从子宫弛缓严重产后出血:一项多中心研究

文摘

客观的。产后出血(PPH)是一个重要的原因全世界孕产妇死亡率(MM)。百分之七十的产后大出血对应于子宫弛缓。我们的研究的目的是评估、多中心病例10个月期间,和评估严重产后出血的管理。研究设计。研究人口的阴道分娩和剖腹产严重产后出血患者继发于子宫弛缓。这项研究是设计为一个描述性的、前瞻性纵向,和多中心的研究,在10个月13个教学医院。结果。在研究期间总活产124019与218名患者(0.17%)有严重产后出血(SPHH)。孕产妇死亡是8,总死亡率的3.6%和6.45/100000毫米的活产(磅)。孕产妇死亡与输血治疗不足有关。结论。在所有患者严重出血和随后的低血容量性休克,最重要的治疗是血管内容量复苏,减少靶器官损伤和死亡的可能性。同样,当前提案输血治疗严重或大出血的早期输血的血液制品和新鲜冷冻血浆的使用,除了血红细胞,防止孕产妇死亡。

1。介绍

国家和地区孕产妇死亡率统计(MM)是至关重要的生殖和性健康和指导项目规划发展健康促进与国际研究指南。这些统计数据也基本指导决策实体参与程序开发和分配的财务和人力资源。缺乏可靠的数据在毫米了困难的评估进展的千禧年发展目标。5(5年发展目标,http://www.undp.org/content/undp/en/home/mdgoverview.html),特别是对发展中国家来说,MM率高。

产后出血(PPH)毫米左右的一个主要原因是世界上2 - 11%的发病率(1- - - - - -3]。据世界卫生组织统计,10.5%的活产复杂PPH,来自2000年的报告显示,13795000名妇女遭受PPH占孕产妇死亡(132004]。

妇女在妊娠和分娩期间死亡的机会在拉丁美洲和加勒比地区是1:300年在生育年龄。在美国,概率是1:37005]。直接产科原因的这些条件都符合这些记录在世界的其他地方:出血(产前和产后),子痫前期,败血症,产程延长,难产,并发症有关堕胎[1,6]。

据估计,世界上99%的孕产妇死亡发生在非洲,亚洲和拉丁美洲,PPH 1/4到1/3的死亡的原因。从PPH孕产妇死亡的风险是较低的发达国家(1:100000年出生在英国)相比,发展中国家(1:16 - 1:1000年出生)。百分之七十的产后大出血对应于子宫弛缓,PPH的其他原因包括保留胎盘组织,生殖道创伤、凝血障碍,可呈现独特的或因素5]。此外,PPH大于对妊娠结局的影响在分析产妇发病率在考虑90%的患者遭受产后大出血,活了下来。这些病人需要高度专业化的和昂贵的保健在分娩和产后阶段(7]。

产科出血的定义不同的作者,没有一个明确的协议,在作者中,一般而言,产科出血被定义为损失500毫升的血液后剖宫产术后阴道分娩或1000毫升(5]。的视觉估计出血量被认为是不可靠的,经常低估了问题的严重性。其他人使用减少血红蛋白/血细胞比容值评估失血的数量,但众所周知,只有轻微的相关性这些值在急性期的出血8]。

严重出血患者往往被仔细的临床评估专家和依靠改变血流动力学状态。因此,我们可以考虑严重或严重产科出血的诊断,在24小时内超过1000毫升的血液丢失。审查由Carroli et al。7]报道流行严重的产后大出血,> 1000毫升的血液损失了1.86%的病人,他的报告强调了不同地区但血容量的总体估计同意其他的研究。

积极管理的第三阶段的劳动是唯一的干预表明显著减少MM患者产后大出血。积极管理的第三阶段的劳动包括管理催产素、连续和温柔的牵引脐带和子宫按摩9]。尽管减少PPH使用积极管理的第三阶段,相当数量的患者出现严重和/或大量出血[10]。

治疗严重的子宫弛缓的继发性出血应该开始与子宫收缩剂的代理(methylergonovine催产素,前列腺素)。进一步保守干预子宫内气球填塞(Bakri气球),子宫压迫缝合(B-Lynch),不同的骨盆devascularization技术(子宫或下腹部的动脉结扎)和血管闭塞(栓塞)[5]。未能达到控制出血的以上措施促使激进的过程如腹部子宫切除术。

结果管理、高度依赖于训练的人员的可用性,生命体征的监测设备,手术室,适当装备血库和能力提供足够的供应大量的血液和血液制品输血,和麻醉学专业服务。

我们的研究的目的是编制和分析产后大出血病例在六个国家在中美洲10个月期间,确定相关因素,并评估严重出血的管理。

2。方法

这项研究是由研究委员会的成员,中央美国妇产科协会和学会联合会(COMIN-FECASOG)与一个国际合作的产科医生和本地西班牙语研究员(LR)。这项研究涉及13(13)参与机构六(6)国家,2011 - 2月29日,5月1日2012年,如下:(我)危地马拉:医院一般San Juan de Dios医院罗斯福,(2)洪都拉斯:Escuela医院,Instituto Hondureno de Seguridad社会(3)萨尔瓦多:医院Nacional de Maternidad和医院de San Miguel圣拉斐尔医院,医院首先de Mayo,(iv)伯蒂卡尔德龙罗克尼加拉瓜:医院,医院奥斯卡达尼洛罗萨莱斯博士(v)哥斯达黎加:墨西哥医院,医院德高于女性,(vi)巴拿马:维生素Hospitalario de la马德里德族原本的社会。

研究人口的阴道分娩和剖腹产严重产后出血患者继发于子宫弛缓。这项研究是设计为一个描述性的、前瞻性纵向,多中心,和比较研究。

这项研究的目的是评估的医疗和手术治疗严重产后出血,子宫弛缓13个不同医院和评估产妇的结果。评估是基于并发症率和毫米的速度造成出血。参与产科服务是结构化三级保健中心(最高复杂性水平),和所有的中心包括obstetrics-gynecology培训项目、成人和新生儿重症监护病房,血库,麻醉学专业服务。

产后大出血病例分类根据血流动力学妥协的程度[贝内代蒂11)如下:(我)一级(失血< 15%,没有血流动力学迹象或症状),(2)二级(血容量损失20 - 25%,伴随着心跳过速,呼吸急促,和低血压),(3)三级(30 - 35%的血容量损失,当早期迹象增加冰冷的四肢和/或少尿),(iv)四年级(血容量损失≥40%,+改变之前,所有的感官。

我们病人数据记录在一个日志表(表1)。包括在研究患者子宫弛缓失血大于20%的血量。每个病人的信息记录和显示在表2。

所有病人后立即收到5 - 10 IU催产素产品的删除(5 - 10 IU)。阴道分娩患者接受催产素在积极管理的第三阶段的劳动协议指南。

协议是由每个医院的IRB的审核和批准。所有数据输入在一个电子数据库和处理Epi Info 7.1.0.6统计分析(http://wwwn.cdc.gov/epiinfo/7/index.htm)。

3所示。结果

在研究期间总活产124019与218例严重产后出血(SPHH) (0.17%)。洪都拉斯最高速度SPPH由于子宫弛缓和危地马拉的最低水平(表2)。孕产妇死亡是8,总死亡率的3.6%和6.45/100000毫米的活产(磅)。

没有显著差异的存在贫血产前病人死亡,幸存者之间(3.4%比3.3%,NS)。

表2包括产后大出血的发生率每1000个活产儿使问题的一个更好的观点。萨尔瓦多有更多的病例,但整体较低的发病率,分析活产。

研究小组的年龄范围如下:60.8%的患者在20到35岁之间。母亲的年龄平均年。一百一十一例经阴道分娩,107剖腹产()(分别为50.9%和49.1%,)。胎龄在交付之间明显不同的患者死亡,幸存者,意味着较低胎龄在病人死亡。同样,由于孕龄短,患者的平均胎儿体重较低(表去世3)。

没有增加产后大出血的风险因素的频率与其他出版物(相比8]。我们有历史的产后出血5例(2.3%)、产程延长在18例(8.2%),使用utero-inhibitors代理13例(5.9%)、新生儿体重> 4.0公斤10例(4.5%),2例(0.9%),羊水过多,多个怀孕19(8.8%)例。

百分之四十九的病例有二级产后出血,16.5%有巨大,等级IV产后出血(表4)。

28例发达消费凝血病(表5)。8孕产妇死亡在这组患者。没有孕产妇死亡的188名患者没有凝血病(0/188和8/28;,。

所有218名患者需要政府额外的子宫收缩剂代理:除了常规5 - 10单位在第三阶段的劳动的积极管理,管理更多的催产素一旦严重出血诊断成立。一百五十三名患者需要两个子宫收缩剂药物,48个病人需要3药物和8例需要四种药物(表的使用6)。

48例未能应对医疗管理和需要保守的机械程序来控制出血。有7例腹部包装,和几个病人需要多个操作,总共55(表的保守策略7)。

52名患者持续出血后保守的医疗管理和/或保守的干预措施和需要子宫切除术(表8)。子宫切除组中,有七个孕产妇死亡,且只有一个孕产妇死亡的病人没有接受子宫切除术(7/52 = 13.4%,1/166 = 0.6%)。

52子宫切除的患者9进行二级出血(0.83%)、19个三级出血患者(25.6%),患者和24级静脉出血(66.6%)。

在162例患者复苏与晶体,在56例,晶体和胶体的结合使用。一百七十名患者(77.9%)接受输血治疗,但只有97名患者完成输血疗法(包装+ +新鲜冷冻血浆血小板,红细胞的出血被确认前一个小时。

在更严重的出血患者),有23例充分管理根据协议(液体复苏和输血疗法)和13例与管理层没有遵守协议。23病人适当的管理幸存下来,但是8的13 transfusional不足治疗死亡。

死亡8例,分类根据年级年级静脉出血和治疗。同样,8孕产妇死亡发达消费/稀释凝血障碍。七个八个孕产妇死亡的接受腹部子宫切除术(表9)。

4所示。结论

产科出血仍然是一个产妇发病率和死亡率的主要原因。最高百分比的孕产妇死亡发生在产后立即。大约有75%的产后出血是继发于子宫弛缓。

病人人口在我们的研究中有一个低利率出血继发于子宫弛缓,0.17%的新生儿,当与其他出版物相比,据法国组患者评估的106家医院,显示一个更高比例的严重产后出血子宫弛缓(二级),0.65% (8]。

在英国,PPH的速度被发现6.7/1000磅(12,13]。低、洪都拉斯等人报道的15%在出生在农村地区中心14]。在苏格兰,严重出血的速度估计3.7/1000磅(15),高于人口在我们的研究报告。

多项研究已经确定了几个风险因素等子宫弛缓羊水过多,胎儿巨大胎儿,双胞胎妊娠子宫抑制剂的使用,子宫弛缓的历史,经产、产程延长。我们找不到这些在我们的研究人群危险因素。贫血产前期间被一个因素与孕产妇死亡率增加有关二次出血,和在我们的研究中,我们发现没有这样的协会。

严重出血患者由于子宫弛缓子宫收缩剂需要额外的政府,和催产素是最常用的药物。

在所有患者严重出血和随后的低血容量性休克,最重要的治疗是血管内容量复苏,减少靶器官损伤和死亡的可能性。同样,当前提案输血治疗严重或大出血的早期输血的血液制品和新鲜冷冻血浆的使用,除了红细胞,包装,以防消费凝血障碍。

在我们的研究中,所有的患者都接受不充分和及时的液体复苏和/或输血疗法被认为是“管理不足。“患者管理不足的孕产妇死亡率高。

有八孕产妇死亡,被公认为第四年级出血。都有管理不足,6的管理是不充分液体复苏和输血。七个八个病人没有回应医疗或保守治疗和需要的子宫切除术,和所有死亡有凝血障碍。医疗管理的失败,这迫使更激进的行动,可以预测临床疗效不佳。需要子宫切除术患者的死亡风险更高;,在我们的研究中除了一个病人死亡是子宫切除术。

出血的孕产妇死亡(),观察到一个一致的情况下确定模式在晚期晚期或严重失血体积,它是必要的在7/8,子宫切除术,和复苏,但输血治疗是不够的。最近的证据的文献表明,在严重的出血,凝血障碍可能发展的早期阶段出血,凝血因子甚至在消费之前和/或血液稀释(16]。临床研究得出结论反过来,输血的血液制品(红色包装细胞+ +新鲜冷冻血浆血小板+沉淀物)早期(即使没有实验室结果的到来)与一个更好的预后和更少的病人死亡率(17,18]。在我们的研究中,这种联系足够的液体复苏和输血治疗早期明显,特别是在大出血患者(IV级)。

我们的研究结果支持建议开始复苏恢复血容量与晶体或胶体和输血病人有严重出血,血液制品一旦可用,以降低孕产妇死亡率。

本研究具有相同的限制较低的其他病例数虽然PPH孕产妇和围产儿死亡的主要原因之一是幸运的是较低的。我们的研究一项多中心研究的好处,提供机会提高统计能力和更多的力量来发现和结论。

几乎是不可能比较各种参与医院的条件和资源。尽管所有机构三级水平的护理人才,改变不同的国家很难进行比较和评估。同样地,血液制品的可用性无法保证即使在第三级中心。可能会有更多的患者出血和孕产妇死亡外医院纳入研究。医院都是教学医院实习。最有可能的是,nonteaching医院产妇死亡率较高。

一些研究表明,产妇死亡率的增加与严重出血事件时产前贫血。我们找不到这种关联,产前贫血不是一个因素与孕产妇死亡病人当流血事件发生在我们的研究中。输血治疗如果是孕产妇死亡的差异无论产前血红蛋白,是这项研究的结论。

子宫切除患者的二级出血当时决定治疗医生和基于不可用的另一种治疗选择,止血(B-Lynch、Bakri等)。不幸的是,我们没有确切的数据有多少单位的血液输血前或决定子宫切除术。

我们不能确定是否有延迟决定子宫切除术的患者死亡。是不可能知道出血在晚期(IV级)决定,如果早期侵入性干预能保护病人的生命。

产后出血的临床指南管理是基于专家意见和低水平的证据。开发新研究是非常重要的协议,以确定哪些干预措施将实现减少严重的产妇发病率和死亡率。前瞻性临床研究迫切需要确定输血的血液制品的早期出血应采用或废弃。并发症的发病率低很难实现大的学习小组,我们提倡更多的多中心研究。

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