临床医师提供产科服务认为以病人为中心的护理,为脆弱的女性有什么不同?定性研究

文摘

背景。以病人为中心的护理是有无数的好处;然而,有一个缺乏究竟它由协议和临床医生应该如何提供它,造福患者。在产科服务的背景下,特别是对于脆弱的女人,我们探索临床医生如何描述以病人为中心的护理理念和概念如何理解他们的做法。方法。我们进行一个定性研究使用访谈和焦点小组,根据面试指南开发不同病人的调查集中在以下问题:(i)临床医生如何描述以病人为中心的护理?(2)如何被以病人为中心的影响怎样护理?(3)这是不同弱势群体吗?如果是这样,如何?我们抽样妇产科、助产士、初级护理医师,医师助理从健康管理组织和服务费医生提供者从两个州在美国人口覆盖保险和医疗补助。结果。建立一个临床医生和病人之间的关系是临床医生认为核心以病人为中心的护理。单独提供适当的护理,家庭成员,将信息从临床医生对病人和病人临床医生,并积极与病人也关键概念。然而,脆弱的女性没有受益于以病人为中心的护理不先有一些非医疗需求得到满足的临床医生。讨论。大多数供应商都没有提及以病人为中心的护理的核心概念所定义的医学研究所等。

1。介绍

有潜在的病人之间的误解,供应商,和政策制定者的以病人为中心的护理。本研究力图了解卫生保健专业人员提供产科服务对这个词的理解以病人为中心的护理。我们的重点是供应商提供以病人为中心的护理理念相信他们加强照顾所有女性,特别是脆弱的女人。我们使用联邦基金的(1脆弱性的定义。它包括人没有医疗保险,低收入家庭,种族和少数民族。

以病人为中心的护理的概念获得了牵引在卫生保健组织在过去的几年里。证据表明,练习的元素以病人为中心的护理可以产生有利的结果,如减少卫生保健服务的利用和相关成本(2),改善病人护理和家庭满意(3),增加了患者坚持用药,减少决策的病人和医生之间的冲突(4]。作者描述了以病人为中心的护理包括提供健康促进和自我保健的一部分,提供以病人为中心的护理的过程(5- - - - - -8]。

以病人为中心的护理的异构效应可能与缺乏一个广义的定义以病人为中心的护理。医学研究所的频繁引用定义说,“需要医疗服务流程,确保决策对于照顾尊重每个病人的希望,需要和喜好,和病人的教育和支持他或她需要做出决策,参与他或她自己的关怀”(9]。研究所和以家庭护理病人,这是一个我们不盈利组织,制定了四个核心构造:尊重和尊严,信息共享,参与和协作10]。

了解专业的方法以病人为中心的护理在产科服务的概念可以帮助我们确保临床医生和政策制定者,他引用的好处以病人为中心的护理,了解彼此的观点。它也可以帮助组织委员会或提供产科保健脆弱的女性更有效,从而提高护理质量提供所有孕妇。我们的研究问题(我)临床医生如何描述以病人为中心的护理?(2)以病人为中心的影响护理是如何交付?(3)是对弱势群体有不同的答案吗?如果是这样,如何?

2。方法

2013年分娩连接(现在国家妇女和家庭伙伴关系的一部分)发布了听母亲3(11)报告。这份报告调查了女性对产科护理是如何的看法发表在美国地理。作者小心地代表所有人口调查。我们开发了一个定性访谈指导使用(我)听母亲3,(2)NHS精选(12),免费提供病人评论,评分和信息网站由英国国家卫生服务(3)Kaiser Permanente的类似hcahp13从2008年到2014年的调查结果。

我们使用定性的方法来探索什么是临床医生认为以病人为中心的护理,以及它是否对脆弱的病人是不同的。我们想要画出是否有差异,以病人为中心的照顾是什么意思当治疗不同的病人,在健康状况方面,医疗保险,收入、住所,社会经济地位,和种族形象。我们选择定性调查,定量方法定性研究更适合理解信仰,品质,专业人士和动机(14]。

我们想要捕捉潜在的不同观点不同产科服务临床医生在各种类型的组织。我们使用一个立意抽样方法。这也增加我们的结果的可转让性。我们采访了16个人,事业13访谈和焦点小组,持续40到90分钟。面试是一种跟从了书面采访指南。面试指导试验,获得特定的IRB批准。导游是分为三个主要部分。我们要求临床医生解释(1)什么给他们快乐工作。(2)他们认为以病人为中心的护理是什么,他们的意见的构造。(3)然后我们问他们扩大他们的思想以病人为中心的护理的临床场景,女人要求剖腹产。

在每个部分中,我们促使临床医生说他们的答案是否和怎样脆弱的女人是不同的。本文报告后两个部分。

我们打算找产科医生、助产士、家庭医生和内科医生的助理9网站在加利福尼亚州和弗吉尼亚州被选出来代表女性对待供应商的多样性。我们最初接近15个网站来进行采访。我们的参与者的基本人口数据表是可用的1。9个站点提供至少一人面试;6个地点没有。同意接受采访后,没有参与者拒绝参加;然而一个站点退出之前采访因病。没有参与者在面试后退出了比赛。面对面的交互都由同一个人在你的办公室或家里。面试中没有其他人在场。面试官之前经历了培训与英联邦基金进行第一次面试。采访在2015年1月到5月之间进行。 During the interview, the interviewer’s position as a visiting obstetrician from outside the country was stressed with the aim of enhancing the interviewer’s credibility and encouraging candid response. Field notes were taken during the interview.

所涉及的组织类型是一个大的管理式医疗组织和两个较小的医疗费医生组。在加州,我们采访的医生是混合覆盖的人口比例,从富裕地区的纳帕谷不太富裕的加州中央谷地区。在弗吉尼亚,人群主要是女性的混合物由私人保险公司和医疗补助(美国政府计划,由联邦、州、及地方基金、住院和医疗保险的所有年龄段的人在一定收入限制)。

采访记录,专业逐字抄录下来的。记录被读取之前被两个独立程序员编码使用一个归纳方法,使用阿特拉斯。ti®v7(德国柏林)。一个编码器(TA)面试官;的其他编码器是一个nonclinician经验社会科学和定性研究(DS)改善三角15]。初步每个编码器后代码书是独立开发的前两个面试。记录被审查由程序员和每个代码是系统地讨论了与其他程序员在代码的开发,确保一致性的书。这些步骤进行每次两采访后被转录。记录6之后,代码书被JC sense-checked。每个转录后的系统讨论继续确保达到了饱和。代码进行主题分析,然后编码之间的关系被定义使用联系和代码之间的共生。这项研究是通过北加利福尼亚Kaiser Permanente IRB。

3所示。结果

在讨论以病人为中心的护理,临床医生所描述的三个关键的主题。提出了三个主题如下:(1)建立一个信任关系的临床医生,女人以病人为中心的护理至关重要。(2)以病人为中心的护理涉及个性化照顾妇女和他们的家人。(3)以病人为中心的护理,临床医生必须参与,包括妇女和他们的家人。

3.1。建立信任关系

临床医生和女人之间建立关系的核心是临床医生相信以病人为中心的护理。

“投资开始,创建一个与病人的关系是极其有价值”

任何熟悉的部分相互作用被认为是建立信任关系的一部分,例如,临床医生致力于他们的病人在时间方面,积极倾听,一心一意。

“这真的是一对一的,聚焦,你知道,在他们面前坐下来,在那里。”

信任从临床医生的角度非常相关的信息从临床医生对女人流出。

“我总是感觉很好,当我知道病人理解…我想给她的信息”

也有发展信任关系的复杂性的理解,同时临床医生面临的主要问题是信息传递,女性如何接收和处理这些信息会影响发展的关系。如果建立信任关系,一些临床医生承认,这需要信任的女人。

“所以,这是一个有想法和愿景之间的平衡他们想要的东西,给我一点信任,知道我有过很多次这样的经历,我不阻止他们的计划”

3.2。单独适当的保健

分别给予适当的护理是非常重要的提供以病人为中心的护理。

个人护理是形容我们的参与者给医学和社会适当照顾女性。这不是关心女人直接请求的同义词。如果一个女人问护理,临床医生不相信她的最佳利益的所有临床医生我们交谈会保留意见提供所请求的护理。所有的医生都会讨论女人的选择,拒绝提供所请求的服务。一些临床医生会默许请求但它将取决于请求是什么。例如,一些临床医生将提供一个剖腹产请求;其他人不会。没有一个临床医生认为,以病人为中心的护理意味着病人可以要求护理不适合那个特殊的女人。

“在个体基础上,我认为以病人为中心的护理包括…人性化的病人,然后让…她需要什么情况。”

“关怀适合他们的需求,适合他们,医学上。但同时,我想,社会或socioeconomically”

“我认为选择性剖腹产。由母亲的请求没有指示,. .我认为这是不好的药…所以,,。我不认为以病人为中心的护理提供可怜的关心。”

个性化医疗在劳动力经常被援引的一个例子,以病人为中心的护理可以付诸实践。有一个了解,女性个人产时的认知体验中心被以病人为中心。

“一个好的出生是一个出生的女人感觉她听了,她认为这是一个很好的出生,不一定,我认为这是一个好的出生;她认为这是一个很好的出生…以病人为中心的护理”

临床医生意识到困难,为专业人士和女性创建产时的不确定性。这种不确定性可以创造最好的治疗,临床医生想要交付之间的紧张关系和女性认为是最好的,临床医生被认知的,有时候方法是灰色的证据,结果被以病人为中心可以让妇女和医生没有得到满足。

“以病人为中心的护理,但仍有每个人都不高兴。所以你知道,有人进来和拒绝,,拒绝监督,让每个人都感到紧张。”

3.3。迷人的妇女和她们的家庭

与家庭和妇女的支持网络被认为是非常相关的交付以病人为中心的护理。临床医生发现他们不得不与家人在许多不同的水平。如果医生以病人为中心的,他们必须了解从女性家庭成员应该如何参与他们的护理。家庭成员是一个更复杂的组织的一部分,支持和女性积极的和消极的影响。

“以病人为中心的方法,涉及病人的家庭成员是识别她希望自己的家庭成员扮演何种角色,然后促进作用。”

医生说,如果他们提供最好的治疗女性也需要女性的家庭积极参与治疗的关系。在光谱的另一端还有家庭负面影响的危险保健,女性可能会收到。

“有时我们人民合作伙伴(人)不希望他们减轻痛苦…我就说,“你知道,这真的需要她的回答,“你知道吗?”

应该注意的是,这三个主题并不互相排斥。例如,了解女性需要的个性化信息是关系建设和提供个性化的保健的一部分。个性化医疗也涉及建立关系和理解的影响个人的支持网络。临床类型之间有惊人的一致性的大多数反应,主要区别是那些临床医生在服务费发现很难把它们没有直接提供服务。

“我的意思是,我们——我没有帮助结束(精神病护理)。我不知道联系谁…他们(保险公司)不告诉我们,“如果你有一个病人,这,这是你去的地方。“我们没有。”

3.4。以病人为中心的护理对弱势群体有什么不同?

大多数临床医生明确表示,他们不会把一个脆弱的女人不同于人我们没有定义为脆弱。然而每个面试的进展,所有临床医师资格他们最初的反应,最脆弱的女性找到原因事实上会区别对待;

“我的评价不是不同,答案往往是不同的“。

我们的受访者同意提供以病人为中心的护理这一群体更有挑战性,因为它们增加非医疗需求。这通常有减轻医生的能力的影响完全与弱势群体共同决策的非医学需要更有可能更高的优先级。

”的一些问题,我希望在他们的照顾可能有点不同,因为我可能更关注…所以这是怎么不吸食大麻的?”

我们的研究结果表明,临床医生处理这个概念通过发展它们之间的关系。

“我认为他们的以病人为中心的护理是有点不同。我认为这是一个更强烈一些。我认为他们需要更多的一对一的。他们需要手把手的指导。他们需要更多的浏览我们的系统…因此,教育他们。这不是教育他们,因为他们是愚蠢的;这是教育他们,因为他们没有——他们没有背景。他们没有信息。他们没有工具。”

女人的家庭是重要的在帮助弱势妇女和他们的互动和对产科护理的理解。

“我有一个病人,现在十几岁。她和她的祖母生活在一起…我想鼓励她上课,. .和她的祖母伴随她的这些访问。所以,我们两个将原型帮助她明白,有些东西,你必须做好准备。”

同样清楚的是,会议基本的非医疗需求必须达到至少解决临床医生还没来得及继续共享决策。这些需求通常是简单而被临床医生承认为真正的障碍提供以病人为中心的护理。临床医生认为他们能够克服非医学需要,例如,说服他们的组织提供免费的交通设施或者改变约会的时间来适应当地大型雇主转移模式。

“. .不是每个家庭都有一辆汽车。他们正在两辆公交车来访问我了。”。

满足非医学需要允许进一步发展的关系,在这一过程中,改进的理解,在临床医生的方面,个别女性的困难,同时更好的理解如何提高个人的个人健康女士:

“改善脆弱的病人的健康我认为,需要更多的交谈,因为它的一部分是自己的理解或识字的医生和医院的信任,等等。所以我认为你必须先建立信任。”

4所示。讨论

4.1。主要发现

我们的研究表明,临床医生认为开发一个与病人的关系是其核心的理解病人集中护理。的关系是通过信息传递和信任和理解和开发涉及妇女和她们的家庭医疗保健。脆弱的女性,临床医生表明他们必须开发一个理解病人所面临的非医疗问题和医疗保健的影响,以提供以病人为中心的护理。

4.2。优势和局限性

本研究是定性的设计,鼓励广泛的信息集合。作者保证不同类型的临床医生,从不同类型的保健提供者(例如,收费服务,管理式医疗)提供产科护理,是代表在这项研究。这项研究是设计从一开始就使用COREQ指南[16]。临床医生我们放心在他们的匿名和似乎畅所欲言;实际上最激昂地说他们承诺提供他们如何描述以病人为中心的护理。

这项研究是在美国完成。以病人为中心的护理作为一个概念在世界各地旅行,与最近的BMJ聚光灯,引用证据以病人为中心的护理来自澳大利亚、英国、印度和美国(17]。这项研究的适用性不同卫生保健系统可能受到质疑;然而,我们获得的结果似乎适用于所有专业人士,主要是因为的连贯性,我们实现了不同类型的临床医生。一致性是一个定性研究测试比研究是否代表(18]。研究最初的时间表和采样站点被奖学金的长度限制,穿越美国的资金;然而,这种资金和时间内实现数据饱和信封。

4.3。解释

当一个比较临床与临床医生的关系的重要性和以病人为中心的护理的核心概念定义的医学研究所或研究所的病人和家庭为中心的护理,在共享的理解有差异。Kiston et al。19)讨论组的卫生保健专业人员如何理解以病人为中心的护理理念不同。临床医生的反应往往是关注他们想象的女人面前的咨询,主要集中在他们发展与女性的关系。斯图尔特et al。(20.]以病人为中心的护理方法似乎离我们听到的描述。大多数医生都没有提及任何的以病人为中心的护理的核心概念定义的研究所的医学研究所或直接病人和家庭为中心的护理,虽然有一致性和一些常见的地区,例如,尊重病人,的主题显然是在证据。临床医生总是优先好它们之间的关系和病人,同时一些以病人为中心的护理的核心概念是不可能没有一个良好的关系,关系的主导地位,发展良好的关系不是喊为核心的概念可能会疏远一些临床医生的效果与以病人为中心的护理的概念描述。

孕妇一般都没有不舒服,怀孕期间需要不同形式的支持比其他卫生保健人群。De Labrusse et al。(21)系统综述提出了以病人为中心的护理在产科服务是如何不同于其他人群。他们描述的两个最重要的区别是如何因为保健交付在正常生理条件下以及病理学和照顾者多学科。

我们的研究结果表明,脆弱的孕妇创建一个进一步的区别,可能可概括的脆弱的男人和妊娠脆弱的女人。临床医生在我们的研究中认为“人们超过他们的疾病和他们的社会关系,住房条件和经济状况可以影响他们的疾病轨迹和护理选择”(22]。这些潜在的漏洞影响的以病人为中心的护理交付之前,需要承认,最好是改善临床医生能够满足患者的医疗需求。临床医生必须设法与个体的非医学需要为了增强的关系。

因此,我们提出了一种以病人为中心的护理(图的三角形1),根据马斯洛的需求层次理论的解释(23]。在我们的模型中,弱势女性的非医学需要得到满足之前,他们的医疗需求,例如,通过改善医疗服务可及性。每一层内模型融合成一个,但是有一个层次结构。三角形的顶部更多的是一种从临床医生参与共同决策的意愿。非医学需要至少承认和信任构建临床医生和女人之间,女人和医生的共同决策变得更容易。

在我们的研究中,临床医生,临床医生和女性之间的关系以病人为中心的护理的基础。促进以病人为中心的护理可能意味着远离考虑女性之间的相互作用和临床医生的数量,而是看交互的质量。测量的质量被公认为困难[clinician-patient关系24]。这种关系在承认困难的测量元素提供以病人为中心的护理的25]。在某种程度上医疗交互评级网站,例如,NHS精选(12),已经开始衡量质量的关系;然而,评论评级网站可能不是反光的clinician-patient交流由临床医生或设施。一些领域现有病人的问卷已经触及clinician-patient关系的元素,例如,通信综合得分在类似hcahp [13]。病人报告结果(舞会)用于卫生保健措施一段时间;然而,有证据表明,一些舞会的输出并不总是影响病人的治疗(26]。Chow et al。27]研究了舞会的概念并讨论了经常错过测量病人满意度的重要性当思考结果措施最适合特定的领域。他们继续说,“病人满意度测量本身采取了后座的生活质量和对当前健康状态的评估。“我们的研究支持这个人的争议,仔细的询问和了解可以反映病人满意度的关系,临床医生将病人的价值对关系的看法与他们的健康保健专业人员。

5。结论

很难有人在卫生保健,他们是病人,专业人士,或政策制定者,而不是接受初步的想法以病人为中心的护理。然而,专家和政策制定者之间混合的理解以病人为中心的护理上创建不同的信仰它的好处是什么。我们主张继续努力开发一种测量clinician-patient关系,信任医生和病人没有干扰的关系,将推动以病人为中心的护理的一种方式。这个测量应该基于病人和医生满意度的关系。政策制定者并不总是期待建立信任和临床医生和病人之间的联系,尽管这样做的明显的好处。我们主张clinician-patient关系的中心必须以病人为中心的护理的概念更明确的临床医生和政策制定者为了要完全实现以病人为中心的护理的好处。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

确认

作者感谢凯利德弗斯斯博士和雅诗Neuwirth博士的帮助进行数据收集和分析。工作是作为哈克尼斯奖学金的一部分,由联邦基金和Kaiser Permanente医疗管理研究所的支持下,CA。

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