病毒的疾病负担Myanmar-Thailand边境。这些人口的流动是重要的四分之一的女性怀孕没有最后的结果在诊所登记和跟踪产前保健。由技术熟练的接生员在生产监督,没有明显HBsAg +无论e抗原之间的关联状态为疾病或怀孕的结果。

数据可用性

数据用于支持本研究的发现可以发布应用程序的数据访问委员会Mahidol-Oxford热带医学研究所(MORU),可以联系谁http://www.tropmedres.ac/data-sharing。

信息披露

资助者没有作用,收集、分析和解释数据,本文的写作,或者在提交论文的发表。本文的观点是作者的,并不代表各自的位置机构或资助机构。赞助商没有参与设计、执行、解释,或写作的研究。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

作者的贡献

概念是由Marieke比埃尔霍夫,玫瑰McGready,米歇尔van Vugt;方法是通过Marieke比埃尔霍夫和玫瑰McGready;软件和验证是通过Arunrot Keereevijitt;正式的分析是由Marieke比埃尔霍夫和玫瑰McGready;调查是由昂Myat Min,玛丽艾伦·吉尔德不赢得桶,赞成苏姬赢,特大规模集成赢,Verena Ilona卡拉拉,托拜厄斯Brummaier,辛迪楚,劳伦斯•首和Borimas Hanboonkunupakarn;资源是由Kanlaya Sriprawat和弗朗索瓦•Nosten;数据管理是由玫瑰McGready和弗朗索瓦•Nosten;写作:草稿准备通过Marieke比埃尔霍夫和玫瑰McGready;写作:审查和编辑进行Chaisiri Angkurawaranon, Verena Ilona卡拉拉,马库斯Rijken,米歇尔·van Vugt McGready上升,和弗朗索瓦•Nosten;比埃尔霍夫可视化是通过Marieke; supervision is provided by Rose McGready, Michele van Vugt, Marcus Rijken, François Nosten, and Chaisiri Angkurawaranon; project administration is done by François Nosten; funding acquisition is carried out by Rose McGready and François Nosten.

确认

本研究资助的威康信托基金会主要在东南亚海外项目(批准号:106698 / Z / 14 / Z)。没有怀孕的妇女,在SMRU与合作部门,这项工作是不可能的。特别感谢在产前保健由于顾问精通多种语言,主动地鼓励孕妇吸收测试和后续测试的咨询。多亏了清洁工,物流人员、司机、护士、健康助理、医生、医生、助产士、护士和IT团队提供每年365天24小时照顾在每个SMRU诊所。由于是由于Luuk肝为他统计的建议和朱迪斯·雷希特的修订手稿。

补充材料

表S1。乙肝病毒和怀孕的结果从病例控制协会报道,系统评价,荟萃分析和大型(> 20000)从过去5年基于人群的队列。缩写(字母顺序)。产前出血:APH,调整后的优势比:司令部,出生体重:BW,剖腹产:CS,队列(大型> 20000人口),先天性异常:钙、惊厥:EC,妊娠肝内胆汁淤积:ICP,胎龄大:达到,低出生体重:激光焊,荟萃分析:马;新生儿黄疸:新泽西,优势比:或者,集中优势比:穷,集中风险比率:pRR、子痫前期:Pre-EC,妊娠性高血压(或妊娠高血压):PIH,早产:肺结核,早产膜破裂:舞会,小胎龄:SGA,死产:某人,系统综述:SR。表S2。特征的女性乙肝病毒筛查。数据是n(%),除非另有说明,¹p值0.05被认为是具有统计学意义。表S3。基线特征包括和排除孕妇HBsAg确认和未经证实的地位。数据是n(%),平均值±标准偏差(SD) (min-max);四分位范围中值(差)(min-max)。缩写词。非国大:产前诊所,BMI:身体质量指数,PTB:早产。p值为0.05时被认为是统计学意义,BMI如果怀孕最初非国大是三个月,代表孕前的体重。表S4。HBsAg证实妊娠结局,HBsAg +但未经证实的女性。数据是n(%),除非另有说明。p值0.05被认为是具有统计学意义。表S5。基线特征包括和排除孕妇e抗原确认状态。数据是n(%),平均值±标准偏差(SD) (min-max);四分位范围中值(差)(min-max)。缩写词。非国大:产前诊所,BMI:身体质量指数,PTB:早产。p值为0.05时被认为是统计学意义,BMI如果怀孕最初非国大是三个月,代表孕前的体重。(补充材料)

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