IUGR管理:新观点

文摘

这项研究的目的。分析velocimetric(脐动脉,UA;静脉导管,DV;大脑中动脉、大脑中动脉)和计算机cardiotocographic (cCTG)(胎儿心率,FHR;短期可变性,STV;近似熵,ApEn)参数在宫内生长受限、IUGR,为了检测胎儿的早期迹象妥协。人口研究。375名孕妇辅助闭经28周的交付和通过cCTG和多普勒超声监测调查。患者根据年龄分为三组妊娠期的交货时间,在第34周之前,34至37周,在第37周之后。数据分析与天前交付,根据测速的生理或病理。通过执行统计分析t以及,皮尔逊卡方检验,相关测试。我们的结果证明UA的早期改变,DV, MCA。cCTG之间的分析和velocimetric参数(最后一个杰出的生理和病理值)表明cCTG改变和多普勒的一个可能的关系。本研究强调需要在IUGR胎儿产前测试使用多个监测模式,加强预测新生儿结局。

1。介绍

根据妇产科指南,胎儿宫内生长受限(IUGR)是一种与估计胎儿体重小于胎龄的第十百分位(1]。与5 - 8%的患病率在一般人群中,IUGR可以使10%到15%的怀孕(2]。

经常IUGR的病因是未知的;然而在一些情况下可以确定胎儿(感染、畸形和染色体畸变(3]),胎盘(4)(chorioangioma梗塞,用城墙围住的胎盘,在胎盘镶嵌性,闭塞的血管病变的胎盘床,等等),孕产妇(慢性高血压[5),孕前的糖尿病、心血管疾病(6)、物质滥用、免疫性疾病等),调节正常胎儿生长和外部因素,通过作用于基因预先确定的潜在增长率(7]。

IUGR代表围产期死亡率的第二个原因,早产后,它与围产期并发症的风险增加血氧不足,较低的阿普加分数,和脐带血酸血症,可能负面影响新生儿的结果(8,9]。

肝脏灌注减少到30%10,11],这样低的胎儿体重可以部分造成的损害肝脏蛋白质的生物合成(12]。这种转移的富氧的血液灌注优惠的重要器官,如大脑、心脏、肾上腺,脾(13- - - - - -16)和流等重要器官的肌肉,减少肠道和肾脏能使胎儿存活很长一段时间内。如果心肌供氧达到极限,心肌僵硬,中央静脉压增加(17]。

血流动力学变化涉及产妇子宫,胎儿脐(UA),和大脑中动脉(MCA)和心窝的静脉对心脏的影响胎盘功能障碍(18,19]。循环适应由在UA和减少MCA血流阻力增加20.]。

多普勒在IUGR调查是一种有效的方法,监测监控(21]。UA之间的关系和新生儿的结果是有争议的22,23]。

MCA被发现是一个更好的预测在IUGR胎儿的结果相比,脐动脉的敏感性和预测价值(24]。相反,静脉导管被认为是最强的多普勒的围产期死亡率预测早产IUGR胎儿(25- - - - - -27]。

然而,使用多普勒测速技术在IUGR的情况下,尽管研究,仍有争议,缺乏标准化的指导方针。因此,必须结合几个多普勒超声技术筛查IUGR的完整临床评价。一些作者(28)发现产时胎儿多普勒测速技术,结合cardiotocography(玻纤),增加了临床医生准确地识别胎儿缺氧的能力。在过去的几年,电脑cardiotocography (cCTG)已经征服了怀孕的医疗管理中一个重要的角色,尤其是在高危病人。cCTG监测由电记录的胎儿心率(FHR)和可以被认为是最普遍的非侵入性的方法来评估胎儿产前和产时过程中幸福。cCTG提供一个标准化的方法来评估传统CTG参数和引入定量措施相关的线性和非线性指数FHR代multiparametric分析胎儿心血管和神经活动(29日]。存在重大beat-to-beat变化显示完整的交感/副交感和中央控制指示正常中枢神经系统(CNS)响应性和正常当地反映胎儿中枢神经系统代谢环境卫生(30.,31日]。

尽管cCTG广泛,其使用仍是挫败,因为计算机程序被认为是不可避免地根据当前,胎儿心率模式的知识有限,在新生儿的关系长期结果(32]。对于Baschat et al。33),多普勒指数与围产期的关系更加重要和显著的结果(32,33]。

因为许多作者(34,35)表明,多普勒测速技术不能可以,孤独,管理IUGR胎儿,我们执行这个回顾纵向研究基于multiparametric分析。我们的目的是评估velocimetric的修改(UA、DV、MCA)和计算机cardiotocographic (FHR、STV ApEn)参数关系”在交货的前几天,“为了找出那些与胎儿妥协早些时候在胎儿生长受限有关。

2。材料和方法

这个回顾纵向研究是公共卫生的费德里科•II那不勒斯(意大利)大学的五年(2008 - 2013)。

这项研究是进行一个样本的375名孕妇辅助闭经28周交货。孕龄是准确建立或确诊的超声波测量胚胎或胎儿在怀孕的前三个36]。IUGR的诊断是基于评估的腹部围在第十百分位。

入选标准是白种人的种族,单例妊娠,缺乏既存的孕产妇疾病、新生儿体重低于第十百分位的胎龄(重量计算诺模图显示,11月1日,2009年)。产前检查包括超声生物统计学、多普勒速度测量学在UA, MCA, DV,产前cCTG监控。

新生儿数据(出生时性别,体重,阿普加分数,畸形,新生儿重症监护,和脐动脉pH值)被收集。

使用Corometrics cCTG记录了170年,通用电气。分娩监护仪配备两个传感器:第一个是超声波传感器检测胎儿心率(FHR),发布了旁边的最大胎儿心脏听诊的重点;第二个是子宫收缩活动的压力传感器位于子宫底部。

分娩监护仪连接到智能手机,通过通用分组无线业务(GPRS),发送跟踪操作中心(海、意大利)2 ctg2系统的计算机分析(37]。以下cCTG参数,胎儿心率(FHR),短期可变性(STV),和近似熵(ApEn)检查38]。我们认为胎儿心率< 110 > 160 bpm (39),一个短期可变性对胎龄<第五百分位(40],ApEn <第五百分位(41,42异常。

多普勒评价了使用东芝超声波Nemio XG 3.5 5 MHz曲线换能器为结论:检查和3.75 - -3.8 MHz传感器经阴道的评估。在每个孕妇进行超声和脉冲多普勒检查受声波的作用是提高彩色多普勒图像为UA获得速度波形,MCA, DV。为每个容器使用指数(PI)获得和评估。π(UA被认为是异常> 97.5时对胎龄(43),以及心脏舒张时缺失或逆转。缺席/反向波DV (20.,34)和大脑保留MCA也发现(24,44]。

区分早期和晚期胎儿妥协,研究人口分成三个小组根据孕龄交货(< 34;34至37周妊娠;>第37妊娠周交货时间)和数据分析的函数前几天交货。24小时多普勒变化之间的时间间隔(导管静脉波形或脐动脉PI >第95百分位数;缺失或反向波或舒张流在DV和UA,分别地。,MCA PI less than the 5th centile) and CTG abnormalities (see criteria ACOG classification 2009 [45])。

数据统计分析使用windows版本18.0 SPSS统计软件包。

以及与Bonferroni调整申请连续变量而卡方检验Bonferroni调整用于分类变量。

以及调查统计显著差异的存在之间的三组cCTG (FHR, STV, ApEn)和多普勒velocimetric (UA、MCA、DV)参数。此外,每个组的患者中,每个参数与孕龄使用皮尔逊相关测试。完成我们的分析,病人也划分根据生理或病理多普勒指数和,也在这些团体,cCTG参数通过分析以及这些团体。

统计学意义与Bonferroni调整值< 0.016。

3所示。结果

在我们的研究中,98%的女性怀孕34周以前交货的剖腹产。这个值是类似于松露的百分比报告研究[46]。胎儿出生时pH值和阿普加分数都在正常的范围(表1)。

以及与Bonferroni调整显示的显著差异母亲的年龄之间的“< 34周”和“34至37周之间”组和“< 34周”和“来自第37周”组织母亲的年龄每组之间的研究比其他两组的每一个胎儿pH值 。卡方检验与Bonferroni调整显示的显著差异交货方式,阿普加值在3分钟,和性别每组的新生儿与其他的相比。为阿普加< 7在5分钟之间只有“< 34周”和“34至37周”和“34至37周”和“>第37周”群体差异被发现()。

图1显示了异常值的百分比cCTG参数和多普勒指数。卡方检验与Bonferroni调整证明统计每组之间的显著差异的研究相比其他两个每一个(“在第34周”和“34至37周”;“在第34周”与“后第37周”;“34至37周”与“后第37周”FHR组),MCA, UA和DV。唯一的例外STV和ApEn被发现。特别是,STV被发现之间的不同只是“< 34周”和其他两组,而这两组之间没有差异被发现的研究> 34周。相反,考虑到测速的生理或病理,统计每个cCTG指数(STV显著差异;ApEn)除了FHR ()被发现。

图2代表的三组参数研究的趋势在怀孕期间直到交货时间的概率表示为找到一个病理值为每个胎龄。STV DV显示最早和最重要的修改,而UA改变更明显只在“< 34周”组。

尤其是在病人交付在第34周之前,皮尔森相关报道减少每个参数除了STV DV。FHR相关性具有统计学意义(;),MCA (;)、DV (;),STV (;)和ApEn (;)。唯一的例外是发现UA (;)。

为病人提供从34到37孕龄,FHR皮尔逊测试显示显著的相关性(;),MCA (;)、DV (;),STV (;)和ApEn (;)。UA是个例外(;)。

的患者37周后交付,皮尔森相关显示为每个参数,减少STV除外。然而,只有FHR (;),MCA (;),DV (;)的相关性有统计学显著性。STV (;),ApEn (;)和UA (;)的修改并不重要。

4所示。讨论

本研究进行了改善IUGR胎儿通过集成的管理多普勒超声评价与产前电脑cardiotocographic监控。

特别是,我们评估了修改发生在血流动力学和电脑cardiotocographic参数的指标逐步适应IUGR的人口。我们的选择是基于证据表明cCTG实际上被认为是最普遍的无创性胎儿健康监测的方法。另一方面,多普勒超声是一种基本的工具来评估IUGR胎儿在与胎儿血管异常之间的关系。

大脑中动脉阻抗降低,增加大脑静脉血流速度特征保留效果。这些“早期反应”是生理上紧随其后的是晚发性多普勒异常如缺席/逆转脐动脉舒张速度,缺席/逆转下腔静脉和静脉导管,和脐静脉搏动(16,27,33,47- - - - - -49]。特别是纵向发展异常多普勒波形IUGR恶化的子宫胎盘功能如下:脐动脉血流阻力升高和降低脐静脉流量胎儿体重的每公斤,这两种生长延迟发病之前(27,50]。然而,最近,Kessous et al。34)表明,UA和MCA测量与围产期弱相关的结果,这意味着医生的决定关于疑似IUGR病人的管理是复杂的,受到多个变量的影响。到目前为止,多普勒和CTG监测参数之间的关系仍然是有争议的。刘东远等人报道,胎儿心率静脉流量波形的变化先于行动的过程,因此提供预警信号出现之前,胎儿发生危及生命的情况(51]。Baschat,相反,胎盘多普勒是最有力的预测因子的临床恶化IUGR胎儿生物物理异常时不得超越心率反应性的损失或减少羊水指数(52,53]。至于IUGR的交货时间,先前的观测研究表明,引产术与发病率的增加产科干预措施,没有任何新生儿受益。相反,像DIGITAT后随机试验显示没有影响感应不良新生儿结果(54]。

4.1。多普勒测速、cCTG参数:我们的研究结果

结合多普勒测速技术与产前cCTG监测可能是有用的管理怀孕复杂化IUGR,尤其是可以帮助临床医生对交货时间的决定。我们的假设是基于这一事实cCTG和多普勒参数被发现统计上不同的三组研究根据年龄划分妊娠的交货时间。有趣的是,我们发现三组不同于彼此的方式交付,胎儿出生时pH值,阿普加值在3分钟。最后,更重要的是,所有的cCTG和多普勒参数的研究与怀孕的年龄显著相关,除了UA, 37周之前(< 34周,从34到37周)和ApEn第37周之后。

近似熵,数学方法来量化系统的复杂性,由混沌理论的临床应用。先前的研究[55,56]分析了ApEn成熟的自主神经系统的关系(ANS),因此强调ApEn的低价值的关系较低的阿普加分数和代谢性酸中毒。在我们的研究中,我们发现ApEn逐步并显著减少< 34周组。因为这些病人通过紧急剖腹产更频繁地交付,我们假设他们有一个更大的原始胎儿妥协或胎儿妥协可能是产妇条件的恶化的结果,这ApEn妥协是证明了这一点。随着怀孕的进步,ApEn值增加,但与一个更低的意义。

可能,更好的评价在ApEn三组的差异,进一步研究其他复杂性指数(样本熵、多尺度熵、Lempel齐夫复杂性和去趋势波动分析)需要。这些参数之前尚未引入分析在临床常规管理57]。

cCTG参数进行对比flowmetric指数(区分为生理和病理的),发现了一个显著差异。不像Ferrazzi et al .,曾观察到超过50%的胎儿异常胎儿心率模式没有交付异常多普勒(58相反,我们发现,cCTG参数的异常可以与多普勒胎儿的增长限制。

4.2。修改的时间趋势

cCTG和多普勒参数的时间趋势与“前几天交货”是相似的在三组研究中,UA的早期改变,MCA, DV,与cCTG参数相比,据Baschat和科53,59]。这些结果与波尔图的对比研究中一个可预测的渐进序列不存在多普勒恶化的60]。也许,结果的差异取决于人口缺乏分层波尔图研究的对象。

在我们的研究中,UA的π逐步减少和更敏锐地减少两组病人在37周之前交付。UA-PI符合快速减少的更糟糕的状况相比,这些胎儿出生后,37周。事实上,UA波形反映胎盘绒毛血管树的尺寸变化,胎儿血流阻力的隔间,营养和代谢缺陷的相对风险(18,53]。然而,这些证据没有实现所有的三组的统计相关性。还在整个人口MCA-PI逐步减少,表明大脑保留效应并不经常出现。相反,这一趋势是符合生理大脑中的血管阻力下降促进妊娠年龄(61年]。

在胎儿生长受限、静脉导管异常被认为是一个很好的预测不良围产期结果(58,59)和一个基本工具,选择最佳交货时间(62年),作为其异常通常与代谢紊乱或死产的风险增加53,63年]。在我们的研究中DV-PI表现出降低的趋势,这也是显著而怀孕的进展。

至于cCTG参数我们发现胎儿心率显著减少的三组研究[64年];生理基础是副交感神经系统的成熟度较低,与正常相比FHR看到在胎儿正常生长65年]。更显著减少FHR观察到胎儿出生后第37周,也许是因为心血管功能的增加调制的交感神经系统。

STV变更的概率增加,特别是前几天交货,表明STV急性胎儿的变化反映了更多的条件(63年]。然而,这一趋势之间的关系和胎龄是统计学意义只在两组患者37周之前交付。事实上,STV被认为是最好的cCTG胎儿ANS成熟度指标,不仅影响心率也血管张力和阻力线(30.]。

4.3。看未来

在我们看来,尽管我们发现重要cCTG参数之间的关系和它们之间的多普勒指数和胎龄在胎儿生长受限的交货时间,我们仍担心如何以及何时进行干预。

因此,我们认为有必要检测新参数来改善IUGR管理。工作已经完成通过发展cardiotocographic信号分析的新方法:“phase-rectified信号平均”(相识)。它是基于相位的同步周期所有组件的吵闹,非平稳的信号(66年]。相识分析周期所有组件的信号,无论他们的频率或时间尺度特征,它给出了一个近似的区别的单独影响迷走神经和交感神经系统67年,68年]。到目前为止,即使它是节奏调节交感神经活动基础上,还有可怜的证据作为胎儿诊断电力监测方法。

5。结论

研究评估妊娠并发IUGR的监测是大大不同,部分原因是我们对其病理生理学是积极发展的理解。因此,全球公认的指导方针对胎儿生长受限监测不可用和决定提供一个早产IUGR胎儿仍然在妇产科的一大挑战。很明显,IUGR胎儿与胎盘机能不全需要产前测试使用多个监测模式来提高预测新生儿出生结果和pH值(69年]。

我们的研究中,由一个明确的临床评价相结合的必要性,提供了第一步的认真考虑cCTG监测和多普勒测速技术作为工具来检测的交货时间IUGR胎儿危及生命的事件发生之前,实现,与此同时,所有可能的时间限制早产相关的并发症。

当然,有问题仍然悬而未决;例如,复杂的指数怎么可能用于临床常规?什么是不太常见的临床作用cCTG参数,如光谱分析?并能相识是一个多普勒和cCTG支持者之间和解的方法?

利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

作者的贡献

所有作者的贡献同样这项工作。

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