文摘
客观的。识别风险因素囊性室周的脑栓塞(cPVL)和它们的意义之间的决定立即交货和保守的管理早产prelabor细胞膜破裂(pPROM)。方法。以下风险因素之间比较cPVL婴儿和6440名对照:绒毛膜羊膜炎、性别、胎龄(GA)、出生体重、pPROM, pPROM-delivery区间。因素影响cPVL风险和临床决策是由多元逻辑回归。结果。整体cPVL患病率()是0.99/1000出生。所有cPVL婴儿一出生< 34周妊娠,< 2500克;56%有组织学绒毛膜羊膜炎和1.1%的控制(或35.9;95% ci 12.6 - -102.7)。因为绒毛膜羊膜炎是产后诊断、逻辑回归进行与先天因素:可用pPROM-delivery间隔> 48小时(或9.0;95% ci 4.1 - -20.0),男性性别(或3.2;95% ci 1.4 - -7.3)。GA并不包括如果出生体重是一个风险因素。风险随胎儿体重增加而降低,尽管长期pPROM-delivery区间。结论。pPROM-delivery间隔可用在出生前是一个最重要的危险因素cPVL的发展。立即交货支持婴儿绒毛膜羊膜炎但剥夺那些非传染性pPROM。在缺乏临床绒毛膜羊膜炎胎儿体重增加可能抵消cPVL的炎症风险由于长期pPROM-delivery区间。
1。介绍
脑瘫包括一群nonprogressive运动障碍由于脑损伤或异常早期发展(1]。2每1000新生儿的发病率总体上升到77年每1000个出生的早产儿低于28周的妊娠(0/72,3]。主要原因是囊性室周的脑栓塞(cPVL)组成的坏死和随后的囊肿形成的室周的白质:60 - 100%的cPVL开发脑瘫患儿(4- - - - - -6]。尽管cPVL的病因和发病机制仍unelucidated,几位围产期相关风险因素出现7]。出生窒息不再承担主要的罪魁祸首(8]。
绒毛膜羊膜炎被认为引发胎儿炎症反应综合征增加胎儿可能导致新生儿脑损伤的细胞因子。几项研究表明,细胞因子可以自己白质损害没有菌血症的要求(8- - - - - -15]。绒毛膜羊膜炎的一个重要因素是早产prelabor胎膜破裂(pPROM) [16]。三分之一的女性pPROM有积极的羊水文化(17]。绒毛膜羊膜炎是相当普遍的,往往也是亚临床:发烧和炎症标记高程是罕见的在早期阶段,使诊断困难。在此背景下的最优管理pPROM仍然未知。早产的风险立即交货必须平衡提升宫内感染及其可能的后果。而且亚临床绒毛膜羊膜炎被认为导致pPROM。在胎龄34周0/7以下,一半在澳大利亚和新西兰的妇产科医生来到首选诱导劳动,而另一半选择保守治疗(18]。一些研究建议积极管理30周后(19,20.]。科克伦回顾从2010年发现没有证据表明哪些策略是有利的21]。尽管缺乏随机研究(22新英国和德国的指南建议在怀孕34周内主动管理和主动管理34和36周之间。苏黎世大学医院一直支持保守治疗,延迟交货,直到临床强制性的,理由是新生儿的高死亡率和发病率低胎龄证明而cPVL风险增加延长妊娠的影响仍然未知。前瞻性随机试验只可以提供一个明确的答复。目前研究的有限目标识别风险因素PVL保守pPROM管理设置和确定延长妊娠超过cPVL由于绒毛膜羊膜炎的风险。
2。材料和方法
研究人口组成所有的婴儿cPVL出生于苏黎世大学医院的产科部门在1993年和2008年之间。颅超声得到与周胎龄低于0/7的婴儿或出生体重低于1500克1天,每周3和7的生活和重复,直到出院。cPVL定义根据de Vries et al。23]。在2005年至2007年间出生的6440名婴儿和不受PVL担任控制。
在研究期间的女性过早收缩收到相关药物(hexoprenaline只到2001年,硝苯地平或hexoprenaline从2002年到2008年)48小时允许肺成熟与24毫克的倍他米松。尿路感染或细菌性阴道炎治疗用抗生素(co-amoxiclav或克林霉素)。类固醇是重复直到2002年每10天。从那时起,所有女性早产的威胁已经收到了一个疗程的类固醇。表现意涵是维护之后如果宫缩停止表现意涵后复发。管理pPROM怀孕在很大程度上是与英国Greentop准则不一致。44 (17]。后pPROM co-amoxiclav直到2001年改为使用红霉素(24),绒毛膜羊膜炎使用血液检测监控(包括白细胞和c反应蛋白(CRP) 12小时48小时内),母亲的温度,胎儿的心率。临床绒毛膜羊膜炎(以下标记:白细胞> 20000 /μL, C反应蛋白> 40 mg / dL,孕产妇温度> 38°C,孕产妇心动过速> 100 bpm和胎儿心动过速> 160 bpm)是使用抗生素治疗(co-amoxiclav)和交货及时。如果诊断是不确定的,交货延迟直到绒毛膜羊膜炎成为临床上明显或交付延迟不再因其他原因。诊断是根据胎盘组织学、积极羊水文化采样在剖腹产,或临床参数。
低于25出生的婴儿0/7周两组被排除在外,因为在大多数情况下新生儿护理仅限于舒适护理。婴儿与cPVL长期跟踪监测。神经发育障碍分类是根据Palisano et al。25]。风险因素中记录两组人绒毛膜羊膜炎,pPROM-delivery间隔,胎龄在交付、出生体重、性别,种族,和奇偶校验。
所有统计分析占据10 /数据统计分析软件(占据公司,大学城,TX)使用皮尔森χ2测试比较的频率和Wilcoxon rank-sum测试组比较。优势比(或)和95%可信区间(CI)计算。随后的单变量分析,多变量逻辑回归进行测试的影响因素如绒毛膜羊膜炎、胎龄、出生体重、性别、和pPROM-delivery间隔cPVL的发病率。结果是用来计算的风险开发cPVL在不同胎儿重量和pPROM-delivery间隔。
鉴于匿名数据的分析,研究免除当地机构审查委员会批准。后续的研究数据提取周早产低于0/7从瑞士新生儿未来的国家数据库网络&随访组。根据我们的研究伦理委员会的建议调查人员有义务告知父母的科学使用匿名数据。父母有权利拒绝参与他们的孩子。
3所示。结果
从1993年到2008年,苏黎世大学医院的32276名婴儿出生,其中6027(18.7%)早产(低于37周0/7);同期32例cPVL记录,代表整体的患病率(表1和2)。
cPVL患病率在早产儿。所有32个婴儿PVL是早产,除了一个34周0/7。cPVL风险下降指数与出生体重增加(图1)和胎龄增加。男性是3倍的影响比女性(男:女比24:8)。所有与cPVL在新生儿出生体重小于2500 g(表1)。所有PVL的个别pPROM-delivery间隔情况下如图2。
婴儿cPVL诊断年龄中值为19天(3-40天)。32岁的婴儿,5(16%)死亡在出生后6周。27个幸存的婴儿,三个(11%)失访(父母的拒绝),而24(89%)神经发育评估在一个平均年龄为3.8岁(范围)(2.0 - -10.2年):一个(4%)是正常的,9个(38%)中度残疾,定义为脑瘫年级< 3根据粗大运动功能分类系统(GMFCS),或认知障碍发育商55 - 69,或温和的视觉或听觉障碍,和14/24(54%)严重残疾,定义为禁用脑瘫(3 - 5级GMFCS),或严重认知障碍与发育商< 55岁或主要视觉或听觉障碍。
组织学证实绒毛膜羊膜炎出现在16 cPVL婴儿(50%)。另外两个婴儿,因为胎盘组织学不见了,有临床绒毛膜羊膜炎≥3标记:白细胞> 20000 /μL, C反应蛋白> 40 mg / dL,孕产妇温度> 38°C,孕产妇心动过速> 100 bpm和胎儿心动过速> 160 bpm。因此,18/32例(56%)被绒毛膜羊膜炎分类是复杂的。两种情况被分配到nonchorioamnionitis集团尽管没有胎盘组织学和大量的临床参数。
对照组中134例疑似绒毛膜羊膜炎。对胎盘组织学及临床参数减少这些组织学绒毛膜羊膜炎71例,临床绒毛膜羊膜炎2例胎盘组织学的缺失。绒毛膜羊膜炎这样复杂的73/6440(1.1%)的控制交货。
初步逻辑回归揭示了重要的之间的关联cPVL绒毛膜羊膜炎,男性,出生体重。绒毛膜羊膜炎影响cPVL最高风险(或35.9,95%可信区间12.6 - -102.7)。然而,由于绒毛膜羊膜炎通常是不可能的产前诊断,进行逻辑回归,取代pPROM-delivery绒毛膜羊膜炎的间隔。这揭示了重大影响cPVL性(),pPROM-delivery间隔> 48小时(),胎儿体重(;表3)。
多个逻辑回归分析进一步揭示了重要的绒毛膜羊膜炎之间的关联和pPROM-delivery间隔> 24小时()和胎龄()。没有重大影响的种族(),胎儿体重(),或平价()被观察到。
根据逻辑回归分析估计的制表cPVL发病率在不同pPROM-delivery间隔和出生体重男孩和女孩(表4),假设200 g /周胎儿体重增加(26),揭示了48小时内略有上升,随后后显著降低风险的第一和第二周延长怀孕。增加胎儿体重在pPROM延迟保护作用远远强于尽管长期cPVL pPROM-delivery区间作为一个风险因素。
4所示。讨论
苏黎世大学医院的产科部门是一个三级转诊中心。这占早产分娩的高患病率比全国平均水平(19%比9%)(27]。cPVL的流行在我们的研究集团()出现低于少数文献报道。Hamrick等人公布1992年加州大学旧金山的发病率为1.8%,降至2002年的0.2%;儿童的发病率cPVL体重< 1500 g同期从2.9%下降到0.5% (28]。
差异可能是由于新生儿苏黎世的保守管理0/7低于25周的妊娠(限制舒适护理在大多数情况下)(29日]。我们也可能错过某些情况下的cPVL诊断0/7 32周后出生的孩子(没有实例的早产儿脑损伤的诊断包括在长期随访)。鉴于我们小样本大小,我们只能推断cPVL为出生体重发生率< 1000 g(图1)。佛蒙特州牛津网络报道约3% cPVL出生时体重751 - 1500克;风险最高(6%)在出生时体重小于751克(30.]。我们的数据确认报告指数下降cPVL发病率与出生体重增加(28,30.]。他们也确认类似的指数降低出生体重的独立推进孕龄(30.]。再次,我们的数据低于26周0/7不与其他中心由于我们保守治疗的新生儿25周0/7。
我们的数据支持的依赖cPVL风险pPROM-delivery区间[8,31日),但不是低平价或舞会(8,10,31日]。4:发现1男性/女性比证实了先前的报道[8,15,31日),但仍然unelucidated。
我们也证实了几个重要的报道cPVL和绒毛膜羊膜炎之间的联系(8,9,11,14,15]。这一事实只有一个cPVL婴儿有一个积极的血培养出生3天内支持胎儿炎症反应综合征的假设是完全能够导致大脑损伤即使没有菌血症(32- - - - - -34]。除了cPVL的危险因素外,绒毛膜羊膜炎被公认为与新生儿发病率和死亡率相关32- - - - - -34]。
不幸的是,这些危险因素不能解决我们的战略困境直接和延期交货的降低短期死亡率和长期后遗症。绒毛膜羊膜炎是一个主要的并发症pPROM但可能更经常pPROM的原因。
cPVL风险的增加在第一次后48小时pPROM此后大幅减少在不同出生体重和pPROM-delivery间隔(表4)可以在几个方面解释。例如,最初的增加可能与产前的使用类固醇诱导肺成熟。类固醇可以促进细菌感染的蔓延;他们还可以调节胎儿炎性细胞因子被认为导致脑损伤(14]。确证的证据是,cPVL在我们组的发病率下降在重复类固醇课程单门课程类固醇(虽然我们必须承认,与此同时转向红霉素,介绍了硝苯地平表现意涵)。这项研究不能添加任何信息不同改变干预的影响下cPVL发病率2002 - 2008。
另一种解释是,cPVL的倒u形的风险对pPROM-delivery间隔实现两种不同种类的女人:叠加显示的结果与pPROM由于pPROM绒毛膜羊膜炎和其他的非传染性的原因。大多数chorioamniotic怀孕后几天内将pPROM。因此,女性仍然怀孕后一个星期pPROM更可能有非传染性的流体泄漏的原因。因此,延迟交付在这些情况下会降低cPVL允许出生体重增加的风险。同时,通过增加胎龄和出生体重,这种策略将大大地减少所有其他早产的并发症,如脑出血或肺部病理35]。相反,一个保守的策略会增加cPVL感染组的风险。神经发育障碍的风险增加在第一pPROM 48到72小时后也观察到与1884名婴儿出生在法国大型队列/周的胎龄(36]。
鉴于这种强烈cPVL和绒毛膜羊膜炎之间的联系,是绝对有必要尽早诊断宫内感染。这分再次迫切需要一个工具,可靠地诊断绒毛膜羊膜炎。
在缺乏这样一个工具,要么战略风险相当大的得不偿失的。因为cPVL只影响一个小的新生儿比例,与其他的问题早产扮演更大的角色,似乎才不合理的去追求一个保守的战略前瞻性随机试验提供了一个明确的答案,或者至少,直到我们有一个可靠的绒毛膜羊膜炎的早期诊断测试。围产期发病率强烈与早产和延迟没有出现恶化的结果在pPROM [37]。
绒毛膜羊膜炎和pPROM-delivery间隔似乎高影响的风险cPVL在我们的研究中对未来可能产生重要的后果pPROM管理。
本研究的优点是,婴儿和母亲都是监控在同一部门,所有收到周早产低于0/7的长期随访,在可能的情况下(实际随访率为89%)。只有在midstudy有任何相关管理的变化pPROM(抗生素、相关和类固醇课程)。
该研究的局限性在于其回顾性设计和小cPVL样本大小。我们特别一些出生体重低于1000克,部分是因为瑞士新生儿学协会建议限制新生儿管理舒适护理妊娠年龄低于24 0/7周。0/7和6/7 25周的妊娠进行重症监护个人的决定和影响产前因素诸如出生体重、性别、产前使用类固醇、宫内生长受限、绒毛膜羊膜炎、胎儿畸形、多次妊娠和临床条件后立即交付(窒息、心率、活动和反应初始复苏)。干预仍在新生儿重症监护室与生存的主要目标与一个可接受的生活质量(29日]。我们的结果是有利于交付26至34周的妊娠。
其他因素占小样本大小在任何这类的研究包括这一事实的真实数量与cPVL很难评估新生儿由于早期产后死亡,尤其是妊娠年龄非常低。cPVL通常只能诊断出生后几周,因为它需要时间室旁囊肿在超声变得可见。故障做出诊断cPVL末时漏报的另一个来源。
即使长期pPROM-delivery区间可能会短暂地增加cPVL的风险,我们认为,保守的管理意义缺乏临床绒毛膜羊膜炎。更高的婴儿体重在交付补偿pPROM延迟的影响新生儿的结果提供,可以延长妊娠时间超过48小时。
利益冲突
作者宣称他们没有金融或非金融利益冲突。
作者的贡献
Annick登茨勒,Tilo Burkhardt作出了实质性的贡献产科数据的采集和分析和解释的所有数据。吉安卡洛Natalucci实质性贡献收购新生儿和结果数据。罗兰·齐默尔曼研究的构思和参与协调和帮助起草。所有作者阅读和批准了期末论文。Annick登茨勒,Tilo Burkhardt贡献同样研究和纸。