文摘
营养性缺铁性贫血(IDA)是世界上最常见的障碍,影响了超过二十亿人。世界卫生组织的全球数据库贫血估计患病率14%基于回归分析。最近的数据表明,孕妇在工业化国家的IDA患病率是17.4%,而艾达在发展中国家的发病率明显增加多达56%。虽然口服补铁是广泛用于治疗IDA,不是所有的病人正确应对口服铁疗法。这是由于几个因素包括口服铁的副作用导致可怜的合规和缺乏有效性。的副作用,主要是肠胃不适,发生在一个大的病人服用口服铁制剂。以前,使用静脉注射铁与不良,有时严重的副作用,因此开工不足。然而,近年来,新型II和III铁配合物已经开发出来,提供更好的合规和宽容以及高疗效与安全性。总之,静脉注射铁可安全地用于快速饱满的铁商店和纠正贫血怀孕期间和之后。
1。缺铁在女性
营养缺铁是世界上最常见的缺乏症,影响全世界超过二十亿人,与孕妇在特定风险(1- - - - - -3]。世界卫生组织(世卫组织)的数据显示,在妊娠期缺铁性贫血(IDA)是一个重要的问题在世界范围内平均患病率从14%的孕妇在工业化国家平均56%(35 - 75%范围)在发展中国家2,3]。
此外,艾达不仅会影响大量的妇女和儿童在发展中国家,但也被认为是唯一的营养不足,也明显在发达国家流行。ID和IDA患者的数量是压倒性的超过20亿人,大约30%的世界人口,与变量患病率,缺铁的分布和因素在世界不同的地方1- - - - - -3]。
缺铁会影响更多的女性比其他任何条件,构成一个流行的公共卫生危机。通常表现为微妙的表现,应该被认为是一种慢性缓慢进展的疾病,往往低估和未经处理的世界尽管几个警告和意识活动的(1- - - - - -3]。
艾达的高患病率女性拥有大量与后续危害社会经济的健康后果,包括妊娠结果欠佳,教育性能受损,降低工作能力和生产力(1,4]。
因为缺铁性贫血的程度和后果,尤其是在女性在生育期间,一些营养国际会议解决这个问题以减少缺铁的患病率在育龄妇女没有重大成功(1- - - - - -6]。艾达的后果已经广泛研究[7- - - - - -10]。然而,这仍然是一个缺乏数据对其影响病人的健康。
有针对性的补铁,一个富含铁的食物,或两者,可以改善缺铁。然而,可利用铁化合物的变化对营养性缺铁性限制了其价值。因此,铁商店应该利用实验室措施确定缺铁和监测治疗(3- - - - - -6]。
综述强调了艾达的重要性在怀孕和讨论适当的治疗贫血的为了避免严重的并发症。
2。铁代谢
的铁代谢平衡健康个体主要反映了三个变量:营养摄入量,缺铁,和当前需求。营养摄入铁与铁消化食物的数量和从消化道吸收铁的能力(4]。铁吸收的数量很大程度上取决于病理的存在与否的胃肠道或伴随疾病(如慢性炎性疾病),可能会导致铁调节蛋白和肽的表达式称为hepcidin,最终阻碍铁的吸收(11- - - - - -13]。
铁的主要来源来自于红细胞的破坏对人类巨噬细胞的网状内皮系统包括脾脏或换句话说,一个循环的内部铁供应。最近的研究表明人体,会使铁的吸收,以应对改变铁状态通过肠道和肝脏蛋白质(12- - - - - -15]。
2.1。铁代谢在怀孕
怀孕期间,胎儿hepcidin控制胎盘从母体血浆铁转移到胎儿血液循环。当hepcidin浓度低时,铁以很高的速度进入血浆。当hepcidin浓度很高时,内化,运铁素的含量和铁是困在肠上皮细胞,巨噬细胞、肝细胞(11,15]。外部的日常要求铁之间仍仅为1到8毫克每日[16]。然而,需要更多的外部铁平衡需求增加对铁尤其是与生理需求在增长,怀孕、哺乳(16,17]。这显著增加对铁的需求需要开发胎儿和胎盘除了支持母亲的血容量。此外,孕妇受铁损失期间和之后交货(16- - - - - -18]。
总铁损失与妊娠和哺乳期大约是1000毫克(16,17]。因此推荐的每日膳食津贴在怀孕27毫克铁代替妊娠8毫克的成年人口。哺乳期需要每日膳食津贴10毫克。(16- - - - - -18]。
3所示。实验室为铁状态标记
3.1。贫血的定义在孕妇和妊娠妇女的艾达
妊娠贫血通常定义为Hb < 110 g / L或< 115 g / L在某些临床实践指南稍微有些变化根据怀孕的三个月。然而,血红蛋白水平< 100 g / L表明孕期贫血在任何阶段应该启动调查和治疗因为潜在的严重后果的母亲和她的孩子,增加宫内生长迟缓和早产的风险。同时,贫血在生育年龄的女性被定义为Hb < 120 g / L或在一些研究< 115 g / L,这是实验室和特定人群(7- - - - - -10]。
3.2。缺铁的定义(ID)
缺铁可分为严重ID时,血清铁蛋白水平低于20 - 30μg / L和轻中度ID如果血清铁蛋白水平低于70 - 100μg / L。铁蛋白水平被认为是代理标记ID。然而,血清铁蛋白是一种急性相反应物和可能引起的炎症或感染,因此炎症标记物的并发测试是最好的贫血和铁蛋白提高到排斥反应的原因。ID是最有可能不存在如果铁蛋白水平高于100μg / L (10]。
尽管研究骨髓铁商店通常被认为是缺铁的明确的标记,它仍然是一个不切实际的和侵入性程序申请大多数病人。测量可溶性转铁蛋白受体和血清铁蛋白为准确诊断提供了一个工具的国际开发协会(19- - - - - -21]。然而,转铁蛋白受体并不是一个标准化测试,可以可靠地重现在大多数实验室高精度全球(21]。
与此同时,铁蛋白估计是一个简单的自动化测试执行世界上大多数实验室;然而,它的使用是有限的炎症或感染,因为它被认为是影响急性期反应,因此负面影响其价值的临床解释测试结果(19,20.]。常见的实验室测试,确定铁状态,即血清铁、转铁蛋白、总铁扎能力(TIBC)、转铁蛋白饱和度、和全球铁蛋白广泛应用于临床实践19,20.]。
可溶性总生育率(血清)存在于人血浆中,被认为是一种截断的组织受体存在transferrin-receptor复杂,因此它反映组织缺铁(21]。另一个蛋白质hepcidin铁代谢中起着至关重要的作用,这主要是由肝细胞和分泌进入血液循环。Hepcidin 25-amino酸组成的小分子肽,这是肾排泄,因此可检测并以尿液(14,15]。此外,hepcidins快速排泄表明它是规定引发的生产基地。Hepcidin循环ferroportins等离子体和响应各种刺激调节铁商店和血清铁(15]。
最近的研究表明,hepcidin水平减少在缺铁14,15]。测量血液或尿液hepcidin水平可以通过质谱分析和免疫测定血清、血浆、尿液(22]。然而,血清hepcidin的诊断效用在缺铁尚未在临床应用中定义(23]。然而,hepcidin估计似乎是一个潜在的准确测试,实际反映了铁状态用更少的限制。
新技术,如低网织红细胞和网织红细胞血红蛋白测试、临床观察,和hepcidin据报道已经开发出了更高的灵敏度,特异性,重现性和成本效益19- - - - - -24]。这可能提供一个可靠的筛查工具在未来缺铁。值得注意的是,没有具体的数据处理的差异这些标记在怀孕和妊娠。然而,原则上,没有必要改变应该发生在铁代谢怀孕和怀孕人群除了如上所述铁需求增加。
3.3。当前战略评估孕期铁缺乏
全血细胞计数和MCV值允许小红细胞的贫血的诊断被认为是一个好的IDA的筛查工具。然而,世界上的血红蛋白病流行地区,这些可能与小红细胞症有关,铁的研究,特别是铁蛋白水平仍然是艾达的替代标记。根据铁蛋白水平,缺铁可分为严重ID < 30铁蛋白水平时μ如果铁蛋白< 100 g / L或轻中度IDμ30 g / L和>μg / L(有一个正常范围宽20至464年,实验室和方法具体)(8]。在铁蛋白升高的情况下> 100μg / L并发贫血,被动等常见原因感染应排除其他原因的贫血应该做相应的检查。等在铁补充测试研究血清铁、铁结合能力,转铁蛋白饱和度确认IDA的诊断是很有帮助的。
4所示。口服和静脉注射铁治疗缺铁在生育年龄的女性,怀孕
口服铁疗法是最广泛的规定治疗缺铁性贫血,然而,有许多问题可能阻止口服补铁成功地管理艾达。例如,许多病人没有反应充分口服铁疗法由于困难与摄入的平板电脑和相关的副作用。副作用可能发挥重要作用的合规率(25,26]。此外,肠道疾病的存在可能会影响铁的吸收,从而减少利益收到口服铁疗法(27- - - - - -29日]。
口服铁疗法的副作用包括胃肠道紊乱绞痛、恶心、呕吐、腹泻、和/或便秘,和发生在约50%的病人服用铁制剂(13,27- - - - - -29日]。
此外,规定最广泛的口服铁主要由亚铁盐(25- - - - - -27]。亚铁盐的特点是低吸收率和变量。它的吸收可以限制摄入某些食物以及粘膜腔的损害(27- - - - - -29日]。因此,介绍了铁化合物,以避免这些障碍。然而,这些化合物通常是不溶性和生物利用度差29日]。
硫酸通常建议口服铁剂治疗缺铁性至少80毫克每日的元素铁,相当于250毫克口服铁硫酸盐平板电脑(雅培,澳大拉西亚Pty Ltd .)。
铁的吸收需要一个酸性介质,因此其吸收可能减少摄入抗酸药或质子泵抑制剂和组胺受体拮抗剂。可能发生干扰铁的吸收与某些药物的摄入量,从而最小化的利益收到口服铁治疗(29日]。
国际开发协会的管理的主要挑战与铁治疗的耐受性和副作用的不同形式。因此,它是至关重要的决定最适当的形式和剂量的铁以及治疗期间为了成功补充铁质。虽然口服铁广泛应用在世界范围内,口服铁的有效性在很大程度上是受到缺乏吸收,依从性差,增加不良反应(56%),和停药治疗(20%)4,26,29日]。
因此,肠外铁被认为是一个有吸引力的选择治疗IDA和可能更受欢迎由于引入新的静脉铁制剂,使高剂量的铁在一个迅速治疗(30.- - - - - -32]。
4.1。的副作用IV铁
过去,静脉注射铁与不良,有时严重的副作用,因此使用[有限33,34]。然而,近年来,新型II和III铁配合物已经开发具有更好的耐受性和可用于快速饱满的铁商店(34,35]。尽管越来越多的证据的安全更新的准备,无论是在怀孕和一般人群,静脉注射铁继续开工不足,因为之前的担忧老年静脉铁制剂的耐受性(7,8,30.]。
审查注入右旋糖酐铁的481名男女患者显示,大约25%的患者有轻微副作用,自限性。然而,大约2%经历了严重的过敏反应,大约0.6%被认为是过敏反应。大部分的这些反应发生立即在试验剂量的输注(36]。
葡萄糖酸铁被认为是反应速率较低,因此不推荐测试剂量只有3.3过敏事件每年每百万剂量与葡萄糖酸铁报道(37]。没有生命危险反应记录由于葡萄糖酸铁注入。另一方面,有31人死亡在196 /过敏反应,过敏的报道对右旋糖酐铁37]。
不良反应发生率高铁右旋糖酐,包括严重不良事件在妊娠中的应用[有限38- - - - - -40,43]。虽然葡萄糖酸铁的应用被认为是安全的,它在理论上仍然是不切实际的,因为它需要多个注入巨大的影响往往卫生系统资源有限以及病人的依从性。
最近已开发和新形式的静脉注射铁可用,允许治疗医生安全管理相对高剂量的铁在单剂量治疗。
4.2。静脉注射和口服铁疗法在怀孕
静脉注射铁,包括铁蔗糖,采用随机对照试验中只改善静脉铁的有效性或结合口服铁,只口服铁相比,基于Hb水平(41- - - - - -43]。
单个第四蔗糖铁剂量被报道增加血栓形成的发生率(9/41,22%)43]。相比之下,6小剂量静脉注射铁蔗糖管理在三周时间内没有infusion-associated血栓形成,与5每日剂量静脉注射铁蔗糖45孕妇,也容忍(41]。在第一项研究中利用静脉铁蔗糖,Hb水平没有显著差异在任何时间以天8日,15日,21岁,30岁,在交付42)之间的静脉铁蔗糖或口服铁硫酸盐。相比之下,在另一个试验中,用6小剂量的铁蔗糖,Hb水平有显著差异的静脉铁蔗糖集团以2和4周后静脉铁和交付管理(41]。然而,试验管理第四蔗糖铁远远更大的努力为代价从病人现在去医院6注入在很短的时间内额外要求医院资源(41,42]。
此外,相对年长的,建立了铁制剂如静脉铁polymaltose (Ferrosig、σ制药、澳大利亚)展示了一种高安全性的治疗IDA产科和一般人群没有最大剂量的治疗(30.]。计算的总剂量静脉铁polymaltose根据病人的体重和条目Hb水平参照产品的指导方针如下:铁剂量毫克(50毫克每毫升)=体重公斤(最高90)×目标Hb (120 g / L)−实际Hb g / L×常数因子(0.24)+铁得宝(500)。铁polymaltose灌注显示高疗效和安全性在最大的怀孕期间,最近发表的试验(30.]。
在这项研究中,二百名白人孕妇18岁或以上与温和的艾达,定义为Hb≤115 g / L(参考范围(RR) 120 - 160 g / L),缺铁会基于血清铁蛋白水平< 30μ30 - 440 g / L (RRμg / L)。第四部门需要一个静脉输液的铁polymaltose (Ferrosig、σ制药、澳大利亚)后1周内触角诊所预约,一般妊娠12周后,紧随其后的是口服维持治疗。第四铁只是开始在第二和第三三学期制。口服治疗手臂由铁硫酸250毫克片剂(元素铁80毫克,雅培,澳大拉西亚企业有限公司)是每日预订,直到交付后两天内(30.]。preenrolment,没有明显差异的膳食铁的摄入量或者补充摄入两组之间基于一个特别设计的问卷解决这些问题。在妊娠期间受试者随访,postdelivery平均随访期间的32个月(范围26-42)。铁状态和血红蛋白测定时进入研究作为基准,然后交付之前和之后4周后交付(30.]。
报道在最初的研究中,在交付的女性的比例低于正常铁蛋白水平为79%的女性服用口服铁相比,4.5%的女性接受了静脉铁()[30.]。女性的比例在交付Hb水平< 116 g / L为29%口服铁第四组和16%的铁集团()[30.]。
作为一个常见的做法在我们的机构,我们的表现超过1000第四铁polymaltose输液治疗IDA在怀孕的最后5年。大多数妇女容忍IV铁polymaltose没有重大的副作用。没有记录的过敏反应或死亡率辅助静脉铁在这群病人。
在未发表过的数据,这些数据是作为后续研究的原始试验(30.),有显著改善整体健康的女性铁polymaltose静脉注射和口服铁()。母乳喂养的时间更长()在那些女性铁polymaltose静脉注射和口服铁。女性更好的铁状态不垂头丧气的()和较少可能患产后抑郁症()。
这将表明,值得考虑Hb和铁作为代理评估妇女健康的标志,不仅在怀孕期间还在产后期间。然而,进一步的研究是必要的确认和扩展这些发现。
此外,最近的报告演示快速铁polymaltose灌注的可行性/ 2小时(30.,44,45]。然而,试验剂量的铁polymaltose(100毫克)应该首先管理超过30分钟,与术前用药法抗组胺剂和/或低剂量类固醇之前建议铁治疗更好的宽容(44,45]。
最近的一项综合分析和回顾Reveiz et al。7)从1970年到现在的文献在不同治疗IDA怀孕显示缺乏优质试验评估临床孕产妇和新生儿的影响铁政府在IDA尽管女性发病率高,与艾达相关的疾病负担。在此期间,只有一个前瞻性随机试验的影响静脉铁与铁口服治疗IDA在怀孕期间,满足严格的独立评论家质量标准(7,30.]。
5。最近的治疗IDA的数据产后
静脉注射铁(表的新制剂1怀孕期间)正在寻求批准使用II和III期临床试验的授权组织机构在欧洲和美国。然而,他们可能使用目前没有怀孕的女性治疗产后,pre-further,绝经后缺铁性贫血据地区卫生行政部门批准。
随机试验来评估安全性和有效性的静脉铁carboxymaltose治疗产后艾达,227名女性被分配到四世和1000毫克铁carboxymaltose最大剂量(最多3周剂量)和117名女性接受口服硫酸亚铁100毫克每天两次(52]。静脉注射铁carboxymaltose是有效的口服硫酸亚铁组没有显著差异在任何时间点,尽管缩短治疗周期和降低总剂量的铁第四(平均1.3克和16.8克铁口服铁)。此外,静脉铁carboxymaltose集团增加铁蛋白水平明显大于硫酸亚铁()指示成功充满红细胞生成的铁商店和可访问性(52]。
在多中心随机对照研究中,291名妇女后直接交付与血红蛋白≤100 g / L第四被随机分配接受1000毫克铁carboxymaltose(143名女性),每周重复计算替代剂量(最大剂量2.5 g),或硫酸亚铁(148女性)325毫克口服三次每天6周(总剂量40.9克)53]。铁carboxymaltose-treated女性取得了血红蛋白> 120 g / L与持续在较短的时间内血红蛋白在42天> 120 g / L。此外,血红蛋白≥30 g / L的崛起实现更快速的静脉铁组比口服组实现更高的血清铁蛋白水平。与毒品有关的不良事件发生次数少,铁carboxymaltose [53]。
在第四阶段3随机试验174女性接受了铁carboxymaltose平均总剂量为1.4 g和178名妇女接受325毫克每日三次硫酸亚铁,6周(总剂量40.9 g)进行评估54]。病人分配到第四铁carboxymaltose取得了血红蛋白上升> 20 g / L的速度比口服铁组(7天与14天口服铁组相比,)。IV铁组明显取得了血红蛋白上升> 30 g / L在任何时候(86.3%与60.4%口服铁组相比,),更有可能实现一个血红蛋白> 120 g / L(90.5%与68.6%相比,)。与此同时,没有严重的药品不良反应两组(54]。
在大型随机对照三期多中心试验中,477名女性与IDA和沉重的子宫出血被分配到接受静脉铁carboxymaltose(230女性)的最大剂量1000毫克每周重复实现总计算替代剂量,或325毫克口服硫酸亚铁(65毫克铁元素)三次每天6周总剂量的40.9 g在226名女性55]。21例患者没有接受分配的治疗研究中。
大约82%的静脉铁胳膊实现血红蛋白升高≥20 g / L和62%的口服铁。妇女取得了血红蛋白升高≥30 g / L IV铁组53%和36%的口服铁集团()。同时,更多的妇女(73%)达到正常血红蛋白> 120 g / L IV铁组相比,50%的口服铁集团()。没有严重药物不良事件。这个试验表明,IDA由于沉重的子宫出血患者接受静脉铁carboxymaltose,更可能有正常血红蛋白补充铁商店(55]。
完全,新的静脉铁制剂代表医疗革命有效,快速,安全的铁饱满缺铁性贫血的管理(46- - - - - -55]。这将积极反思的治疗IDA在不同人群中的应用单个大剂量静脉注射铁治疗有效的后续饱食铁商店,因此改善IDA的主观和客观的结果。艾达虽然缺铁是一个前兆,许多临床研究治疗IDA类似。
6。成本效益
一个铁硫酸盐平板电脑的成本大约是0.3美元,美元的平均成本在一个计算怀孕54美元和89美元之间。铁polymaltose含有500毫克的成本是50美元,平均治疗费用是100美元。在澳大利亚,门诊医院参观的费用和护理时间IV铁增加了大约60 - 100美元的药物成本变化根据不同卫生系统。新铁铁carboxymaltose准备的成本大约是每平均1000毫克272美元相比,280美元的总剂量1000毫克的铁蔗糖(表2)。此成本分析根据不同卫生系统和改变国家。
7所示。避免输血
严重的艾达,输血是一种传统有效的方法来纠正贫血,尤其是如果病人没有回应口服铁疗法或者当快速纠正贫血临床需要。尽管缺乏数据关于怀孕期间避免输血,最近的一次试验调查治疗IDA口服和静脉铁在怀孕证明没有手臂参与者接受输血治疗怀孕期间纠正贫血。然而两个病人(0.9%),口服铁手臂收到输血在产后30.]。
目前,开发新的静脉铁配方,提供更高的剂量在一个单一的政府提供了治疗的医生有机会采用静脉注射铁是一种有效、快速、安全的治疗IDA (46- - - - - -55),避免使用输血与已知的危害(56]。有越来越多的实证研究支持IV铁在rda的安全性和有效性。也有越来越多的证据不足的口服铁在不良反应方面,缺乏合规以及缺乏吸收缓慢,IDA患者经常有问题的影响(34,35,42]。
对面的一个常见的需求范围的临床情况是需要安全、有效、高,少剂量达到最佳的临床结果。这些策略的主要目标包括降低总体成本,缓解过度医疗系统(s),改善病人方便,提高合规,保护静脉访问和减少输血(34,56,57]。这最终将减少对输血的需求,尤其是在供应短缺的情况。此外,一些新的铁制剂如carboxymaltose铁和铁isomaltoside不需要一个测试剂量,因此,及时缓解静脉铁的应用和具有成本效益的方式。这无疑将提高在临床实践中使用静脉注射铁。
8。总结
世界卫生组织认可的艾达的问题在普通人群中最衰弱的全球营养不良在二十一世纪,指出女性风险特别高。这样一个问题,如果忽略和处理不当,会对整个种群造成了毁灭性的影响,引发了严重的后果。因此,静脉铁的使用应该被认为是一种有效、快速、安全的治疗方案在某些临床情况。一个算法用于治疗缺铁性贫血的怀孕和产后基于不同的前瞻性随机试验,提出了在图1(7,25,30.,41,42]。静脉注射铁越来越用来避免或减少输血或有效的需求快速饱满的铁商店。治疗IDA的选择应考虑最近开发的静脉铁配方,这被认为是里程碑IDA(图的管理1)。
总的来说,发展中国家是最脆弱的,特别是最贫穷和最不受教育人口不成比例地受到缺铁,因此最获得根除的艾达。此外,IDA的大小和规模问题的意识在怀孕期间也没有怀孕的女性将有助于健康从业者认识到最合适的诊断和治疗的方法,这是至关重要的在克服这种毁灭性的健康问题。达成共识指南制定的世界管理专家艾达在一般人群中,女性和整合新的静脉铁治疗全球IDA的健康和经济的方法方面,应考虑。值得考虑一下通用全面的IDA管理算法,提供了不同的以证据为基础的治疗方案和地址当地条件。然而,发展中国家普遍IDA往往缺乏资源。因此,它是至关重要的一个可行的计划,目的是适应有效地利用当地的可用资源。也许优先治疗IDA和增加社区之间的意识这样的慢性破坏性的至关重要的问题是成功的关键和可持续性的计划。当然,成功的消灭IDA会导致巨大的好处社区健康和生产力的一个主要的健康储蓄不仅在发展中国家,也在发达国家。
利益冲突
作者声明没有利益冲突的关系研究。有非金融协会可能相关或视为提交相关论文。
确认
作者要感谢太太的巨大帮助玛丽教堂司事,病理学,朗塞斯顿建立起来综合医院,和夫人伊冯Hablutzel,药剂科朗塞斯顿建立起来的综合医院,准备手稿。