利用社区线人估计在巴基斯坦农村地区孕产妇死亡率:一个可行性研究

文摘

背景。我们旨在评估使用的可行性以社区为基础的线人网络识别孕产妇死亡,随访通过口头尸检(制造了技术)来估计在巴基斯坦农村地区孕产妇死亡率。方法。我们使用4社区网络识别育龄妇女的死亡事件发生地区在过去两年中,巴基斯坦。告密者的死亡记录随访通过口头尸检。结果。总共1143件女士卫生工作者(政府雇员提供初级卫生保健),1577年宗教领袖、20女女议员(民选代表),和130年尼卡注册(注册婚姻的人)确认2001人死亡在生育年龄的妇女。1424人的死亡与口头尸检进行随访死者的亲属。169与妊娠有关的死亡被确定死亡报告。通过之前的技术捕捉与妊娠有关的死亡概率LHWs是0.73和0.49的宗教领袖。事件发生地区孕产妇死亡率估计在309年每100000个活产儿。结论。可行和经济使用社区线人确认最近的死亡在生育年龄的女性,如果跟踪通过口头尸检,消除需要进行大规模的调查。

1。背景

巴基斯坦是六个国家之一,占超过世界50%的孕产妇死亡(1]。据人口理事会估计,每年有近860万名妇女在巴基斯坦怀孕。其中,15%,120万名女性可能面临产科并发症。每年有近14000名妊娠相关死亡(prd)。根据巴基斯坦人口和健康调查(2006 - 07)巴基斯坦MMR是276每100000活产2]。

改善孕产妇健康是健康年发展目标(MDGs)和目标减少了四分之三的孕产妇死亡率(MMR)在1990年和2015年之间(3]。巴基斯坦75年重点国家中已被确认的“倒计时2015倡议”,加速行动孕产妇、新生儿和儿童健康是必需的。

近年来,巴基斯坦政府启动一批重大项目改善孕产妇健康结果。在2005年,它推出了一个全面的孕产妇、新生儿和儿童卫生(MNCH)项目,旨在改善获得熟练接生采用新的社区干部助产士(CMWs)农村妇女属于同一个社区为他们的客户。

而孕产妇死亡率已从533年每100000个活产儿(少量的)在1990 - 91年到276年的pdh 2006 - 07年度,巴基斯坦是不可能实现其目标的目标降低孕产妇死亡率到140年每100000个活产儿(4]。评估多远的努力已成功地改善社区和设施水平的干预措施方面,重要的是,最近的估计孕产妇死亡率是由决策者和项目经理。

虽然MMR被接受为一个重要的发展指标在国际和国家的水平,简单,可靠,和可行的方法来测量产妇死亡率仍然是有限的,特别是在发展中国家。孕产妇死亡率是难以衡量的原因。首先,孕产妇死亡是一种罕见的事件,很难捕捉;大样本需要它是可靠的。出于同样的原因,它也是昂贵的测量。第二,目前没有标准方法可以普遍适用于测量死亡率。根据世界卫生组织(世卫组织),识别孕产妇死亡需要三个元素:识别(i)所有死亡育龄妇女(包装材料),(ii)与怀孕相关的状态,(iii)死亡的原因。没有完整的生命登记系统和认证的死因,所有三个组件都难以准确衡量(5,6]。

生命登记系统能最准确地估计孕产妇死亡率如果系统包括妊娠相关状态和死亡原因的问题。然而,即使覆盖完成和所有死亡医学证明,孕产妇死亡常常被忽视或被误诊在缺乏活跃的病例发现(7]。

一些发展中国家有一个生命登记系统,确保足够的覆盖率和质量使它作为评估的基础水平和趋势死因别死亡率,包括孕产妇死亡率(8]。而大多数发展中国家依靠家庭调查,要求大样本生产合理可靠的估计和置信区间(6]。

在巴基斯坦,孕产妇死亡率的估计很大程度上源于家庭调查。巴基斯坦人口和健康调查(2006 - 07)2)是唯一的全国性调查,提供MMR联合估计的276年每100000个活产儿。

记住四个省之间的广泛多样性巴基斯坦的定期更新的孕产妇死亡率估计,特别是在省级和地区水平,现在需要新的行动计划,监控和评估现有的MNCH项目,引入更大的责任。这些信息还可以帮助宣传努力增加对孕产妇卫生问题的认识在增加公众和政策制定者关注的焦点在这个被忽视的地区和维护压力实现超过2015年发展目标和新目标。

最近,新技术使用村告密者提供健康信息事件介绍了在许多国家,包括柬埔寨、印度尼西亚和印度(9- - - - - -11]。在印度进行的一项研究表明,通过社区询盘,孕产妇死亡是由多个线人确认和调查医生导致孕产妇死亡率估计在230年每100000个活产儿。研究表明来自多个源的回顾性调查在社区是一个快速,简单,低成本的方法来估计水平和模式的国家的孕产妇死亡率的重要事件是严重不完整和调查登记原因是令人不满意的12]。采用类似的方法在社区研究使用关键线人估计孕产妇死亡率在喀布尔,阿富汗;美拉的凯伦难民营,缅甸边界;马拉维Chiradzulu区;Lugufu Mtabila难民营,坦桑尼亚。据估计,平均所需的线人方法29%更少的时间投入和资金投入少33%在所有四个研究地点与回顾性调查相比在6个回忆期(13]。提格雷驾驶的一项研究,埃塞俄比亚,使用同样的方法,传统的助产士(稍后通知),社区卫生工作者和中层提供者(包括护士和nurses-midwives)被训练来获取及时的孕产妇死亡率和死因分布的数据(14]在坦桑尼亚,区一级监测系统已成功使用的网络实现社区领导人的死因推断评估的补充,由一组医生(15]。

另一个基于社区的线人,题为“孕产妇死亡孕产妇死亡从告密者/后续审查”(在/为)孕产妇死亡率已被开发的行动计划评估(Immpact项目)阿伯丁大学的英国。它使孕产妇死亡率的测量到社区层面,一起分析孕产妇死亡的原因。它也比家庭调查成本较低,特别是在低生育率,死亡率降低上下文。超越简单的方法计算死也发展的理解为什么他们以及他们如何可以避免发生的。

在/为技术,到目前为止,被Immpact成功应用在印度尼西亚的两个地区9]。与一些替代方法,如姐妹关系方法,在/为允许记录所有孕产妇死亡的定义区域,使更精确的估计孕产妇死亡率在相对较小的人口16]。它还引发了社区孕产妇卫生问题的认识和作为一个宣传工具。其限制包括可能的死亡漏报的敏感,如那些有关堕胎和怀孕早期死亡的俯瞰。然而,这种方法依赖于一个社区内现有网络的可用性。以社区为基础的方法来识别孕产妇死亡之前也被应用。

在这篇文章中,我们讨论了应用该技术的可行性在巴基斯坦的一个地区而言,识别网络和能力确定育龄妇女的死亡人数,他们的潜力来确定妊娠相关的死亡状态,并可能扩大的方法。

2。方法

2.1。研究设计和参与者

这项研究是在事件发生进行的区域称为主要是农村地区只有14%的城市人口(人口140万)。熟练的助产服务(SBA)覆盖的地区是75% (17]。管理分为4区(分区),即Choa Saidan Shah Talagang,和卡纳镇(Kalar) Kahar事件发生。它有3个二级三级医疗卫生机构和74年初级卫生保健设施(区有68个联盟councils-the最小的行政单位政府)。这项研究是在68年进行工会委员会。这项研究的总持续时间从2013年11月到2014年3月。

2.2。伦理批准

伦理批准获得国家生物伦理委员会的巴基斯坦。

2.3。计算活产

我们利用现有的数据资源,比如特定年龄生育率和活产的数量计算。

2.4。阶段的研究

2.4.1。识别网络

与关键的利益相关者包括政府决策者密切合作,研究人员,项目经理,我们发现,从一系列可能的线人网络,四个网络能提供可靠的信息。其中包括女士卫生工作者(LHWs)网络,由村初级卫生保健提供者。每个LHW有1000人口。她已经登记并定期访问200个家庭排水区。全国LHWs网络可用;然而,它涵盖了只有60%的人口。宗教领袖(村Imaams)普遍可用,认为社区的成员。他们领导祈祷和葬礼了解死亡的社区。民选议员和尼卡注册记录婚姻获得信息根据他们站在各自的社区和工作的性质,需要频繁与社区成员的互动。

2.4.2。组装网络(制造)

欧盟部长理事会(当地政府官员)邀请线人在办公室举行了预备会议,欧盟委员会和卫生设施。单独为每个网络两个步骤举行了会议,会议预备会议和清单。在预备会议,告密者的目的是介绍活动。保持视图伦理考虑,自愿参与这个活动的风险和益处是强调。详细介绍了孕产妇健康状况在巴基斯坦,拯救无辜的生命,伊斯兰禁令和特殊地位给予母亲在穆斯林社会的压力。知情同意参与这项研究是获得所有的告密者。这帮助说服告密者参与这项研究在自愿的基础上。取向也提供填写包装清单形式死亡。告密者被要求收集相关信息中的所有女性死亡组就是每人日薪12到50岁去世前两年,即2012年1月至2013年12月。他们被要求使用表单记录以下信息:女性怀孕期间去世,是否交付,或产后六周和堕胎; the date and place of death; age, name of husband, and residential address.

没有LHWs拒绝出席会议的清单,尼卡教务主任,女议员。只有3%的宗教拒绝参与。

2.4.3。后续的死亡(了)

所有报道死亡之后又继续跟踪通过家访,获得详细的信息在每个从近亲死亡,用VA问卷的修改其他问题在家庭的社会经济特征,寻求卫生保健行为,提供治疗的质量和卫生设施。进行了血管与死者的近亲。口头尸检拒绝率为1.2%。

随后,VA形式分析来确定死亡的原因使用计算机算法(InterVA-M软件)(18与世卫组织兼容的问卷。在一起,这两个steps-MADE-IN MADE-FOR-provided村级把死亡人数的估计,特别是珠江三角洲和孕产妇死亡的数量定义。珠江三角洲被定义为“一个女人在怀孕期间的死亡或者终止妊娠后42天内,不论死因”(18]。谁将孕产妇死亡定义为“一个女人的死亡在怀孕期间或终止妊娠后42天内,无论怀孕的时间和地点,从任何引起或加重怀孕或其相关的管理而不是意外或偶然的原因。“孕产妇死亡的定义暗示将从直接或间接产科死因(19]。

2.4.4。捕获的概率估计死亡的线人网络

在区LHWs和宗教领袖的使用网络,我们能够识别LHWs或宗教领袖或两者是否有确认死亡。这使我们之前的技术应用于珠江三角洲的总数估计在这些区和每个网络的覆盖范围,也就是说,每个网络发现的死亡人数的比例。再分析是用于流行病学评估报告的完整性通过分析不同事件进行调查(列表之间的重叠20.,21]。

总的来说,这四个网络确定了2001卷2012 - 13年期间死亡。下一步是进行血管与死者女性亲戚,在大多数情况下,他们的兄弟姐妹,公婆、父母、其他亲属或配偶。

3所示。结果

图2显示受访者进行了与血管的分布。只有1808人,死者的亲属,可以联系一个弗吉尼亚州;解剖后,我们发现,在167例,死亡并没有发生在过去的两年里。在97例中,地址被发现是一个重复而无法找到23个受访者提供的地址是不完整的。在278例,报告死亡人数没有指定的年龄群就是每人日薪12到50年内,因此被排除在外。12个受访者拒绝参与。总共1424名妇女死亡符合纳入研究的标准。

3.1。每个线人网络捕捉死亡的概率

在事件发生的欧盟委员会LHWs和宗教领袖的网络被用来捕获合格prd(即。在设置时间和地点),72合格prd被两个网络标识。其中,62例被LHWs网络,38个宗教领袖的网络,和28的网络。一个简单的公式被用来估计总病例数:,在那里是案件的数量被LHWs或宗教领袖和由两个网络捕获的病例数。

我们计算估计总PRD病例发生在事件发生区通过应用之前的技术给了我们一个84年的图。请参见图3。

在Talagang,再使用两个网络,共45例。其中,37被LHWs记录,由宗教领袖26,18的。我们估计一个合格的珠江三角洲的概率被应用之前的公式确定Talagang 53。

一个合格的珠江三角洲的概率被LHWs识别网络事件发生是0.73(获得确定的死亡人数除以一个网络的调整的死亡人数从之前的公式如上图所示);在Talagang 0.45。宗教领袖的概率捕获死亡事件发生在Talagang 0.45是0.49。

估计总死亡人数的区Kallar Kahar和Choa Saidan沙,只有单一的网络使用,我们调整了数量的基础上的概率LHWs报告死亡的事件发生,这是73%。

总共四个网络捕获169珠三角。通过应用之前的技术,被抓获的调整的死亡人数估计为186。因此,通过本研究报告死亡的概率估计(169/186×100)= 91% (95% CI 85% - -95%)。

基于试验数据,一旦所有确认包装材料的死亡被验证和执行的脉管,我们发现村里的告密者错误地分类3 169名合格的珠江三角洲为不合格。另一方面,18岁的169人的死亡被确认为合格的民主而实际上他们错误的匹配。

使用血管确认死亡被告密者,我们发现线人”网络的敏感性是98%,特异性是99%。测量精度或协议之间的两组观察,我们计算了Kappa统计,0.93,意味着几乎完美的协议。这些发现可以用来修改在未来的方法。

3.2。社会人口特征的珠江三角洲

的均值和中位数年龄妇女死于妊娠相关原因是29年。三的五位女性是多产的,也就是说,有一个以上的孩子,而第三个是初产的,也就是说,已经怀上了他们的第一个孩子或有过一个孩子。近2/5的死亡发生在妇女是文盲;五分之一primary-educated女性。只有十分之一已完成高等中学。

2/5的女性发生了珠江三角洲的一个较低的社会经济地位;三分之一发生在女性的社会经济地位和女性只有四分之一的更高的社会经济地位。确定社会经济地位,每个家庭的财富指数计算通过运行一个因素分析了25家庭设施和耐用消费品,能源和农业土地的所有权。此过程类似于使用(22]。

3.3。确定死亡原因

在将珠三角的原因,我们发现,20%的死亡是由于间接原因和直接原因导致78%。近2%的死亡是意外/偶然死亡:两人由于偶然的原因,一是由于杀人,一个是自杀。

的直接原因,产科出血被确认为死亡的主要原因。将产科出血,我们发现,在11%的情况下,女性死于产前出血,36%由于产后出血。近2/5的死亡发生的由于妊娠高血压,而在5%的情况下,死亡是由于堕胎并发症。

3.4。MMR联合估计

估计MMR事件发生地区,我们有区别的孕产妇死亡从珠三角不包括意外和偶然的原因。调整(通过使用重复捕取的技术来估计病例),未经调整的数据用于计算MMR(见表1)。分母,活产数,估计通过计算特定年龄生育率从多个指标获得集群调查(麦克风)在2011年为旁遮普和生育年龄的妇女的数量获得了区一级代表数据的巴基斯坦社会和生活水平测量调查(PSLSM) 2010 - 11所示。调整MMR计算事件发生地区是309年每100000个活产儿。

3.5。死亡的时间、地点和求医行为

近三分之一的珠江三角洲发生产前、产时期间四分之一,24小时之后,和2/5 24小时后但在产后6周(42天)。

将近三分之二的孕妇有超过三个产前检查记录。超过4/5的报告收到来自医生的护理。只有2%的人收到稍后通知,近十分之一的产前保健没有寻求产前保健(ANC)。在事件发生165年孕产妇死亡的报道,37岁妇女在家去世,113年死于一个卫生设施,15死在他们的卫生设施。

3.6。成本

我们估计的成本实施以社区为基础的制造/为方法通过计算分别与田野调查相关的后勤和行政成本。成本分析包括在培训支出,枚举成员的工资,住宿为外勤人员、旅游、实地监测、监督和其他支出(供应和服务)。单位成本计算单位联合发起的研究地区的居民。将这一方法应用在地区层面的成本来Rs 12.00,也就是说,每卷0.12美元。

4所示。讨论

5年发展目标需要一个孕产妇死亡率从1990年到2015年减少75%。计如果实现这一目标,正在取得进展定期更新对孕产妇死亡率的预测是很重要的,特别是在地方层面,以识别特定的地理地区干预所需的大部分和评估现有的总体影响。母亲安全行动自1987年推出,新的机会捕捉孕产妇死亡数据变得可用,经过测试,被用在不同的设置。

本研究试图评估的可行性应用社区线人技术(在/为)来捕获基层孕产妇死亡。我们已经成功地识别潜在的网络,可以使用在欧盟委员会阶段,最小的行政单位政府在可持续的基础上收集数据。

在印度进行的一项研究表明,关键线人确认所有育龄妇女的出生和死亡,前瞻性,在110周。对于所有育龄妇女死亡,他们确定他们是否可以归类为孕产妇、妊娠相关,孕产妇和这样做,口头进行了尸检。这个低成本的关键线人监测系统生产高,但似是而非,出生率和死亡率在印度的一个偏远地区(11]。另一个以社区为基础的监测研究在柬埔寨的以社区为基础的监测系统的性能评估开发提供及时的、有代表性的信息主要的健康问题和生活事件。躺着的人被训练成村健康志愿者(VHVs)报告疑似疫情,重要的传染病,重要的事件发生在他们的社区。当地卫生工作人员分析数据并反馈给志愿者在月度会议。超过2年的实现,系统能够及早发现疫情,定期监测传染病的趋势,并提供不断更新的信息在怀孕,分娩,在农村地区和死亡(10]。

在大多数发展中国家与紧密的社区,以社区为基础的网络组成的宗教领袖、学校教师、等等已经存在的潜在有效的社会动员活动,用于收集社区数据,只要正确地了解努力的目标,并能欣赏他们的感知利益对整个社会的贡献。

根据去年巴基斯坦人口和健康调查(pdh)在2006 - 07年,巴基斯坦的孕产妇死亡率估计在276年每100000个活产儿。省级估计也发达。每100000个活产儿,孕产妇死亡率估计的省份旁遮普227;信德省314;开伯尔-普赫图赫瓦省275;758年,俾路支省。巴基斯坦城市的孕产妇死亡率是175,而农村地区319年每100000个活产儿。地区孕产妇死亡率估计水平,然而,并不是可用的。自事件发生地区主要是农村,85%的人口居住在农村,我们估计309年孕产妇死亡率(95%置信区间:266 - 358)每100000个活产儿接近农村MMR pdh估计的2006 - 07年度,这表明,获得的结果在根据期望和制作方法。

通过引入这种方法在地区层面上,我们也专注于发展各级地区内的能力来维持这种方法。通过使用当地社区网络收集数据,一个额外的好处应计的有效的敏化社区健康问题通过他们的领导人。例如,宗教领袖的方向提供帮助他们开发一个更好地了解女性的健康问题。他们现在可以通过与男性的布道和讨论影响公众舆论。从长远来看,这些网络可以用来报告额外的事件,比如出生和传染病的发病率。

如图1,我们使用现有的行政结构识别社区网络,以便将来可以使用相同的网络。地区协调官(DCO)地区的行政负责人是谁要求欧盟委员会的秘书来识别和开发列表的宗教领袖,尼卡注册婚姻(记录),和顾问(当选的代表区)。使用现有行政机构欧盟部长理事会开发网络的列表发送下属官员称为“Naib Qasids”访问的每一个村庄工会委员会。确定网络成员进行全面介绍和培训在育龄妇女死亡的收集信息以及如何记录这些信息。预计该系统方法可以制度化,也可以帮助提高生命登记系统。因为这些网络已经存在,非常受人尊敬的社区内,该方法能否持续。这项初步研究的结果都与省级经理均表示,有兴趣扩大方法获得省级估计。

使用两个网络允许我们使用捕获/夺回self-calibrating技术使调查估算覆盖我们知道单个网络将无法捕捉所有死亡(9]。

应用这种技术的成本获得孕产妇死亡率估计在地区层面是每卷0.12美元;进行调查的成本会高几倍。这将允许更频繁的估计可用项目经理计划新的计划和评估现有的。

本研究还发现特定领域,需要强有力的政策和项目干预措施改善孕产妇健康结果。它证实了孕产妇死亡率仍是一个主要公共卫生问题在巴基斯坦和这个问题可能比我们认为的要大得多。

相关研究提出重要问题的紧急产科护理质量的设施水平和农村地区缺乏功能性转诊系统等事件发生。令人不安的是,大部分的死亡事件发生地区发生在设备层面和主要原因是产科出血和惊厥。都很容易通过简单的干预治疗。如果这些女性被告知在哪里获得适当的服务首先,宝贵的生命可以被保存。

该研究凸显了另一个方面是贫穷的农村妇女的苦难,重申经济障碍仍然存在,影响贫困妇女获得适当护理的能力。在资源受限的环境中,富人和穷人之间的差异而言,易于获得紧急护理不良孕产妇健康状况的主要决定因素。在大多数情况下,这些贫困家庭也位于最远距离[紧急护理23]。珠江三角洲的2/5已经发生在社会经济地位较低的女性和三个五人中报道,死者的治疗费用高昂,超过他们能够承担的起。提高卫生保健服务的质量,以提供至少全面紧急产科保健二级层将帮助贫困家庭访问适当的护理,无需前往宽距离访问专业护理。一半的受访者认为安排基金将死者被困难;将近三分之二认为成本高昂。这些原因可能迫使他们度假村附近的设施无论提供的服务。

我们的发现与全球一致的证据,这表明,大多数孕产妇死亡发生在晚怀孕到分娩后48小时(24]。因此,政策和干预措施必须目标这一时期,集中精力提高积极管理的第三阶段的劳动。

5。结论

这个试点研究添加到现有证据显示可靠育龄妇女死亡的信息可以以相当低的成本获得从宗教领袖等社区网络,提供整个地区政府支持这一努力和网络实现,他们的工作是对整个社会有利。

最后,我们将强调,没有单一的方法可以充分满足所有的要求评估孕产妇死亡率有效和可靠的精度。补充测量选择和机会等家庭人口普查和周期性的国土安全部调查必须保持相互验证的结果。

缩写

非洲国民大会:	产前保健
小王:	社区的助产士
LHW:	女士卫生工作者
为:	孕产妇死亡后续审查
制造:	孕产妇死亡从告密者
MNCH:	孕产妇、新生儿和儿童健康
年发展目标:	年发展目标
麦克风:	多个集群指标调查
MMR:	孕产妇死亡率
MNCH:	孕产妇和新生儿儿童健康计划
少量的酒:	国家人口研究所
pdh:	巴基斯坦人口和健康调查
珠江三角洲:	与妊娠有关的死亡
小企业管理局:	熟练的助产服务
弗吉尼亚州:	死因推断
人:	世界卫生组织
包装材料:	生育年龄的妇女。

免责声明

包含的观点和信息不一定是那些或认可DfID, DFAT,或孕产妇和新生儿健康计划,研究和倡导基金(RAF),可以接受任何责任或责任等观点,为信息的完整性或准确性,或任何依赖。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

作者的贡献

所有作者的贡献同样这项工作。(我)阿里穆罕默德·米尔参与概念设计在这项研究中,解释的数据,论文的起草,关键的知识内容的修订。(2)Saleem谢赫穆罕默德参与概念结构设计和监督培训和数据收集活动。他还贡献了在本文的草稿。(3)提Nurul Qomariyah提供她之前输入的光也是研究在印尼。(iv)居尔Rashida参与批判性的分析和评估提供的纸,她细致的反馈培训材料和调查问卷的发展。(v) Mumraiz汗监督和监控可靠数据的集合。(vi) iran马苏德存储、输入和数据通过SPSS软件分析。

确认

”进行试点研究,以评估测试制造的可行性,为方法估算MMR在巴基斯坦”资助的一个项目是孕产妇和新生儿健康计划,研究和倡导基金(RAF),并实现由人口理事会,巴基斯坦。本文是一个输出的项目由英国国际发展部(DfID)和澳大利亚外交和贸易(DFAT)发展中国家的利益。

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