文摘
结核病是由世卫组织在2005年宣布进入公共卫生紧急状态。孕产妇死亡率和疾病是一个重要的因素是死亡的三大原因之一在高负担地区15至45岁的女性。确切的肺结核发病率怀孕,虽然不是现成的,预计将高达普通人群。肺结核的诊断怀孕可能是一个挑战,因为症状最初可能归因于怀孕,和正常妊娠期间体重增加可能暂时掩盖了减肥有关。结核病的产科并发症包括自然流产,子宫小约会,早产、低出生体重、新生儿死亡率增加。先天性结核病虽然罕见,与围产期死亡率高。利福平、异烟肼、乙胺丁醇是第一行药物吡嗪酰胺使用在怀孕是越来越受欢迎。异烟肼预防性治疗是一个创新,旨在减少感染HIV阳性的孕妇。婴儿这母亲应该开始对异烟肼预防6个月,之后他们接种BCG -如果他们测试。成功的控制结核病需要改善生活条件,公共启蒙,初级预防艾滋病和BCG接种疫苗。
1。介绍
肺结核(TB)被认为是几乎和人类历史一样古老。在埃及木乃伊的痕迹可以追溯到大约7000年前,当它被形容为肺结核的希波克拉底(1]。它实际上是2005年在非洲区域突发公共卫生事件(1),此后继续是一个残疾和死亡的主要原因。大约940万个新确诊肺结核病例仅在2009年,据报道有170万人死于该病同年,翻译每天约4700人死亡(2]。
约有三分之一的世界人口(估计有17.5亿)是感染了结核菌(3]。多达75%的结核病患者在经济生产群15岁到54岁。这大大损害社会经济发展,从而延续贫困周期(4]。
肺结核已经在上升与艾滋病毒/艾滋病。这是由于艾滋病毒/艾滋病患者的免疫系统被削弱与20-37时代发展进步的疾病的风险比阴性个体(4]。
2。微生物学的肺结核
结核分枝杆菌,有氧、non-spore-forming不动的芽孢杆菌,结核分枝杆菌的五名成员复杂,其他人牛分枝杆菌,溃疡分枝杆菌、m . Africanum和m . microti尽管结核分枝杆菌是人类的主要病原体。它属于家庭分支杆菌科。其他分枝杆菌可能感染人类包括的物种麻风杆菌,m . avium,m . Intracellulare和m . scrofulaceum。
3所示。病理生理学
结核病影响身体的几乎每一个器官,但是常见的肺部疾病,占超过80%的结核病例(5]。HIV阳性的病人的感染可能的模式,然而,是不同的,随着肺外扩散的趋势6]。
几乎所有结核感染是由吸入引起的感染性粒子的雾化通过咳嗽、打喷嚏、说话,操纵或受感染的组织。然而,其他传播形式可能包括摄入未经高温消毒的牛奶和直接通过皮肤磨损或植入结膜。肺结核雾化粒子大小介于1和5嗯终端应较高地区的空气空间,乘法的结节。由肺巨噬细胞吞噬后,肉芽肿反应可能发起,与区域淋巴结,从而形成Ghon的重点。杆菌仍处于休眠状态在Ghon的焦点,从那里他们可能后来成为重新激活。
4所示。肺结核在怀孕
医疗实践者的广泛的舆论在肺结核怀孕仅仅反映了条件的公共卫生意义。最好被描述为一个doubled-edged剑,刃肺结核的效果在怀孕和新生儿的增长模式,而另一个是怀孕的影响肺结核的进展。
结核病不仅占全球疾病负担的很大一部分,它也是一个重要的贡献者孕产妇死亡率,疾病是三国15至45岁女性死亡的主要原因(2]。
确切的结核病发病率在怀孕不是现成的在许多国家由于很多的混杂因素。然而,预期,结核病的发病率在孕妇会高达普通人群,可能高发病率在发展中国家。
研究Schaefer早些时候公布新病例的18-29/100,000怀孕,这是类似于19-39/100,000报道纽约的城市(7]。然而,英国最近的一项研究,援引一位发生率为4.2每100000人取名(8),这可能是反映当前全球疾病的发病率下降(2]。
5。怀孕对结核病的影响
研究人员从希波克拉底的日子已经表达了他们的担心怀孕可能的不利后果既存的肺结核。肺空洞造成结核病人崩溃的结果增加腹内压与怀孕有关。这种信仰是普遍直到14世纪的开始!事实上,德国医生建议年轻女性与结核病应该结婚和怀孕减缓疾病的进展。这是实践在许多地区,直到19世纪(9),而在20世纪早期,人工流产是推荐给这些女性(10,11]。研究人员像Hedvall12)和(7),然而,证明没有怀孕的净收益或不利影响结核病的进展。频繁,连续怀孕可能,然而,有一个负面影响,他们可能会促进复发或潜伏期肺结核。
然而,一定要注意,肺结核的诊断怀孕可能更具挑战性,因为症状最初可能归因于怀孕。与疾病相关的减肥也可能暂时掩盖了怀孕的正常体重。
6。肺结核对妊娠的影响
结核病对妊娠的影响可能会受到许多因素的影响,包括疾病的严重程度,如何先进怀孕已经在诊断时,肺外扩散,和艾滋病毒合并感染和治疗。
最糟糕的预后是记录在女性诊断疾病是由先进的产褥期以及那些艾滋病毒合并感染。未能遵守治疗也加剧了预后[13]。
其他产科并发症,在这些女性已报告包括更高的流产,子宫小约会,和次优孕期体重增加14,15]。其他包括早产、低出生体重和新生儿死亡率增加13]。后期诊断是一个独立的因素,可能会增加产科发病率约4倍,而早产的风险可能增加九倍(15- - - - - -18]。
7所示。结核病和新生儿
先天性肺结核是一种罕见的并发症在子宫内结核感染(19),而产后传播的风险更高(20.]。先天性结核病可能是由于造血的传播通过脐静脉感染的胎儿肝脏或摄入和愿望羊水(21]。在肝脏,随后重点发展与参与peri-portal淋巴结。结节杆菌感染肺部其次,不同于成年人,超过80%的原发性感染发生在肺部(5]。
先天性结核病可能很难区分其他新生儿或先天性感染类似的症状可能出现在第二人生的第三周。这些症状包括hepato-splenomegaly、呼吸困难、发热、淋巴结病。影像学异常也会出席,但这些通常出现的较晚13]。然而,新生儿肺结核的诊断可能是促进通过使用一组诊断标准由坎特维尔et al。22),包括原发性肝的演示复杂/干酪样肉芽肿在经皮肝活检在出生时,结核性感染胎盘,或母体生殖道结核,病变的示范在第一周的生活。产后传播的可能性,必须排除的彻底调查所有联系人,包括医院的工作人员和服务人员。
多达一半的新生儿先天性结核病交付最终可能死,尤其是在缺乏治疗(7,23- - - - - -26]。
8。肺结核的诊断怀孕
诊断这种疾病,慢性咳嗽患者接触史或最近访问与结核病流行的区域应该获得的。历史的症状,这可能是妊娠的妇女一样,也是必不可少的。然而,必须谨慎行使,因为这些症状可能在怀孕(非特异性27,28]。这些症状包括盗汗,晚上发热、咯血,进步减肥,和慢性咳嗽超过3周时间。也有历史的抗生素治疗无效的尝试(27,29日]。
在孕妇暗示结核病的症状与体征,应进行结核菌素皮肤试验。这已经被接受在怀孕是安全的(21,30.]。的争论,然而,是关于怀孕期间结核菌素试验的敏感性。先前的报告显示减少结核菌素敏感性在怀孕31日),而最近的研究显示怀孕和妊娠人群中没有显著差异(27,32- - - - - -35]。
下面讨论的两种类型的结核菌素皮肤试验。
8.1。齿测试
这个测试利用乐器与多个针蘸一种纯化的结核细菌称为旧结核菌素(OT)。与这些针头和皮肤刺痛反应分析48 - 72小时后。然而,除了庞大的人口筛查不再受欢迎。
8.2。结核菌素皮内试验
单针皮内注射0.1毫升的纯蛋白衍生物(5结核菌素单位)管理,和皮肤反应分析48 - 72小时后,基于最大直径的硬化。这是一个更精确的和可再生的测试比表面测试。
假阳性结果可能会获得个人以前接种卡介苗,那些先前治疗肺结核,以及从其他物种分枝杆菌感染患者。假阴性另一方面通常由于免疫系统和技术错误(36]。
胸部和腹部的盾牌是做结核菌素皮肤测试后,虽然孕妇更可能经历一个延迟获得x光胸透因担心胎儿健康(27]。
显微镜检查痰或其他试样的抗酸的细菌(AFB)仍然是怀孕的结核病实验室诊断的基础。三个样品的痰涂片应提交,文化,和药敏试验。也做染色的空军基地,使用Ziehl-Neelsen,荧光,Auramine-Rhodamine, Kinyoun技术(37]。发光二极管(LED)荧光显微镜最近介绍了改善诊断(37]。根据世界卫生组织的2009年全球结核病控制报告,新的痰检阳性结核病例的比例检测56 - 68%不等。染色技术,因此,不能满足结核病的诊断,如涂阴的情况下将错过了37]。
9。文化
传统文化在Lowenstein-Jensen的介质可能需要4 - 6周的时间才能获得结果。然而,这可能仍然是有用的在耐药结核病疑似病例的诊断怀疑和管理(38]。现在可以使用新的诊断工具来促进诊断,包括液体Bactec培养基,世卫组织支持。其他文化媒体,包括修改的洛温斯坦的媒介,Petragnani介质,特鲁多委员会中,Peizer的媒介,杜波麦德媒体,塔西斯血琼脂,麦德7-H3,麦德7-H9,麦德布鲁克7 h-10媒体(38]。Liquidisation和去污N-Acetytl-L-Cysteine在接种前1%的氢氧化钠溶液可以提高灵敏度(38]。
结核分枝杆菌生产烟酸和热敏性过氧化氢酶,它缺乏色素。因此,它可能从其他分枝杆菌物种分化使用这些特性。其他包括减少硝酸盐及其isoniazide敏感性,这可能,然而,不是可靠的异烟肼耐药性的情况下。
分子线性探针测定(LPA)以及使用聚合酶链反应(PCR)目前促进的具体识别结节杆菌(37]。
10。治疗肺结核
“未经治疗的肺结核代表着更大的风险,孕妇和胎儿比治疗疾病”(39]。
肺结核在妊娠的管理是一个多学科的方法,与团队由产科医生、传染病专业人员,新生儿学专家,咨询单位和公共卫生官员。
治疗是通过直接观察治疗的使用,短期课程(点)。这种疗法需要使用联合治疗至少6个月,这取决于可用antituberculous代理的组合。这种组合包括isoniazide和利福平强制、乙胺丁醇和吡嗪酰胺的支持(40- - - - - -44]。
对药物敏感结核病患者和药物依从性,这些方案将治愈结核病例的90%左右。治疗门诊的基础上进行,除非另有指示(37]。
这些一线antituberculous药物的使用在怀孕对母亲和婴儿来说都是安全的胸英国社会,国际防痨和肺部疾病联合会和世界卫生组织(16,45]。
10.1。Isoniazide
异烟肼是安全的怀孕期间即使在妊娠前三个月,虽然它可以穿过胎盘(11]。然而,女性必须跟进,因为INH-induced可能性的肝毒性。吡哆醇补充建议孕妇服用异烟肼每日剂量为50毫克(39,46]。
10.2。利福平
怀孕这也被认为是安全的,尽管在一个未知的比例的情况下,可能会有出血性疾病的风险增加新生儿(一些当局规定补充维生素K(10毫克/天)过去四到八周怀孕)。虽然一些其他研究人员报道肢体畸形的可能性,但这些都是超过正常人群中获得什么。
10.3。乙胺丁醇
眼球后的神经炎,会使得使用这种药物在成人产生担心它可能会干扰眼科的发展在怀孕但这并不证明标准剂量时使用。这也是在实验研究证实一些流产47]。
10.4。吡嗪酰胺
妊娠期间使用吡嗪酰胺被许多医生在很长一段时间内避免由于没有足够的数据在其致畸性。目前,许多国际组织现在推荐其使用,包括国际防痨和肺部疾病联合会(IUATLD),英国胸协会,美国胸科学会、世界卫生组织以及修改后的印度国家结核病控制规划。没有重大不良事件报告的使用这种药物治疗结核病的孕妇,尽管它的使用作为标准治疗方案的一部分,在许多国家(48]。
使用特别指出在女性怀孕与结核性脑膜炎,艾滋病毒合并感染,疑似异烟肼耐药性(49- - - - - -52]。母乳喂养婴儿的母亲在antituberculous疗法应该,然而,被监控的黄疸,这可能表明,药物性肝炎,以及关节疼痛造成药物引起高尿酸血。
10.5。链霉素
这种药物已被证明是在怀孕期间可能产生畸形的。它会引起胎儿畸形和eighth-nerve瘫痪,赤字从轻度听力损失到双边耳聋。很多中心都反对使用这种药物在妊娠49,53,54]。
11。在怀孕耐多药结核病(mdr - tb)
孕妇与耐多药结核病有不利预后[55]。他们可能有时需要用二线药物治疗,包括环丝氨酸、氧氟沙星、阿米卡星、卡那霉素、卷曲霉素、乙硫异烟胺。不幸的是这些药物的安全性并不是在怀孕的(49]。
对氨基水杨酸被用作与异烟肼联合治疗妊娠在过去没有任何重大畸形形成的副作用,虽然产妇胃肠道副作用明显。
乙硫异烟胺与生长阻滞有关,中枢神经系统和骨骼畸形在动物实验中涉及老鼠和兔子56,57]。人类研究也证明增加中枢神经系统缺陷(在怀孕早期使用后58]。因此,它的使用是不建议在怀孕。
治疗性流产已被建议作为一个选项的管理这些女性(59),耐多药结核病对妇女和社会构成更大的风险。另一个选择是尽可能推迟开始治疗怀孕中期(10]。个性化治疗方案(ITR)使用的各种组合第二行antituberculous代理基于他们的磁化率剖面,然而,试图在一些孕妇没有不良产科的结果(60]。
这些患者的前景预计改善经验和知识的管理增加的条件。
12。治疗结核病的哺乳期妇女
母乳喂养是最便宜和最健康的方式来养活一个孩子。因此,最后决定母乳喂养必须采取从新生儿学专家提供必要的输入,产科医生和药理学家。美国儿科学会建议女性适当结核病人治疗两周或更长的时间,而不考虑传染可能母乳喂养61年),而RNTCP建议母乳喂养的新生儿,不管母亲的结核病状态(62年]。
Antituberculous药物排泄到母乳,虽然剂量少与婴儿的治疗剂量。母乳喂养的婴儿可能会收到多达20%的异烟肼治疗剂量的婴儿,而其他antituberculous药物排泄。没有毒性报道从母乳中这个小浓度49]。然而,必须谨慎行使作为母乳剂量可能导致异常高血浆水平的发展在新生儿antituberculous药物。为了减少这种可能性,母亲可能需要药物饲料和后立即用一个瓶子代替未来饲料。她可能会回到通常的喂养模式(49,63年]。
吡哆醇缺乏可能导致新生儿癫痫发作。因此,补充维生素b6应该管理对异烟肼婴儿或母亲服用此药。
母乳喂养可能劝阻在女性尚未开始处理交货时间和那些仍积极排泄杆菌而咳嗽。也气馁的预防母婴传播艾滋病毒合并感染和结核病的女性的乳管或腺体。
在缺乏证据的先天性肺结核、isoniazide(10毫克/公斤/天)应在出生时开始,持续了6个月。活动性结核病的临床或辐射特性和积极的结核菌素皮肤试验适应症完整疗程的抗结核治疗。结核菌素皮肤试验和胸部x光检查完成在6周,12周,6个月。婴儿在6个月接种BCG如果这些测试是负的。然而,婴儿改为多个药物治疗如果这些测试期间积极监测。
13。艾滋病和结核病合并感染在怀孕
艾滋病毒和结核病密不可分。时效果更加致命的怀孕,他们可能对产妇发病率和死亡率作出了重大贡献。超过50%的孕产妇死亡率与结核病发生在母亲怀孕是由于艾滋病毒合并感染64年]。此外,治疗依从性的挑战,复杂的复方用药和重叠的副作用的公开和抗逆转录病毒药物(65年- - - - - -67年]。
关键的问题是关于药理和antituberculous药物之间的相互作用。没有利福霉素治疗试验的结果不佳使得药物的使用强制性的,即使面对药物的相互作用(68年,69年]。
怀孕抗逆转录病毒药物使用的频谱是有限的。依法韦伦是禁忌在怀孕13周之前,而毒性的风险使用必要和司他夫定是怀孕的显著增加。利福平可能会导致降低依法韦伦的血清浓度,然而,提高依法韦伦的剂量不会导致任何重要的结果(70年]。
奈韦拉平,这是一个替代依法韦伦的使用,也展示一些与利福平药物相互作用。利福平的减少可能导致奈韦拉平的血清浓度高达50%。绕过这个问题,利福,另一个利福霉素和利福平治疗一样有效结核病可能被使用,随着药物不影响CYP3A系统代谢奈韦拉平(71年]。
一般来说,有一个缺乏研究和怀孕可能会如何影响上述的数据交互。因此,谨慎是非常重要的在管理孕妇这个残酷的二人组。
14。预防肺结核
卡介苗已经纳入国家免疫接种政策的许多国家,特别是在高负担国家中,从而赋予活跃免于童年。多发地女性前往结核病流行国家也应接种疫苗。然而,必须注意的是,这种疫苗是禁忌在怀孕72年]。
预防,但是,除此之外,因为它本质上是一个贫穷的疾病。改善生活条件,因此,鼓励良好的通风,同时应该避免过度拥挤。改善营养状况是预防的另一个重要方面。
孕妇艾滋病毒感染者结核病风险更高,从而不利影响孕产妇和围产期结果(73年]。多达110万人被诊断出患有合并感染仅在2009年(2]。因此,初级预防艾滋病毒/艾滋病的另一个主要步骤的结核病预防怀孕。筛查对活动性结核病感染艾滋病毒的孕妇建议即使没有明显的临床症状的疾病。
异烟肼预防性治疗(IPT)是另一个世界卫生组织的创新,旨在减少感染HIV阳性的孕妇基于证据和经验和已经得出结论,怀孕不应该接收IPT的禁忌。然而,病人的个性化需要临床判断和理性决策等提供孕妇(IPT的最佳时间73年]。
最重要的是,政府的承诺是高度鼓励,因此世界卫生组织和其他国际组织参与对抗结核病可能成功地追逐这怪物的社区。