妊娠期糖尿病后母乳喂养：感知益处是否介导了这种关系？

摘要

介绍母乳喂养被认为是降低婴儿死亡率和发病率的最佳方法之一。然而，患有妊娠期糖尿病（GDM）的妇女由于新生儿和妊娠并发症的风险增加，可能存在母乳喂养障碍。虽然GDM的流行在全球范围内不断增加，但了解GDM对母乳喂养结果的全面影响非常重要。目前的研究旨在调查（1）GDM对母乳喂养持续时间的直接影响和（2）GDM通过感知母乳喂养的益处对母乳喂养持续时间的间接影响。方法.对婴儿喂养和实践研究II的前瞻性队列数据进行了分析()结构方程模型估计了直接和间接影响。结果．母乳喂养的感知益处直接影响母乳喂养时间(,）.GDM与母乳喂养时间或母乳喂养的益处没有直接关系。同样，GDM并没有通过母乳喂养的益处对母乳喂养时间产生间接影响。结论．母乳喂养的感知益处是与母乳喂养时间相关的重要因素。妇幼保健专业人员应加强母乳喂养教育工作。

1.介绍

母乳喂养可帮助婴儿全面实现健康、发育和社会心理潜力[1.].母乳喂养不仅降低了儿童的发病率和死亡率[2.,3.，还能降低母亲患某些癌症和慢性疾病的可能性[4.,5.].尽管有广泛的益处，但美国约有一半（51.8%）的母亲母乳喂养六个月[6.]-根据美国儿科学会推荐的持续时间[7.］．

研究表明，包括种族/族裔在内的各种因素[8.]和1型糖尿病[9]然而，妊娠期糖尿病（GDM）妇女在较短时间内母乳喂养的风险可能会增加，因为GDM妇女的新生儿和妊娠并发症发生率较高[10]此外，患有GDM的女性可能会延迟泌乳，从而降低母乳喂养率[11］．

虽然全球GDM的患病率在增加，但据估计，在美国高达14%的孕妇受到GDM的影响[12]。尽管GDM最近有发展趋势，但研究GDM与母乳喂养之间关系的研究有限。据作者所知，已经进行了两项关于GDM与母乳喂养的研究[13,14]在安大略省进行的回顾性队列分析结果表明，在控制潜在的混杂因素后，患有GDM的妇女与没有GDM的妇女相比，母乳喂养的可能性更小（优势比（OR）=0.77；95%置信区间（CI）=0.68–0.87）[13].由于各国母乳喂养实践的差异，以及患有GDM的母亲母乳喂养与婴儿结局之间的关系[15,16]，需要进一步的研究来了解美国GDM与母乳喂养时间之间的关系。

目前的研究得到健康信念模型（HBM）框架的支持，该模型断言健康行为取决于（1）避免疾病的愿望和（2）通过健康行动预防疾病威胁的信念[17].除这些变量外，HBM还包括敏感性、严重性、益处和障碍等感知因素[17］．在母乳喂养的情况下，HBM建议认为母乳喂养可以预防疾病的妇女更有可能开始母乳喂养并持续更长的时间。与HBM一致的是，一项前瞻性研究显示二者之间存在很强的相关性(,)母乳喂养的感知益处与母乳喂养实践之间的关系[18］．

由于患有GDM的女性必须监测她们的血糖水平[19，与没有GDM的女性相比，她们可能会参加更多的产前检查。由于现有教育干预措施的增加和与保健提供者的接触，这可能会使人们更多地了解母乳喂养的好处。因此，我们假设，在GDM和母乳喂养之间，感知益处是一个中介。尽管GDM和母乳喂养之间存在关联[13,14]，只有两项国际人口研究调查了这种关系。为了深入了解美国GDM与母乳喂养结果之间的关系，本研究旨在调查（1）GDM对母乳喂养持续时间的直接影响和（2）GDM通过母乳喂养的感知益处对母乳喂养持续时间的间接影响（图1.）.

2.材料和方法

目前的研究利用了疾病控制和预防中心婴儿喂养和实践研究II（IFPS II）的纵向数据。IFPS II的数据收集于2005年5月至2007年6月的美国。参与者是通过一个具有全国代表性的家庭消费者意见小组确定的，该小组对4902名妇女进行了抽样调查。要纳入研究，母亲及其子女必须身体健康，定义为“母亲和婴儿在出生时的身体状况都不会影响喂养，婴儿必须在怀孕至少35周后出生，体重至少为5磅 lb，单身，且未在重症监护室呆超过3天[20.)。”该调查还排除了在第一次问卷调查时不满18岁的母亲，或其婴儿后来出现影响一岁喂养的疾病的母亲。收集有关母婴健康、婴儿喂养行为和母亲饮食的信息。关于IFPS II的方法及问卷的进一步说明[20.可以在其他地方找到。

从产前问卷中确定暴露和中介变量。妊娠期糖尿病(是的;暴露变量是基于调查项目:“本次妊娠是否患有妊娠糖尿病?”母乳喂养的感知益处，这个潜在的中介变量，是通过调查项目来测量的:“你在多大程度上同意或不同意以下陈述:如果婴儿母乳喂养，他或她将更不可能(患耳朵感染;患上呼吸系统疾病;腹泻;变胖)。”参与者使用李克特量表(Likert scale)进行回答，该量表分为五项，分别是“非常同意”和“非常不同意”。结果，母乳喂养持续时间(连续)，是基于三个与母乳喂养有关的产后调查问题:“你曾经母乳喂养过这个婴儿吗?”“你已经完全停止母乳喂养了吗?”,” and “How old was your baby when you completely stopped breastfeeding and pumping milk?” If mothers were still breastfeeding at last questionnaire (12 months postpartum) ()，在6年随访中被问及以下调查问题，并用于确定母乳喂养时间:“您6岁时发生以下情况?他或她不再接受母乳喂养，包括吸吮母乳。”

各种因素被认为是文献中确定的内源性和外源性变量的历史混杂因素。这些因素包括婚姻状况（已婚；未结婚）、母亲种族（白人；黑人；西班牙裔；其他，包括亚洲/太平洋岛民）、母亲年龄（连续）、母亲教育（高中以下；高中毕业；大学1-3年；大学毕业），收入（低于20,000;20000 - 49999;至少50,000美元)，孕前体重指数(体重过轻(<18.5 kg/m)^2.)；正常重量（18.5-24.9 千克/米^2.)；超重（25.0-29.9 千克/米^2.）;肥胖(+ 30.0公斤/米^2.))，以及健康保险或医疗保健计划（是；否）。

采用描述性统计检验数据分布。采用结构方程模型（SEM）。采用两步法拟合使用母乳喂养感知益处指标的单因素模型[21］．SEM是检验GDM与母乳喂养之间关系的最合适方法，因为它能够同时估计GDM对母乳喂养时间的直接和间接中介效应。这两步方法从验证性因素分析(CFA)开始，如果有证据表明很好地匹配，则采用结构模型。耳部感染的因子负荷，作为潜在因素(母乳喂养的感知益处)的指标变量，固定为1，用于模型识别。一旦确定CFA具有良好的拟合性，那么结构模型就被开发出来。考虑拟合指标及其预定的拟合优度截断包括均方根逼近误差(RMSEA;<0.05)，比较适合指数(CFI;>0.90)，卡方检验()和加权根平均残差（WRMR；<1.00）。使用稳健对角加权最小二乘法（DWLS）估计参数，这是分析分类变量的首选方法[22]。GDM通过感知益处对母乳喂养持续时间的中介作用采用间接效应和百分位bootstrap置信区间（CI）进行测试。使用SAS 9.4版统计软件（SAS、Cary、NC）计算描述性统计数据，并在R[23]使用lavan包[24］．

3.结果

大多数受访者为白人（82.8%），已婚（75.5%），至少有高中文凭（75.3%），并报告开始母乳喂养（85.7%），约四分之一（24.8%）报告超重，三分之一（32.4%）年龄在25-29岁之间。超过一半的参与者不同意或不同意或不同意母乳喂养的婴儿腹泻（50.7%）或肥胖（63.8%）的可能性较小。GDM组之间的母亲特征相似。然而，报告患有GDM的女性中年龄较大且肥胖的比例较高（表1）1.）.

测量模型显示出良好的拟合证据(（DF=8）=86.331；；CFI=0.999；RMSEA（90%置信区间）=0.06（0.049,0.072）；WRMR=1.617），使我们能够拟合饱和的结构模型。当结构模型饱和时，结构模型的拟合统计数据与测量模型相同。最终模型包括2739项观察结果。原始模型显示GDM对母乳喂养持续时间或母乳喂养的感知益处均无直接影响。Simila然而，GDM并没有通过母乳喂养的感知益处对母乳喂养持续时间产生间接影响（表1）2.）.然而，母乳喂养的感知益处对母乳喂养时间有直接影响(,）.在对婚姻状况、种族、教育程度、收入、保险、年龄和孕前体重指数进行调整后，母乳喂养益处知识与母乳喂养时间的关系仍然显著，而所有GDM途径均无显著性差异(表1)3.）.

4.讨论

目前的研究结果表明，GDM不会直接或间接地影响母乳喂养的持续时间;然而，母乳喂养的感知益处与母乳喂养时间有关。我们发现，母乳喂养的增加与感知到的好处相关，这与HBM一致，并可以通过现有的(尽管有限的)研究母乳喂养感知到的好处与母乳喂养结果之间关系的文献得到支持。Chezem等人(2003)的一项研究发现母乳喂养知识与母乳喂养时间之间存在很强的相关性[18］．此外，Kornides和Kitsantas(2013)发现，对母乳喂养的好处了解更多的母亲开始母乳喂养的可能性是11.2倍，母乳喂养时间更长的可能性是5.6倍[25]这些发现可以用HBM来解释，HBM预测母乳喂养等健康行为取决于健康行为可以预防疾病的信念[17］．

尽管目前的研究没有发现GDM与母乳喂养时间之间的关联，但这些发现对于传播非常重要，特别是鉴于目前的研究表明GDM会影响母乳喂养实践。具体而言，一项调查2型糖尿病和GDM的回顾性研究指出，患有GDM的妇女有较高的患病率妊娠和新生儿并发症会对母乳喂养造成障碍。此外，GDM在肥胖妇女中更为常见，这可能是母乳喂养的另一个障碍[26].各种因素，如激素反应[27]，锁定挑战[28]据报道，体重超标或肥胖妇女的母乳喂养方式会受到身体形象和尴尬的影响[29］．

据作者所知，这是第一批仔细研究GDM和母乳喂养时间之间的途径的研究之一。本研究采用了前瞻性队列设计，允许明确的时间顺序。当前研究的发现通过证明感知到的ben的直接影响，对文献做出了有价值的贡献通过对GDM和母乳喂养的有限研究进行争论，对母乳喂养持续时间产生了影响。最后，由于当前GDM趋势和国家对提高母乳喂养率的推动，对GDM的研究尤其及时和突出。

尽管这项研究有优势，但它也并非没有局限性。第二ifp来说可能不是可概括的数据由于参与者拥有一个高的平均教育水平的老年人,是白色的,更可能有中等收入,被雇佣,少吸烟,少生孩子比较具有代表性的家庭增长国家调查委员会(20.］．然而，同质群体减少了残留混淆的潜在偏差。社会期望偏差可能会影响母亲高估她们的母乳喂养时间，导致非差异误分类偏差，这可能会使估计从零偏倚-然而，以前的研究已经证明，自我报告的母乳喂养时间是一个可靠的测量方法。最后，潜在的混杂因素，如药物滥用、母乳喂养自我效能和母乳供应的感知，在数据集中无法获得，也无法进行评估。

5.结论

我们的结果表明，GDM对母乳喂养时间没有直接或间接的影响;然而，母乳喂养的感知益处对母乳喂养时间有直接影响。保健和公共卫生专业人员可以利用这些信息，通过教育妇女了解母乳喂养的好处，加强当前和未来的干预措施，这可能会提高母乳喂养率。由于少数关于GDM和母乳喂养的研究结果不一致，进一步的研究是有必要的。

利益冲突

作者声明，本论文的发表不存在利益冲突。

工具书类

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