文摘
孕产妇的及时诊断和治疗结核病是重要的减少发病率和死亡率的母亲和孩子,特别是合并感染艾滋病毒的女性。世界卫生组织(WHO)推荐的集成结核/艾滋病毒筛查到产前服务但可用的诊断工具是缓慢而迟钝,导致延迟治疗开始。最近世界卫生组织认可爱视宝MTB / RIF高度敏感,实时PCR分析结核分枝杆菌直接从痰液,同时检测利福平耐药性并提供结果在100分钟。我们提出一个模型当天结核病筛查和诊断的孕妇在产前保健使用爱视宝MTB / RIF。试点研究迫切需要评估策略的集成结核病筛查到产前诊所使用新的诊断技术。
1。介绍
结核病nonobstetric孕产妇死亡的主要原因是在资源有限的环境中,会计在全球每年约700000人死亡,其中大部分是在艾滋病毒感染率高的地区(1,2]。在南非,筛查的一项研究发现,结核病的发病率比免疫10倍感染艾滋病毒的孕妇(3)和Gouder等人发现结核患病率女性参加产前保健696/100,000感染艾滋病毒的女性相比,200/100,000阴性妇女(4]。如果不加治疗,产妇结核病可以导致新生儿死亡率增加,低出生体重、早产(5,6)和增加怀孕的并发症,包括产妇的发病率增加到了原来的4倍通过更高的流产率,产后出血,劳动困难,子痫前期(7,8]。此外研究已经证明,感染艾滋病毒的孕妇合并感染结核病是艾滋病的传播2.5倍比女性婴儿没有结核病(924倍)和他们的婴儿有新生儿结核病10]。根据现行标准在资源有限的环境中有一个显著的延迟时间的结核病的诊断报告,由于低灵敏度和长时间的可用的诊断工具,需要多个访问,在孕妇的非特异性症状,特别是那些艾滋病毒感染。在墨西哥,Figueroa-Damian发现产妇发病率,新生儿死亡率,和极度早产都明显高于在开始治疗的孕妇与结核病在妊娠后期(技能周的妊娠),而那些早期治疗有最小的负面影响11,12]。此外,快速、早期诊断和治疗结核病的家庭成员减少结核病的传播,包括新生儿,和更广泛的社区13),减少了女性的数量在冗长的结核病诊断过程中跟踪。根据这些风险,很明显,早期、快速诊断和治疗的艾滋病和结核病改善孕产妇和婴儿的结果[至关重要14]。世界卫生组织(WHO)推荐的集成结核/艾滋病毒治疗产前服务和结核病筛查的孕妇在艾滋病毒高流行地区(15]。
2。结核病诊断孕妇
日期实施产前筛查结核病的建议是有限的部分原因是重要的资源匮乏的国家财政和后勤约束(16]。临床医生不愿使用胸部x线摄影的结核病诊断过程和痰涂片显微镜使用Ziehl-Neelsen (zn)污点已被证实能灵敏度较低,尤其是在感染艾滋病毒的妇女。世界卫生组织估计,zn显微镜检测只有58%的肺结核病例感染艾滋病毒的人(17]。已报告敏感性比这更低;在南非的一项研究中,370年8感染艾滋病毒的孕妇被诊断出患有结核病culture-confirmed但都涂片阴性(18]。尽管诊断参考标准结核病文化是无法访问在大多数由于其复杂的实验室资源有限的设置要求。潜在的替代方法是最近推荐爱视宝MTB / RIF实时PCR分析结核分枝杆菌直接从痰液,同时检测利福平耐药性并提供结果在100分钟19]。爱视宝MTB / RIF推荐使用到街道级别的,尤其是在快速访问设置适当的治疗和护理是必需的(20.]。预期结果演示涉及6648人的研究发现单一的敏感性,直接爱视宝MTB / RIF测试培养阳性病例中90.3%在涂阴痰痰检阳性痰(99.0%和76.9%),利福平耐药性检测灵敏度和特异性分别占94.4%和98.3%和性能没有明显受到艾滋病毒状况(21,22]。结核分枝杆菌在爱视宝/ RIF技术显示可以使用在不同的地区和健壮的外部实验室设置裁减人员以最少的培训(21]。这些特征表明,结核分枝杆菌爱视宝/ RIF可能有可能发挥重要作用在产前诊断结核病的设置在资源匮乏的地区艾滋病毒普遍流行的。
赞比亚的使用例子,大约有5000妇女提供产前保健的每月25政府初级保健诊所在首都卢萨卡。在这些诊所平均孕龄妇女产前访问是22周,几乎一半(48%)的唯一访问(23]。超过90%的孕妇接受艾滋病毒检测在产前保健和大约22%的艾滋病毒感染。尽管发达的艾滋病毒检测程序在孕产妇儿童医疗保健(MCH)部门,没有提供系统结核病筛查和有限的数据中可用赞比亚指导最佳实践。目前,孕妇向妇幼保健与结核病症状被称为门诊部(经常有排长队)进行进一步的协商,痰收集和抗生素试验。通常需要多个访问在几天,几周之前收到最终的诊断和女性可能会丢失前跟踪诊断过程完成。
虽然没有数据之间的诊断延迟初始表示和结核病诊断孕妇,2007人的一个评估准则之间发现结核病治疗起始的平均时间为3 - 17天涂阴肺结核(24卢萨卡]和审查的记录在一个艾滋病毒诊所发现的平均时间从第一演讲肺结核诊断是29天(个人沟通,s Trollip)。由于推荐系统更复杂,这种延迟可能是更大的在妇幼保健诊所不敏感的组合工具和冗长的诊断延误表明迫切需要结核病筛查融入产前保健和飞行员更快、更敏感的诊断工具。介绍爱视宝MTB / RIF的技术,它提供了当天结核病诊断灵敏度高,可能允许孕妇筛查,开始在结核病治疗当天产前访问。基于当前的实践这将代表一个减少到3周在结核病治疗起始时间,极度鉴于大多数女性在怀孕后期。
3所示。结核病筛查模型在产前诊所
结核病筛查孕妇在妇幼保健在逻辑上是很有意义的临床和即使在资源匮乏的地区大多数女性怀孕期间访问医疗(至少一次25]。而不是加强有限和单独的结核病诊断服务的诊所,集成的结核病诊断和产前诊所服务将利用现有的空间和人员,简化病人流,减少等待时间。
我们提出一个模型(图1)将结核病和艾滋病筛查、诊断和治疗到现有的产前保健使用爱视宝MTB / RIF技术。妇女现在清晨产前诊所,还是等待个人检查,健康教育组是由一个训练有素的工人/同伴教育者。这些会谈健康教育提供了一个机会在结核病和艾滋病筛查提供咨询服务和结核病的临床好处母子(HIV)怀孕期间检查。在这个模型中,把卫生保健工作者管理一个简单的结核病症状问卷评估关键结核病症状的患者(任何咳嗽、发热、盗汗、体重减轻)。无症状的女性被称为由提供者发起的咨询和检测(PITC)并继续标准产前访问,他们可能会考虑异烟肼预防治疗。(症状的存在任何症状)女性护送一个孤立和通风良好的区域为痰收集,然后由供应者。痰结核分枝杆菌利用爱视宝/ RIF技术,分析了在诊所实验室或在妇幼保健部门,根据空间可用性、安全、稳定的电力供应。一旦结核病和艾滋病临床医师提供了一个正式的评估测试结果是可用的。积极的女性结核和/或艾滋病毒测试结果被称为进一步评估,优化,结核病治疗将启动。
4所示。讨论
我们已经强调了需要结核病筛查孕妇和提出了一个模型的保健筛选算法,快速的周转时间。这个模型的变化可能适合不同的设置取决于病人流动,空间和人员配备。更快的诊断结核病导致cotreatment早些时候,减少传播到社区和家庭,并有可能改善孕产妇和新生儿临床结果。结核分枝杆菌爱视宝的提议使用灵敏度/ RIF技术方面有巨大的优势,周转时间,和简单然而相比现有技术实现挑战存在;墨盒需要大量的仪器和存储空间,浪费生成大大超过,在显微镜,和仪器需要一个不间断电源和年度验证。目前,爱视宝MTB / RIF操作需要大量的支出,在资本成本和耗材。2011年,新的创新诊断学基金会(发现)协商价格4-module单元(每天能够运行16 - 20标本)是17000美元每筒,价格是16.86美元(每痰一盒需要测试)。在长远来看,爱视宝MTB / RIF的价格预计将减少全球测试卷增加(20.]。进一步的工作需要检查它在各种资源有限的设置成本效益。此外,爱视宝MTB / RIF技术依赖于病人的能力产生痰为那些没有肺部症状是有问题的。未来的飞行员也可以考虑其他更便宜的nonsputum-based目前正在评估的诊断工具,比如尿侧流试验简单和快速lipoarabinomannan (LAM)检测26]或简化的核酸扩增检测像loop-mediated等温扩增(灯)试验27),后由谁背书。
集成系统的可能的临床效益明显,接受筛查潜在高孕妇普遍增加了健康寻求行为保护未出生的孩子;然而重要的是识别潜在的危险障碍实现。例如,卡莉等人发现,44%的感染艾滋病毒的孕妇都不愿意通过结核病筛查(18]。然而,结核病筛查提供后由供应者,这表明女性可能一直不愿面对另一个潜在的诊断后立即学习,他们的艾滋病毒感染和可能不愿意等待所需的额外2小时获得结核分枝杆菌爱视宝/ RIF的结果。女性需要治疗艾滋病可能尤其不愿从事结核病筛查沉重的药丸负担的恐惧与结核/艾滋病毒治疗,怀孕期间。筛选所有女性对这两种疾病的到来,因为在这个模型中,提出可能会增加吸收和加强接受常规的艾滋病和结核病筛查的必要性高患病率的设置。此外强烈联系在诊所和社区护理和全面的敏化水平是至关重要的“正常化”结核病筛查孕妇人群和克服不愿屏幕。
艾滋病毒和结核病筛查服务融入妇幼保健使用类似的模型已被证明是可行的,建议在艾滋病/结核病患病率高的环境中(14,16]。一个简单的筛选问卷,评估患者的四个关键结核病症状已经被证实能准确地识别需要进一步诊断评估资源短缺环境中的人们(28]。除了解雇员工的使用进行症状筛查已经成功地驾驶在南非,只有4 - 7分钟添加到访问时间18]。躺在赞比亚工人/同伴教育者已经仪器的快速扩大艾滋病毒程序(进行测试、依从性咨询和后续治疗的病人)(29日,30.];结核病项目(由供应者,痰收集、直接观察治疗策略和促进推荐链接)。爱视宝MTB / RIF仪器报告被解雇员工简单运行这大大增加了使用它们的可行性在国家重大短缺的专业卫生保健工作人员(21]。尽管如此,筛选程序的实现,提出,将产生重大影响的物流妇幼保健访问;将需要更多的工作人员和适当的空间最优实现。
仍有许多悬而未决的问题谈谈结核病筛查产前设置操作研究需要解决的。其中包括最优之间的联系妇幼保健和结核病治疗;坚持所面临的障碍和毒性孕妇接受结核病和艾滋病毒合并感染cotreatment;早期结核/艺术启蒙对孕产妇和新生儿的结果和新生儿艾滋病毒传播;时间艺术和孕妇合并结核启动;爱视宝MTB / RIF实现的可行性和成本效益在产前诊所;结核分枝杆菌的敏感性和特异性爱视宝/ RIF的孕妇;解雇员工的角色/同伴教育者综合筛查项目。试点项目迫切需要评估的影响将结核病筛查策略集成到产前诊所使用新的诊断技术以减少负担结核病和艾滋病的母亲和她们的孩子。
承认
作者承认赞比亚卫生部一致和高级运筹学在结核病的支持。所有作者没有利益冲突。