治疗贫血的慢性疾病在怀孕真缺铁

文摘

目标。我们评估和比较在孕妇贫血治疗的疗效与贫血的慢性疾病真正的铁缺乏和缺铁性贫血的女性。研究设计。五十患者中度贫血(血红蛋白8.0 - -9.9 g / dl)和缺铁(铁蛋白< 15μg / l)治疗贫血妇产科诊所。结果。所有患者显示刺激红细胞生成就是明证的增加在第八天的治疗和网织红细胞计数显示增加血红蛋白和血细胞比容的治疗( )。目标血红蛋白(≥10.5 g / dl)在45/50的女性(90%)。12例显示贫血的慢性疾病与真正的缺铁(12/50;24%)。7名女性(7/12;59%)贫血的慢性疾病和缺铁性贫血的治疗反应良好。50%的女性缺铁贫血的慢性疾病和静脉注射铁(3/6)反应良好,和67%(4/6)反应良好的结合静脉铁和重组人红细胞生成素。结论。因为频繁的真实在孕妇缺铁性贫血的慢性疾病,贫血的慢性疾病在怀孕通常被错误地诊断为缺铁性贫血。

1。介绍

孕期贫血是最常见的问题之一。贫血诊断之前mid-pregnancy大大有助于孕产妇和围产期发病率和死亡率(1- - - - - -3]。这些包括早产、低出生体重、宫内生长受限、死产,早产胎膜破裂,增加感染的易感性,和孕产妇postpartal并发症如母乳喂养问题,抑郁,和疲劳1- - - - - -5]。胎盘发展也受到贫血和缺氧,导致异常滋养层入侵和缺氧诱导因子的释放。这因此增加了前置胎盘发生率和早产胎盘分离。Mireku等人报告之间的联系的母亲孕期贫血低于9.0 g / dl的认知和运动发育较低一岁大的孩子(6]。

妊娠期贫血的病因可能包括最常见的原因:缺乏铁、叶酸、维生素B12、维生素A、地中海贫血等。缺铁性贫血是最常见的导致妊娠贫血。中度缺铁性贫血(IDA)的标准低血红蛋白水平(血红蛋白之间的8.0和9.9 g / dl)和贫铁商店(铁蛋白< 15μg / l) (1]。缺铁性贫血的发病率在世界不同地区的不同从12至43% (1,7,8]。贫血的慢性疾病(ACD)也称为贫血的慢性疾病或贫血的慢性炎症被认为是世界上第二个最常见的贫血,主要是在受试者患有疾病发现从激活免疫系统的进化9,10]。的测量低红细胞(HRC),网织红细胞血红蛋白含量(杆),和红细胞分布宽度(RDW)提供一个准确的描述hemoglobinization红细胞和网织红细胞(11- - - - - -15]。因为成熟的红细胞,长循环寿命的人权价值观主要是提供信息的铁状态在过去四个月(11]。低血红细胞显示降低红细胞可变形性和缩短的寿命,所以人权组织水平的提高导致加重贫血(16]。因此,减少低血红细胞中发挥着重要作用的有效纠正贫血。另一方面网织红细胞的寿命一到两天在流通,所对应的变化确定骨髓铁需求变化更快。的确定的百分比低红细胞或网织红细胞血红蛋白含量可用于检测伴随铁限制贫血的慢性疾病患者的红细胞生成10,17]。与缺铁性贫血,红细胞生成素响应贫血的慢性疾病是不够的对贫血的程度在大多数(但不是所有条件10]。贫血的慢性疾病的区别,因此缺铁性贫血与后者绝对缺铁,而贫血的慢性疾病的病理生理学是多因素疾病,特点是干扰铁利用率与正常铁商店(9,10]。

孤立的IDA通常可以避免补铁,一旦表现,由口服铁盐优先对待。肠外铁治疗是另一种考虑,特别是当需要快速校正时,胃肠道吸收不良或活跃的炎性疾病抑制了膳食铁的吸收在ACD (18,19]。不耐受口服铁疗法,患者肠外铁的治疗选择。许多受试者ACD病因治疗他们的潜在条件下没有足够的血红蛋白(Hb)响应铁疗法。促红细胞生成素(EPO)红细胞系的阻力或肾EPO不足可能存在,这样的重组人红细胞生成素(rhEPO)治疗应考虑附加治疗贫血(9,10]。

与中度和重度贫血,孕妇注射用的铁可能结合rhEPO可以是一个重要的替代;它还提供了快速、高效修正总铁的赤字,因为它不仅纠正贫血,而且建立铁商店(20.- - - - - -25]。据我们所知,没有研究的治疗与真正的缺铁性贫血的慢性疾病在怀孕(ID)。本研究的目的是探讨应对治疗孕妇缺铁贫血的慢性疾病和完成标准。

2。材料和方法

这项研究是经医院伦理委员会批准,同意从患者获得。这项研究是在注册https://www.clinicaltrials.gov/(NCT03317210)。主要终点是贫血的疗效的评估和比较治疗缺铁性贫血的孕妇,与真正的缺铁性贫血的慢性疾病。次要终点是目标血红蛋白≥10.5 g / dl。

2.1。研究人口和标准

五十中度贫血的孕妇贫血前瞻性观察和治疗贫血妇产科诊所,苏黎世大学医院。所有患者单例妊娠。中度缺铁性贫血的孕妇满足标准定义为血红蛋白之间的8.0和9.9 g / dl和血清铁蛋白< 15μg / l。在所有女性,分析血细胞计数,铁状态,促红细胞生成素,交叉反应蛋白(CRP)、叶酸和维生素B₁₂进行了。

排除标准是贫血的病因(即。、维生素B₁₂缺乏叶酸缺乏、血红蛋白病等),肝脏或肾脏疾病,和倍数。女性平均微粒血红蛋白(MCH)≤25 pg,意味着微粒体积(MCV)≤75 fl,和比例的小红细胞的红细胞(MRC)≥3%是检测人。

流式细胞仪是用来确定红细胞生成的铁总需求通过测量HRC,空空的,RDW。缺铁性贫血的定义是贫血贫铁商店和高浓度的HRC > 2.5%,减少杆使用< 28 pg,高架RDW > 15%。结合红细胞生成指标(血红蛋白,红细胞比容)以及铁家居的指标(血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度),我们确定了贫血的慢性疾病与还原铁商店但低红细胞的正常水平(HRC < 2.5%),正常的网织红细胞血红蛋白含量(对应> 28 pg),正常红细胞分布宽度(RDW < 15%),和低血清EPO水平等级的贫血(血清EPO < 50 U / l Hb < 10 g / dl)。

2.2。实验室评估

Hb,红细胞(RBC)、红细胞比容(HCT), MCV, MRC, HRC, RDW,空空的测量使用ADVIA®血液学分析仪系统(拜耳诊断、勒沃库森、德国)。妇幼保健是自动计算从Hb和红细胞。铁状态被chemiluminescence-immunoassay评估(ACS 190;汽巴/康宁诊断公司,克利夫兰,哦)的血清铁蛋白、铁和铁传递蛋白。转铁蛋白饱和度计算100 / 2××铁转铁蛋白。等进行了确定维生素B₁₂、叶酸和血清促红细胞生成素的水平。CRP是通过immunoturbidimetry评估的。每周检查两次血液参数的贫血诊所和铁状态是每周检查一次。

2.3。治疗协议

根据血红蛋白水平的治疗,治疗女性与铁和rhEPO静脉或静脉注射铁每周只有两次,其他地方描述(21,26)(图1)。

患者之间的Hb水平9.0和9.9 g / dl(33例)接受200毫克铁蔗糖(VENOFER®, Vifor Int,圣加伦,瑞士)静脉注射每周两次(图1)。如果对治疗的反应(即差。,Hb increase <0.7 g/dl) after 2 weeks (13 patients), patients additionally received rhEPO (10,000 U EPREX®, Janssen-Cilag, Baar, Switzerland). On the basis of our previous experience we choose this cut-off for adequate primary response [21,26,27]。之间的Hb患者8.0和8.9 g / dl(17例)收到铁蔗糖(VENOFER)和rhEPO (EPREX)每周两次治疗的开始。

足够的总体响应治疗(基线血红蛋白的差异,治疗后)被定义为Hb增加> 1.0 g / dl。最大总铁剂量1600毫克;因此治疗停止如果最大蔗糖铁剂量服用,或目标Hb > 10.5 g / dl。

副作用(低血压患者和高血压反应、过敏反应和血栓栓塞并发症)注册。

2.4。统计分析

所有统计分析使用统计程序占据8(占据公司大学城,TX)。 被认为是具有统计学意义。基线特征比较使用Mann-Whitney和卡方测试在适当的时候。

3所示。结果

人口统计特征如表所示1。两组之间没有差异对产妇年龄,平价,怀孕,身体质量指数(BMI),和吸烟。所有患者显示刺激红细胞生成就是明证增加网状细胞过多症在第八天的治疗和显示增加血红蛋白和血细胞比容的治疗( )(表2)(图2)。目标Hb (≥10.5 g / dl)在45/50的女性(90%)。

贫血的慢性疾病还原铁商店在24%(12/50),59%(7/12),治疗反应良好。六12名患者的治疗只有蔗糖铁,四个病人接受铁蔗糖和rhEPO在第二阶段由于低反应,和两个患者接受铁蔗糖和rhEPO从一开始的治疗。

一个适当的回应是确定在三个六个女性只有铁蔗糖(3/6;50%)和六名女性接受的四个铁蔗糖和rhEPO (4/6;67%)。

女性贫血的慢性疾病ID之前减少了铁蛋白治疗(平均铁蛋白 μg / l和转铁蛋白饱和度 %)但是没有迹象表明缺铁的红细胞生成显示HRC(意味着HRC的正常水平 %),RDW (RDW的意思 %),湄公河委员会(MRC的意思 %),装备(意思是空空的 pg)的治疗(数字3和4)。血清EPO水平不足的年级贫血(平均血清促红细胞生成素 U / l治疗前),统计学无意义的降低血清EPO的治疗相对于基线EPO水平( )。有统计上显著的增加了Hb, HCT,铁蛋白在这群女性(治疗后 )。MRC没有统计上的显著差异,HRC,空空的,RDW疗法(后 ; ; ; )。

缺铁性贫血的妇女,有统计上的显著差异的指标红细胞生成(Hb、加拿大皇家银行和HCT)和铁不平衡(空空,HRC, RDW,铁蛋白)治疗后 )(表1)。

总体的平均总剂量铁蔗糖每个病人是1, mg (400 - 1600 mg)和rhEPO 17日 876 U (10000 - 40000)。最大总铁蔗糖在9/50的女性(1600毫克)管理;从而实现目标8/9血红蛋白。平均治疗时间 周(1 - 4.5周)。

没有一个妇女产前或产后需要输血。

在所有女性,基线维生素B₁₂、叶酸和CRP正常(维生素B的中值₁₂是162 ng / L,叶酸6.8μg / L, c反应蛋白3.0 mg / L)。

在孕产妇的结果没有显著差异(表3)。有临床和实验室感染的迹象。没有不良事件记录rhEPO和/或蔗糖铁疗法。没有低血压患者或高血压被认为治疗期间或之后的反应。没有血栓栓塞并发症和没有过敏反应。

4所示。评论

我们的研究调查治疗贫血的慢性疾病真正在孕妇缺铁。在我们的学习小组中,百分之二十四的贫血患者患有缺铁性贫血的慢性疾病如此。在这些患者中,有还原铁商店和可能利用以及缺乏红细胞生成,但绝对铁合并骨髓是正常的。因此,适当的贫血治疗的管理与rhEPO静脉铁。然而,50%的女性(3/6)贫血的慢性疾病与ID静脉铁反应良好,和67%(4/6)反应良好的结合静脉铁和rhEPO。

可以在女性缺铁贫血的慢性疾病是一个潜在缺铁,因为显著差异的转铁蛋白饱和度这两组间治疗前( )。虽然贫铁商店由于铁蛋白测定两组,更高层次的自由观察血液中的铁组与正常HRC和空空的。

贫血的慢性疾病可以看作是一系列的急性和慢性贫血的常见病理生理形式的分母是他们发生免疫激活的结果(28]。首先,炎症介质显著影响铁内稳态,从而导致贫血的红细胞生成,随后发展铁限制。主要liver-derived肽hepcidin可以诱导炎性细胞因子如interleukin-1和白细胞介素- 6。这导致减少吸收的膳食铁从受损的肠上皮细胞还铁回收由巨噬细胞(29日]。其次,消极地影响炎症的形成和生物活性的主要血红细胞激素促红细胞生成素。这一方面是因为形成抑制性细胞因子引起的激素减少,另一方面与促红细胞生成素受体表达减少红细胞铁祖细胞和有限的可用性(30.,31日]。第三,炎症抑制红细胞祖细胞的增殖和分化由多个机制(30.]。我们研究的局限性是没有测量这些炎症介质,hepcidin, erythroferrone,可溶性转铁蛋白受体。在我们的研究中,低血清EPO水平等级的贫血观察女性贫血的慢性疾病。

ACD以来是一个活跃的直接后果immune-driven疾病,其一线治疗是治疗的根本条件。然而,ACD的后续治疗方法仍然是一个有争议的问题和将来的临床试验。原则上,存在三个传统治疗贫血:红细胞输血,口服给药和静脉注射铁管理和注射重组erythropoiesis-stimulating代理一起组合。适应症以及这些特定治疗的益处和危害被广泛了。患者ACD + ID频繁的政府的低剂量的铁可能是有益的。因此,我们使用的剂量200毫克铁蔗糖每周两次。前瞻性试验需要优化治疗肠外补充的兵团,以确保足够的效率在不同临床设置。治疗rhEPO可能从一开始的治疗或附加治疗。标准剂量的rhEPO开始100 - 150 U /公斤,管理皮下注射三次一个星期。与之前的研究结果相一致,我们管理100 - 150 U /公斤rhEPO,尽管我们给杰克逊静脉注射rhEPO铁蔗糖每周两次。

缺铁性贫血的特点是与贫血贫铁商店,高浓度的低红细胞(> 2.5%),降低网织红细胞血红蛋白含量(< 28 pg)和升高红细胞分布宽度(> 15%)。检测这些指标是有用的铁不平衡和监测治疗的比例低红细胞和网织红细胞血红蛋白含量迅速减少足够的治疗( )。

我们两步处理协议关于乙肝患者在9.0和9.9 g / dl提供快速分化的可怜的铁蔗糖反应,患者早期rhEPO补充铁蔗糖,因此前期的成就目标血红蛋白。然而,Breymann等人报道,铁carboxymaltose可能是更合适的选择,快速和有效的贫血纠正在怀孕晚期(32]。对一些病人来说,单一剂量的铁carboxymaltose可能纠正缺铁性贫血,没有重复的管理要求,从而提供一个更方便的选择比其他铁治疗和潜在增加依从性(32]。成就目标血红蛋白的平均时间为3.4周在这项研究[32]。然而,在我们的研究中,同时实现目标血红蛋白为3.0周。

艾达之间的精确的鉴别诊断、ACD和两种形式的结合是临床重要的,因为不同的治疗策略。目前,缺乏前瞻性临床试验的数据排除了明确建议诊断算法和预后指数(28]。这些问题是严重的缺乏标准化,否则有前途的测试,如可溶性转铁蛋白受体和hepcidin测量。进一步的研究是必要的调查普遍,贫血的慢性疾病的病因,结果怀孕的ID。在我们所知,没有研究评价的患病率与真正的缺铁性贫血的慢性疾病在怀孕。在怀孕期间,经常只有全血计数,血清铁蛋白和CRP控制。因为频繁的真实在孕妇缺铁性贫血的慢性疾病,贫血的慢性疾病在怀孕通常被错误地诊断为缺铁性贫血。

5。结论

因为频繁的真实在孕妇缺铁性贫血的慢性疾病,贫血的慢性疾病在怀孕通常被错误地诊断为缺铁性贫血。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

确认

作者感谢教授d . a . Tsakiris医学博士,of the Department of Hematology, University Hospital of Basel, for critical reviewing of the manuscript.

引用

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