文摘

艾滋病毒对孕产妇死亡率和更广泛的影响妇女健康,仍然差记录和理解。两个最近的报告试图解决的概念和方法论的挑战出现在评估与艾滋病毒相关的孕产妇死亡率和趋势。介绍和比较的方法,并讨论它们如何影响估计在全球和区域的水平。国家的例子可能提供的育龄妇女的死亡率模式来说明关键high-HIV-burden国家艾滋病毒和怀孕并发症之间的相互作用。艾滋病和生殖健康项目的合作进行了讨论,以支持加速行动达到千禧年发展目标,提高妇女的健康。

1。介绍

尽管最近的报告显示,产妇死亡率下降的趋势(1,2),以目前的速度进步,大多数国家仍可能达到千禧年发展目标5和孕产妇死亡率的目标在1990年和2015年之间(MMR) 75%。艾滋病在妇女健康的不利影响在撒哈拉以南非洲地区似乎是可怜的进展的一个重要原因(1,3]。

艾滋病毒的贡献孕产妇死亡率已经认可了十多年(4,5记录和理解),但它仍然不佳。与艾滋病毒相关的数量和比例的孕产妇死亡很难精确地确定由于各种概念和测量挑战[1,2]。这些信息需要的妇女计划服务至关重要,包括感染艾滋病毒的孕妇。

本文旨在提高理解的方法用来估计艾滋病孕产妇死亡以及它们是如何影响全球、地区和国家的估计。国家的例子可能提供的育龄妇女的死亡率模式来说明关键在high-HIV-burden国家艾滋病毒和孕产妇死亡率之间的相互作用。

2。估计艾滋病孕产妇死亡的方法

2.1。定义

在疾病和有关健康问题的国际统计分类,十修订,1992 (icd - 10),谁将孕产妇死亡定义为一个女人的死亡在怀孕期间或终止妊娠后42天内,不论时间和站点的怀孕,从任何引起或加重怀孕或其管理相关但不从意外或偶然的原因6]。孕产妇死亡是直接产科死亡造成怀孕状态的产科并发症(怀孕、分娩和产后),从干预,遗漏,错误的治疗,或从一连串的事件造成任何上述情况,或间接由之前的现有的疾病造成的死亡或疾病在怀孕期间,发达,如贫血和疟疾,加重妊娠生理效应。在某些情况下,孕期或产后死亡可能是由于怀孕的原因,如事故和暴力。这些定义在ICD妊娠相关死亡,但不包括孕产妇死亡的一部分。妊娠相关死亡占孕产妇死亡原因也直接和间接原因和死亡由于意外或偶然事件发生当一个女人怀孕了。

一些孕妇死亡的艾滋病的死亡是由于一种由艾滋病诱发条件,与怀孕没有任何明显的联系。这些死亡因此分为妊娠相关死亡,但不是孕产妇死亡。在实践中,偶然之间的区别和间接死亡原因是困难的,尤其是在艾滋病毒的情况。怀孕对艾滋病毒疾病进展的影响是不确定的7- - - - - -9),但艾滋病毒可能不会是一个死亡的间接原因除了在疾病的晚期。还不清楚到什么程度艾滋病毒感染会影响怀孕的母亲的结果(7,8]。然而,有证据表明,艾滋病毒会加重产科条件可以导致死亡,如败血症、出血、感染性流产(9,10]。

图1图示的艾滋病死亡率和孕产妇死亡的交集育龄妇女死亡(15 - 49岁)。在本文中,我们使用术语“艾滋病孕产妇死亡”来描述死亡的孕妇感染艾滋病毒,艾滋病毒感染在场的时候死于直接产科原因或者是一个间接的孕产妇死亡原因。艾滋病孕产妇死亡的图中显示的一个子集,我们称之为“妊娠相关艾滋病人死亡,其中包括所有死亡发生在感染艾滋病病毒的妇女在怀孕期间,分娩,产后42天。这些包括死于艾滋病,偶然怀孕。这个数字并不试图显示死亡的相对分布在不同的类别。数量级,它是有用的回忆在这里,艾滋病毒/艾滋病和妊娠和分娩并发症是两个全球年轻成年女性死亡的主要原因,占所有死亡的19%和15%在15 - 44岁妇女,分别为(11]。

2.2。测量的挑战

在现实世界中,识别孕产妇死亡和确定他们的原因,为了区分死亡由于直接或间接原因,或偶然的原因,提出了许多挑战。大多数发展中国家没有民事登记系统记录的死亡生育年龄的妇女,和识别的孕产妇死亡通常需要特殊的调查方法,如家庭调查。此外,有证据确凿的问题关于死亡原因的识别、特别是孕产妇死亡,这是加剧了艾滋病的上下文中(12- - - - - -14]。理想情况下,艾滋病孕产妇死亡应该计算使用icd - 10分类系统,连同其他产妇deaths-direct和间接的原因。在实践中,这是具有挑战性的,由于不充分或不准确的信息在死亡和能力有限的情况下正确使用标准来分配和代码的死因。特别是,怀孕妇女的地位或艾滋病毒状况的信息通常是缺失或扣留。即使死亡医学证明,应用ICD规则当死亡是与多个并存病不是简单的2,10]。icd -,世卫组织建议将复选框的死亡证明记录一个女人怀孕的状态时死亡,但这在许多国家尚未实施,因此一些孕妇艾滋病死亡人数并不确定为妊娠相关。总的结果是,大多数国家报告不完整和不准确的数据数字和孕产妇和妊娠相关死亡原因,和HIV的精确的贡献是贫乏的记录。

2.3。估计艾滋病孕产妇死亡的方法

在2015年的最后期限前达到千禧年发展目标,正在努力增加跟踪进展,降低孕产妇死亡率。2010年,两个主要的孕产妇死亡率趋势报告提供了估计在全球、地区和国家水平(1,2]。孕产妇死亡率估计是基于收集的数据通过各种方法,包括民事登记系统、入户调查,特别研究,人口普查,口头尸检(2]。不同的统计建模方法被用来估计的贡献艾滋病产妇死亡率。

霍根和他的同事们,健康指标和评估研究所(健康)和其他学术机构,估计水平和趋势在1980年和2008年之间的181个国家的孕产妇死亡率和评估这些估计艾滋病毒的影响。细节的母校-方法论的方法可以找到发表的报告(1],webannex [15),和模型输出健康网站上公布的数据(http://www.who.int/gho/maternal_health/mortality/maternal/en/index.html)。总之,健康的多元模型包括艾滋病毒流行率作为协变量的几个估计总孕产妇死亡,包括作者所说的“与艾滋病毒相关的孕产妇死亡。”来区分与艾滋病毒相关的死亡孕产妇死亡的总数中,健康指标进行了反事实的分析,探讨了影响孕产妇死亡率减少艾滋病毒流行率为零,通过设置艾滋病估计模型的协变量为零值。两者的区别产生的输出与艾滋病毒相关的孕产妇死亡的数量。数据的主要来源在许多国家被调查或普查,不排除偶然在孕妇死亡。因此,这些国家的健康报告的数字与妊娠相关艾滋病死亡的定义,包括艾滋病孕产妇死亡和艾滋病死亡,是偶然怀孕。霍根和他的同事们指出这种方法会偏向孕产妇死亡率估计上行,但请注意,没有循证分析战略确定的比例与妊娠有关的死亡,是偶然的。

附属孕产妇死亡率评估机构间小组(MMEIG),一起从加州大学伯克利分校的学者,发达的估计间接孕产妇死亡由于艾滋病毒作为更大努力的一部分估计国家,地区和全球孕产妇死亡率水平和趋势在1990年和2008年之间(2,16]。跨部门小组也可用数据在生育年龄的女性死亡人数为起点,但是应用不同的统计模型和假设生成孕产妇死亡的估计。在第一个实例中,只有孕产妇、非艾滋病毒病毒相关死亡计算,减去分数估计艾滋病毒死亡的妊娠相关时期(对应于妊娠相关艾滋病死亡的定义)。然后间接孕产妇死亡的数量由于艾滋病毒是计算和添加回获得估计孕产妇死亡的总数。

这个过程中的步骤如下(参见[2),数据文件可在世卫组织网站上http://www.who.int/gho/maternal_health/mortality/maternal/en/index.html)。首先,分数的统计模型估计艾滋病毒死亡发生在生育年龄的妇女在怀孕期间或终止妊娠的42天内。所需的计算假设的相对风险死于艾滋病毒的孕妇和妊娠妇女(反映HIV阳性妇女的生育率下降和死亡率的增加艾滋病毒阳性孕妇)。后一个参数是通过结合专家意见和测试模型健身达到值为0.4,这是适用于所有国家。这些死亡从计算孕产妇死亡是由于产科原因直接或间接导致艾滋病毒。然后一个常数的这些死亡,算作间接孕产妇死亡,被添加回计算孕产妇死亡。这些与艾滋病毒相关的间接孕产妇死亡的估计,假设一半总妊娠相关的感染艾滋病毒的妇女被间接死亡孕产妇死亡,另一半被偶然怀孕。这个值被选为最小化分配错误其适当的数据估算正确的艾滋病死亡人数的比例,是偶然的(可以随时间和地点)。

3所示。结果根据不同的方法

3.1。全球艾滋病孕产妇死亡

跨部门组织估计21000年艾滋病孕产妇死亡(不确定性区间15341 - 29120),或6%的2008年全球共有358000名孕产妇死亡。同年,健康指标计算孕产妇死亡减少61400(18%)会发生在缺乏HIV(不确定性区间58200 - 66400),估计共有342900名孕产妇死亡。如上所述,跨部门模型计算与妊娠有关艾滋病死亡和认为这是间接的孕产妇死亡的一半。直接孕产妇死亡的艾滋病病毒存在,可能是一个因素,没有计算在内。另一个模型计算主要是妊娠相关艾滋病死亡。应该健康模型使用了跨部门假设与妊娠有关艾滋病毒的比例真正孕产妇死亡,他们的数量估计的艾滋病孕产妇死亡和孕产妇死亡总数会相应减少。

3.2。地区艾滋病孕产妇死亡的变化

两种模型表明,绝大多数艾滋病孕产妇死亡发生在撒哈拉以南非洲地区跨部门模型(86%和92%健康模型)(表1)。所有孕产妇死亡的一小部分,艾滋病撒哈拉以南地区的孕产妇死亡率也最高(9%在跨部门模型和健康模型)的32%。在其他地区,艾滋病孕产妇死亡占所有孕产妇死亡的6%或更少。

3.3。根据国家艾滋病产妇死亡

的排名最高的国家与艾滋病毒相关的孕产妇死亡人数大幅变化的模型(表2)。尼日利亚一直排名第一,虽然每年的死亡人数估计范围广泛,跨部门之间的2472模型和10422年健康模型。六个国家跻身前十的两种模型下estimates-Kenya、马拉维、莫桑比克、尼日利亚、坦桑尼亚和乌干达。然而,他们的排名在每个模型不同。只有一个国家在撒哈拉以南非洲、印度、前十。

与艾滋病毒相关的孕产妇死亡的国家最高的分数表所示3。列表是由国家在非洲南部被艾滋病流行最严重的打击。在很多国家,艾滋病孕产妇死亡占孕产妇死亡的相当大一部分。跨部门和健康的方法估计的分数大于70%为博茨瓦纳和斯威士兰和超过三分之一的国家排名前十。

3.4。相对HIV对妊娠相关的影响和孕产妇死亡率在国家层面

图2显示了艾滋病对妇女的健康产生重大的影响在赞比亚,一个高流行国家。基于跨部门小组估计,21532年或32510年三分之二的死亡2008年育龄妇女可以归因于艾滋病毒。2551年3673与妊娠有关的死亡总数的孕产妇死亡。943年孕产妇死亡(37%)估计艾滋病毒相关。另据估计,943名妇女死于怀孕期间偶然艾滋病死亡。

图3在刚果民主共和国的显示模式。在那个国家,一个较小的比例育龄妇女死亡的报告与艾滋病毒有关,和一个更大比例的死亡是由于妊娠和分娩的并发症。相反的情况似乎是在津巴布韦,在绝大多数育龄妇女死亡与艾滋病毒相关联,如图4。也可以产生类似的图表来支持更详细的评估影响其他国家的情况。

4所示。比较的方法和结果

我们检查了在定义和计算的一些挑战艾滋病孕产妇死亡和回顾了最近的两个方法论的方法估算。(本文并不试图解释为什么跨部门和健康评估孕产妇死亡可能是不同的。进一步讨论,请参阅第3.6节的2]。)这两种方法解决众所周知的概念和实际困难在评估妊娠相关死于艾滋病毒的存在。他们用统计模型来估计艾滋病毒的影响孕产妇死亡率水平和趋势,结合可靠的数据来源和假设对关键参数有关的信息少之又少。跨部门小组估计间接孕产妇死亡由于艾滋病毒停留在假设艾滋病死亡率的相对风险怀孕和妊娠妇女和妊娠相关艾滋病死亡率的比例,可以认为是母亲。母校-使用一个反事实的方法,比较结果和没有艾滋病毒流行。

有重大差异的方式每个模型确定妊娠相关艾滋病死亡和检查艾滋病协会的孕产妇死亡。健康指标模型产生稍高的结果,与艾滋病毒相关的死亡人数(61400)跨部门估计大约三倍。部分原因是健康模型降低孕产妇死亡的总人数,与艾滋病毒相关的部分孕产妇死亡是跨部门模型相比更高。区域的估计数字和影响模型之间的分数也遵循类似的模式。在国家层面,这些模型产生相似的排名在受影响最严重的国家,尽管估计数字和分数的影响有所不同。

这些比较应该谨慎,部分原因是不同模型的方法和结果如何。跨部门估计区分偶然与妊娠有关艾滋病和间接与艾滋病毒相关的死亡孕产妇死亡,保持严格的icd -孕产妇死亡的定义,没有能够完全描述两者之间的差异。健康指标模型指出,证据来确定妊娠相关死亡的比例,是偶然的不足,和它的估计是基于与妊娠有关的死亡总数中艾滋病毒是存在的,在认识到这一战略偏差估计向上。

尽管有这些差异,使用不同的方法估计明显加强艾滋病毒流行是对孕产妇死亡率产生深远的影响,更广泛地说,与怀孕有关的死亡率。全球估计分数的孕产妇死亡由于艾滋病毒介于6 - 18%之间,与艾滋病毒相关的大部分撒哈拉以南地区的孕产妇死亡,影响分数的9 - 32%之间。国家排名模型之间的相似,并提供一个通用但不精确的估计艾滋病毒流行对孕产妇死亡率的贡献。

更详细的检查在国家级艾滋病对孕产妇的影响和妊娠相关死亡显示了不同的模式。国家估计通常是基于一些数据点和受到所有前面提到的警告的识别与妊娠有关的死亡和死亡原因的分类。尽管如此,他们给一个想法的艾滋病毒流行的严重不利影响在高负担国家妇女的健康。

5。结论

尽管方法论的挑战,评估孕产妇死亡率的趋势显然表明,艾滋病已成为一个主要死亡原因在怀孕期间和产后阶段在艾滋病高流行国家,艾滋病毒流行在改善孕产妇健康放慢进度。

改进艾滋病毒的知识贡献给孕产妇和与怀孕有关的死亡率应该帮助指导稀缺资源适当的政策和规划响应和艾滋病毒和生殖健康服务(促进更好的合作1,17]。我们希望我们的考试不同的方法用来评估艾滋病之间的交互和孕产妇死亡率将刺激改善系统文档孕产妇死亡和评估他们的原因。

这将是有用的区分孕产妇艾滋病由于产科原因直接或间接与艾滋病毒相关的死亡和意外妊娠相关艾滋病死亡。新icd -修正案引入新代码的“间接孕产妇死亡”是向前迈出的一步。然而,这可能会继续错误分类的来源,考虑到正在进行的临床不确定性之间的关系艾滋病毒和其他的孕产妇死亡原因。进一步讨论在ICD-compliant死亡专家认证和编码需要帮助澄清如何最好应该分类这些相关的死亡原因。采用研究人员和卫生服务提供者之间的一个共同的术语将进一步受益。

也迫切需要进行系统评价的现有研究支撑的关键参数估计。这些包括孕产妇死亡的相对风险研究艾滋病毒感染和未感染的孕妇和死于艾滋病的相对风险怀孕和妊娠妇女。还需要更多的研究来阐明机制艾滋病毒可以造成直接或间接的孕产妇死亡。

尽管如此,鉴于近,几乎解不开的艾滋病毒和其他死因之间的相互作用和周围怀孕和不充分的民事登记系统在大多数国家,它仍将是难以量化的精确影响艾滋病对孕产妇死亡率在可预见的未来。这应该不作为的借口。紧急措施需要提供很多女孩和年轻女性面临双重风险的艾滋病毒感染和怀孕,他们需要的服务。在设置高艾滋病毒负担和孕产妇死亡率居高不下,尤其是在撒哈拉以南的非洲,这意味着扩大综合和集成项目,包括这两个改进艾滋病毒治疗和护理,改善生殖健康服务(9]。

承认

作者感谢卡拉Abou-Zahr,彼得Ghys,拉尔说,埃莉诺gouw仔细审查和有用的建议和Terhi Aaltonen对她彻底的编辑支持。