腹裂:产前超声预测新生儿不良结果

文摘

目标。本文的目的是确定临床重要的超声预测不良胎儿腹裂的新生儿结局。方法。quasi-systematic审查是在PubMed和奥维德使用关键词进行“腹裂”,“预测”,“结果”和“超声波”。结果。总共有18个文件包括在内。最常见的超声预测是腹腔肠扩张(IABD),宫内生长受限(IUGR)和肠道扩张不是另有规定(NOS)。三个超声波标记是一贯发现统计上微不足道的对预测不良结果包括腹部周长,胃形成疝和扩张,腹外肠扩张(EABD)。结论。腹裂与几个相关并发症,但有很多差异在文献中关于哪些具体超声标记最佳预测新生儿不良结果。未来的研究应该包括有大量的样本前瞻性试验和使用定义良好的和一致的定义的不良结果IABD考虑调查。

1。介绍

腹裂是一种先天性腹壁缺陷发生在约5 10000活产1]。作为一个完整的厚度缺陷前腹壁腹裂几乎总是位于右边的脐环和特点是中肠的挤压从体腔膜覆盖(图的缺失1)[2]。腹裂的病理生理学继续躲避临床医生和研究人员虽然危险因素始终与发展相关的缺陷包括年轻产妇年龄、低BMI、种族、吸烟、低社会经济地位、休闲吸毒,和怀孕期间饮酒(3]。虽然与腹裂的婴儿的存活率约90%是相关重要的发病率导致住院时间延长,延迟时间开始口腔喂食,通风时间,长期使用全肠外营养(TPN),多次外科手术、和新生儿并发症包括败血症、坏死性小肠结肠炎,和短肠综合征(4,5]。

肠的状况在出生时是一个重要的新生儿并发症的预后因素。新生儿腹裂可以分为两组,不同的和独特的结果,基于相关的肠道并发症的存在与否包括闭锁、坏死,肠扭结,穿孔,缺血6]。优化管理为新生儿腹裂还不清楚鉴于文学争议关于哪些因素最准确预测新生儿的结果(7]。因此,本文旨在强调超声预测新生儿结局最常报道的文献包括肠厚度、肠道扩张,胃扩张,腹部突出,膀胱疝气,宫内生长受限(IUGR),腹部周长,hyperperistalsis,被小胎龄(SGA),羊水指数(例如,羊水过多、羊水过少和meconium-stained羊水),以及突出的肝脏。一种改进的预测能力,胎儿新生儿并发症的风险增加可以协助适当分类,帮助新生儿腹裂的产前咨询/医疗管理,并鼓励新生儿支持多系统减少产后并发症(8,9]。

2。方法

2.1。搜索策略

PubMed和奥维德是识别相关文献查询有关产前超声预测腹裂的不良结局。补充全面的奥维德搜索PubMed搜索进行了使用搜索词“腹裂和预测的结果”没有过滤器的应用。这产生了15篇论文,包括如果他们满足入选标准如下:(1)产前诊断腹裂,(2)预测不良结果成为研究的重点。

综述了所有抽象为内容的相关性和2篇论文被排除在外,因为它们的范围和集中在母体的影响因素和结肠闭锁不良结果。其余13详细论文阅读和消除如果没有专门研究的主要结果超声预测新生儿不良结果;这四篇论文进行审查。

两个额外的奥维德进行了搜索,确保完整性使用奥维德MEDLINE (R)进程内和其他非索引引用和奥维德MEDLINE (R), 1946年至今。第一个搜索使用术语“腹裂”和“预测结果。“每一项独立搜索,然后结合生成新的组合搜索词“腹裂和预测结果”产生了总共2的结果。之前的两个是重复的搜索PubMed和另一个是阅读和排除在外,因为它未能满足上述的入选标准。第二个奥维德搜索使用关键字“腹裂”和“超声波。“类似于第一个奥维德搜索、条款分别搜索,然后结合生成新的搜索词“腹裂和超声波”产生了91的结果。以下限制被应用:(1)英语,(2)人类,(3)出版年:2009 -电流。

出版年限制是为了确保研究捕获相关的现代临床实践。共有34个搜索结果。论文综述了20都省略(副本或未能满足入选标准)(见附录)。剩下的12个被全面回顾和包括在内。最后,引用的列表包括研究寻找可能满足入选标准的原作。两篇论文被检索使用这种方法离开共有18个文件包含在本文中。

2.2。合成策略

关键细节与我们的目标和入选标准从18文件和表(表中提取1)。包括包括病人特点的描述性信息,提取的数据样本,研究设计和分析方法,产前超声标记评估不良结果报告,统计上显著的产前超声标记的预测结果,优势比和95%置信区间(或95%可信区间),和值。

3所示。产前超声标记和识别的不良结果

3.1。腹腔肠扩张(IABD)

几项研究报告IABD(图2)的一个重要预测各种不良结果的情况下出现腹裂(1,10- - - - - -13]。然而,之间的异质性包括研究方法和诊断阈值(表IABD导致了矛盾的结果1)。例如,尼克et al。10)完成了一个只有回顾性图表IABD在怀孕中期审查和报告是肠闭锁的显著预测所有婴儿在本研究提出IABD出生后被诊断为肠闭锁。然而,阈值并不是用来识别IABD的存在和结果可能会有所不同,如果只包括严重的扩张。此外,IABD在怀孕中期与长期NICU住院时间(57天与那些没有IABD 29天)。

类似的研究结果报道在只有回顾性队列研究Goetzinger et al。1]这样IABD > 14 mm患者肠闭锁的可能性有三倍大(3.1(95%置信区间:1.2—-8.2))相比,那些没有IABD(< 14毫米)。长时间呆在新生儿重症监护室(NICU)(81年和48天)对于那些IABD还大。在一个只有Kuleva et al的回顾性病例对照研究。11],它表明婴儿IABD(> 6毫米)四倍相比,那些IABD(< 6毫米)有复杂的腹裂,他们定义为腹裂bowel-related相关并发症(如肠闭锁、穿孔、坏死和肠扭结)。在本研究subcategorizing情况下进入“复杂”和“简单”腹裂辅助预测发病率的婴儿被归类为复杂腹裂所需的多种干预措施和气孔位置,有更长的时间在肠外营养和长期住院(11]。同样,控制器等。12)报道,婴儿与IABD(> 6毫米)增加了四倍与产后肠阻塞的风险。在这个研究中,IABD预测肠切除术的必要性,第二个剖腹手术,尽管没有优势比报告。然而,与其他报告,这只有回顾性图表检查未能发现重大关联IABD和NICU住院时间(12]。最后,对不良结果,胡本et al。13)特别关注收腹裂,他们定义为圆周或部分关闭周围的环突出的肠肠闭锁,肠缺血、肠坏死,或可行的肠。类似于前面提到的研究,这个回顾性的图表总结报告之间的关联IABD(> 10毫米)和收腹裂肠闭锁相关联。然而,这些结果的解释必须谨慎,因为他们未能优势比或报告值。

只有三个研究报道母性特征,尽管在有限的程度上。此外,没有完成统计测试来确定如果有重要的母性特征之间的关系和不良结果(1,11,12]。母亲孕前体重、身体质量指数(BMI)、和营养/生活方式问题没有报告任何已知的五个研究和因素影响胎儿生长(14,15]。总的来说,IABD不一致的定义和诊断阈值之间的变化的研究。标准化的措施是至关重要的为严重IABD可靠地定义一个阈值。才会是达成共识的真正的临床意义在预测不良结果。如果没有或低阈值使用不良结果的患病率可能高估和修改当前实践可能不会被批准。Goetzinger et al。1)得出的结论是,尽管存在与否的超声表现,如IABD EABD,肠道壁厚,他们不提倡改变产前监测或交货时间。相比之下,胡本et al。13)强调了早期交货如果收腹裂被怀疑的重要性。根据这些差异很明显,需要进一步的研究,以调和变化的临床建议对交货时间和其他外科手术在胎儿腹裂。

3.2。宫内生长受限(IUGR)

Puligandla et al。16]IUGR定义为基于超声检查在子宫内胎儿增长不足,多普勒流评估和生物物理配置文件。很多临床医生支持与重大IUGR早产婴儿,这是一个富有争议性的话题——腹裂患儿(16]。例如,一个回顾性的图表总结尼克et al。10]回顾一些产前变量来评估他们的能力来预测新生儿肠闭锁的存在。IUGR、定义为出生体重的胎龄小于第十百分位,被发现的一个重要预测六个十和闭锁新生儿面对IUGR(60%),而十48没有闭锁(21%)(8]。同样,在一个大型的回顾性队列研究中,尼古拉斯et al。17]证实腹裂IUGR发生率高,新生儿不良结果的风险增加。在这项研究中,他们使用了复合定义不良新生儿的结果包括新生儿死亡,住院时间延长,两次手术,喂养困难,败血症,胃肠道闭锁[17]。相反,Puligandla et al。16)表明,IUGR的婴儿与腹裂等价的结果没有IUGR的婴儿。此外,两组之间没有差别关于手术的数量要求,天TPN,天完全肠内喂养(PO),总天数口腔喂食举行(NPO)和住院时间。

尽管一些研究已经表明IUGR作为一个重要的预测(10,16,17),也有人认为,IUGR的患病率是高估了双重的SGA的诊断相比,出生时(18]。原因可能包括这样一个事实:超声观察估计胎儿体重(EFW)计算严重依赖小腹部围已发现胎儿腹裂鉴于胎儿小肠通过肠壁突出(18]。

尼古拉斯et al。17)评估产妇的集合特征和生活方式因素,未能发现任何联系的不良结果。然而,尼克et al。10)和Puligandla et al。16)没有报告任何母性特征或生活方式因素。Puligandla et al。16)认为,在IUGR的背景下,常规早产(< 36周)并不提倡。回顾性的图表总结,婴儿出生在小于37周的早产儿有更多的手术,时间在TPN,再乘以全肠内喂养,而且持续的时间更长,尽管不包括那些闭锁。尽管这一研究的发现并不支持选择性早产IUGR的结果进行解释时必须特别谨慎。

3.3。肠道壁厚

已经提出,肠道接触羊水导致进步的肠道损伤随着时间的推移,导致超声改变肠道壁的外观1]。肠道壁厚作为不良的超声预测新生儿的结果研究了那么广泛,产生了矛盾的结果。例如,Goetzinger et al。1)建议长期暴露胎儿肠的羊水导致进步的肠道损伤随着时间的推移,因此改变了肠道壁外观。回顾性研究,Goetzinger et al。1]证明风险增加肠闭锁、坏死性小肠结肠炎(NEC) NICU延长停留时间,长时间在胎儿腹壁关闭肠壁增厚大于3毫米。尽管达到统计学意义,指出,所有病例的肠壁增厚发生在胎儿IABD大于14毫米。因此,很难理解什么因素独立预测这些结果(1]。相比之下,Kuleva et al。11)检查之间的增厚肠壁患病率的差异情况下复杂与简单和复杂的腹裂。感兴趣的,他们报告组之间没有显著差异。然而,不能排除一个可能性,区别可能被观察到如果一个连续的阈值被用于确定增厚肠壁的存在与否而不是简单的二分分类。同样,在一个单独的回顾性队列研究中,Janoo et al。6没有观察到任何差异在新生儿的结果对肠道厚度,尽管这一趋势表明出现一个不良事件更有可能逐步厚肠。最后,戴维斯et al。9)评估的临床意义肠壁增厚> 3 > 4毫米但是没有发现肠道壁厚之间的关系和出生时肠道条件或较差的临床结果。

尽管Goetzinger et al。1]报道母性特征,研究是有限的,因为他们只看着比较胎儿IABD和那些没有肠道壁厚并没有包括在分析中。另一方面,其余三项研究未能全面报告母性特征和人口,没有看潜在的这些因素之间的关联和不良结果在胎儿腹裂6,9,11]。

关于交货时间和肠道厚度、Goetzinger et al。1)不支持修改交货时间或产前监测尽管EABD超声发现,IABD,肠道壁厚。同样,Janoo et al。6)没有发现孕龄之间的关系和时间来喂养,住院时间、或天数通风机指示他们的发现不建议选修早产。尽管这两个之间的协议研究,合理设计试验之前需要做临床关于交货时间的建议。

3.4。肠扩张:号

肠扩张,而不是另有规定(NOS),指的是研究没有区分腹腔肠扩张和腹外肠扩张时做他们的分析。例如,在回顾图表回顾,加西亚et al。4)公布重大关联肠扩张大于25毫米和肠道异常,低利率的主要手术闭合,更长时间来实现完整的口腔喂食,和长期住院。事实上,肠横向(BTD) > 25毫米直径产生的敏感性为38%,特异性为87%,阳性预测值(PPV)的38%,和87%的阴性预测值(NPV)。也观察到类似的结果另一个回顾性的图表总结长et al。19)报道,肠道扩张大于20毫米是谁预测更高的婴儿死亡率和长期肠外营养(PN)。虽然婴儿肠道扩张平均花费长时间在PN两组之间的平均天数是不不同的19]。在二次分析评估的影响闭锁花在PN的天数,独立于肠道扩张,之间的显著差异被发现那些没有闭锁(平均20天)和闭锁(平均65天)19]。这些发现说明不良结果的显著影响,如肠闭锁,对二次新生儿的结果。与加西亚等人的研究。4和长et al。19),回顾性的图表总结由威尔逊et al。5]报道之间没有明显的联系肠扩张(IABD EABD,或者两者兼而有之)大于20毫米和不良的结果。这种差异可能是由于小尺寸和功率检测变化(例如,不足情况下(5)和(19),(4例)。同样,戴维斯et al。9]未能发现重大肠扩张和不良新生儿结果之间的关系,应该仔细解释为缺乏超声记录()可能会减弱一个潜在的关系。然而,尽管这是一个明确的肠道扩张之间的联系和不利结果,加西亚et al。4)不建议选修早产,因为它可能会进一步危害本身固有的手术发病率现在和延长交付超出妊娠37周不提供任何好处。

3.5。肝脏形成疝

虽然肠疝是经常观察到胎儿腹裂,肝脏形成疝不常见(20.]。因此,最近的文献通常分类婴儿到“复杂”和“简单”腹裂但肝脏形成疝的存在不是专门评估(20.]。在了回顾性的图表总结,麦克莱伦et al。20.)旨在评估肝脏手术的预后腹裂,发现它是显著相关的死亡率更高。腹裂的存活率分别为43%和97%的肝脏椎间盘突出,分别为(20.]。肝脏椎间盘突出的程度似乎预测的并发症,包括肺发育不全,和糟糕的结果。7椎间盘髓患者肝、3只有一小部分肝脏椎间盘髓,似乎并没有受到影响20.]。相比之下,其余4有一个更大的部分肝脏椎间盘髓,死亡率为100%,更有可能需要大型筒仓关闭(20.]。尽管明显的肝脏形成疝和新生儿不良结果之间的联系,有有限的关于这一主题的研究(研究1,);因此为了在临床方面得出明确的结论建议,必须进行进一步的研究。

3.6。膀胱疝气

膀胱疝气类似肝突出,经常观察到的少腹裂的患者,发病率从4.3%变化到14% (21]。与腹裂胎儿死产的风险更大在怀孕后期,胎儿窘迫,可能部分与绳压缩由于椎间盘髓肠。在一项回顾性队列研究中,Mousty et al。21)假设膀胱切除手术可能导致脐带更容易压缩从而增加围产期死亡率和胎儿窘迫。Mousty et al。21)是第一个研究来评估特定的结果(例如,宫内胎儿死亡(IUD)和新生儿死亡)与膀胱疝气的婴儿。的六个婴儿,交付的迹象包括一IUD,三胎祸患(即。家胎儿心脏异常监控),超声异常(即。、肠hyperechogenicity和肾盂扩张)和一个计划剖腹产。这些结果似乎支持膀胱疝气和不利结果之间的关系。因此在这样的情况下,增加监测可能是合理的。然而,未来的研究需要,目前的调查报告优势比或失败值。

3.7。三角洲扩张和最终肠道扩张

在了回顾性的图表总结,Janoo et al。6)三角洲膨胀定义为最终肠扩张减去基线肠扩张,这是来自第一个超声读数。综述报道没有不良新生儿结果的差异对肠扩张和肠道增厚,虽然有显著联系三角洲扩张(在4毫米),最后膨胀时间喂食。然而,考虑到有限的关于这一主题的研究小样本大小(1)研究中,)这些结果必须小心解释对其直接的临床影响。

4所示。产前超声标记可能无关的不良结果

4.1。腹部周长(AC)

交流措施小婴儿腹裂,部分原因在于肠道突出穿过腹壁缺陷(18]。因此,这就导致假阳性出现的IUGR进而导致不必要的干预措施(即。选修早产)(18]。例如,Ajayi et al。18)使用了回顾性的图表总结检查交流不到第五百分位及其影响等不良结果,死亡率,基本关闭,坏死性小肠结肠炎,短肠综合征,滞留时间,天气管插管,天直到室内空气的氧气,TPN天直到完全肠内喂养,和天。新生儿的结果小AC患者(< 5百分位)是类似于那些正常的交流。同样,佩恩et al。22)验证了先前的调查结果,交流不到第五百分位没有预测价值胃肠道并发症或需要一个筒仓。的整合结果Ajayi et al。18)和佩恩et al。22(即)可能归因于类似的设计。,both retrospective chart reviews) or attention to confounding variables. Payne et al. [22)占各种孕产妇人口和临床特点包括年龄、种族、婚姻状况、和烟草使用和检查与医院的关系保持的长度。然而,没有出现显著的关系。尽管他们类似的研究设计,Ajayi et al。18)没有检查任何孕产妇参数。总的来说,三个研究报告这些结果之间的一致性表明,腹部围<第五百分位是小婴儿的关注临床医生与腹裂之间没有显著关系发现交流<第五百分位和不利的任何形式的新生儿结局。

4.2。胃形成疝和扩张

在回顾性队列研究中,尼古拉斯et al。17]显示胎儿的不良结局的发生率略高与胃扩张,但数据没有达到统计学意义。同样,Kuleva et al。11)的患病率相比腹部疝,扩张之间的简单腹裂组和复杂腹裂组。在协议与以前的结果,这种回顾性病例对照研究证实,没有显著差异在两组之间的流行表明胃形成疝和扩张并非预测标记。最后,使用了回顾性的图表总结,Alfaraj et al。23关于胃扩张]报道类似结果。然而,胃扩张并不是预测存在的新生儿肠闭锁、坏死或穿孔。也没有在统计上有显著差异的肠切除术的必要性,年龄满肠内喂养,住院时间、短肠综合征,或新生儿死亡。然而,在上述研究相比,Ajayi et al。18)透露,meconium-stained羊水在交付是更常见的在胎儿胃扩张(53%)比那些没有(24%)()。两个Kuleva et al。11)和Alfaraj et al。23报告很少,如果有的话,母性特征、人口、生活方式因素。相反,尼古拉斯et al。17]评价几个孕产妇和生活方式因素和评估他们的协会与不良的结果,但结果没有意义的关系。总的来说,一个重要突出的腹部或扩张和新生儿不良结果之间的联系还有待证明。

4.3。腹外肠扩张(EABD)

扩张的髓核突出部分胎儿肠可能更反映受损蠕动而不是真正的障碍(1]。这个假设似乎是符合四项研究评估的结果(1,11,12,24]。腹外肠扩张(数字3和4)是常见的包含的许多研究综述尽管EABD之间没有联系的阈值和不良结果(1,11,12,24]。例如,在回顾图表回顾,控制器等。12)经常观察EABD > 6毫米,但未能找到一个与不良结果。类似地,两个Kuleva et al。11)和Goetzinger et al。1]EABD > 6毫米作为一个阈值,表示这不是预测复杂的腹裂或肠闭锁,分别。关于研究设计,Kuleva et al。11)和Goetzinger et al。1]回顾性病例对照,回顾性队列研究中,分别。最后,使用了回顾性的图表总结,米尔斯et al。24)没有发现EABD > 10毫米的预测不良产后结果事实上指出,该集团与EABD(与IABD,或没有)更有可能有主关闭。然而,这种关联可能不合逻辑地错误检测由于样本量较小的(例如,)。母体因素的报道,所有四个研究仅仅提到母亲的年龄,除了Kuleva et al。11)也报道平价。没有统计学意义的研究测试了母性特征之间的关系,生活方式的因素,人口和不利的结果。总体而言,目前的数据表明,EABD任何阈值是不预测新生儿不良结果,可能作为超声标记指导临床建议关于产前监测和交货时间。

4.4。未来的发展方向

有很多差异在文献中关于胎儿腹裂的不良结局的重要预测因子。所有的研究包括在本文回顾性本质上(即。、图表评论、群组或病例对照研究)。前进,为了帮助消除偏见和不和谐的结果,前瞻性研究检查产前超声标记和他们潜在的对不良新生儿结果应进行。虽然很难获得大量的胎儿腹裂患者的低流行率的条件必须编译一个更大的患者数据库来消除不一致,最大力量,产生有效的和可靠的结果。此外,建立一个一致的定义不良结果(例如,复杂的腹裂、死亡、延长NICU住院时间,和多次外科手术)与特定的关注为肠扩张最敏感的阈值和肠道壁厚是鼓励。在当前的审查所有已发表的研究使用肠扩张和肠道壁厚的定义不一致;因此预计不一致的结果。指出了加西亚et al。4),他们的数据证实了先前的报道的一个重要和肠直径和胎龄之间正相关。这强调的重要性调整肠道扩张的定义与不同胎龄的协变量应该占在未来调查来提高精度。

5。结论

胎儿腹裂与几个障碍,可能导致二次不良结果包括延长时间开始口腔喂食,通风时间,长期使用TPN,多次外科手术、和新生儿并发症包括败血症、坏死性小肠结肠炎,和短肠综合征(4,5]。尽管如此,仍有许多差异在文献中关于超声预测最敏感和临床相关的预测新生儿不良结果。未来的前瞻性研究提供充分的权力和适当的样本大小,采用标准化的定义不良结果将帮助生成可靠且有效的数据,可用于通知病人护理,最终改善母婴健康。

附录

见表2。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

确认

蕾切尔页面是由一个夏天母胎医学部门提供的奖学金在渥太华医院一般校园。扎卡里·迈克尔·费拉罗是由加拿大健康研究所(CIHR)联合保健提供者从人类发展研究所的博士后奖学金,儿童和青少年健康。

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